2. Médico Assistente do Grupo de Trauma e do Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (IOT-HC-USP).
Com sobrevida global dos portadores de carcinomas em aumento, o tratamento das metástases ósseas passou a ser importante conduta na abordagem do paciente oncológico e a indicação de intervenção cirúrgica não está mais restrita à fra-tura patológica.
Segundo a American Cancer Society, a cada ano ocorrem aproximadamente 1.300.000 casos novos de câncer nos Estados Unidos. Destes, as lesões ósseas metastáticas são quase na sua totalidade secundárias a carcinomas e, muito raramente, a sarcomas(1,2).
A disseminação hematogênica dos carcinomas de mama (50-80%), próstata (35-80%), pulmão (25-45%), rim e tireóide (15-50%) tem o tecido ósseo como sede freqüente de metástase.
As metástases localizam-se principalmente no esqueleto axial (60% dos casos), na pelve e no terço proximal dos ossos longos, principalmente o fêmur. Lesões distais ao joelho e cotovelo são muito raras(1).
Com o aumento progressivo na sobrevida global dos pacientes portadores desses carcinomas, o ortopedista vem cada vez mais se vendo frente a casos de lesões ósseas secundárias. Torna-se necessário, portanto, o conhecimento dos princípios do tratamento dessas lesões, não apenas após a fratura patológica, mas, principalmente, nos casos de fratura iminente.
É importante salientar que a abordagem multidisciplinar é fundamental no tratamento de pacientes com lesões ósseas metastáticas. Tanto a cirurgia quanto a radioterapia e o tratamento por medicamentos têm os seus papéis no controle dessas lesões. É preciso, portanto, além do ortopedista, termos também um oncologista clínico ou pediátrico e um radioterapeuta disponíveis.
Além disso, é fundamental também ter, na equipe, um patologista com experiência em tumores ósseos. Freqüentemente, é o diagnóstico histológico que vai guiar as condutas a serem tomadas pelo ortopedista. Tanto o mieloma múltiplo, quanto alguns tipos de linfoma, por exemplo, podem mimetizar carcinomas e confundir o patologista menos afeito a este tipo de lesão(3).
A dor é o principal sintoma presente nos pacientes portadores de lesões ósseas metastáticas. Entretanto, a maioria das lesões ósseas é diagnosticada pela cintilografia óssea. A dor pode ser espontânea, causada diretamente pelo crescimento do tumor, ou estar relacionada a atividades físicas.
Raramente, observamos aumento de volume local. Apenas nos casos mais avançados, em que há ruptura da cortical com formação de tumor em partes moles adjacente à lesão óssea, a tumoração pode ser identificada.
Os sinais sistêmicos também são raros de observar. Pode, entretanto, ocorrer hipercalcemia secundária à secreção de proteínas semelhantes ao PTH (paratormônio). Pode haver aumento da reabsorção tubular renal de cálcio que leva à hipercalcemia.
Assim como nos tumores ósseos primários, a radiografia simples é a melhor ferramenta diagnóstica quando estamos suspeitando de lesão óssea metastática. Ela é o método de imagem mais específico.
Utilizamos a cintilografia óssea trifásica com metildifosfonato marcado com Tc99 (tecnécio 99) por ser um exame muito sensível e prático para rastrear o esqueleto inteiro. Porém, não é um exame específico quando se trata do tipo de lesão óssea. Dessa forma, devemos sempre realizar radiografias simples quando a cintilografia acusar anormalidade de captação do radiofármaco.
A biópsia óssea está melhor indicada nos casos em que a lesão é única, ou quando ainda há dúvida diagnóstica. Alguns tumores podem mimetizar lesão óssea metastática, como o condrossarcoma desdiferenciado, que ocorre em pacientes mais idosos, ou o osteossarcoma em pacientes com doença de Paget. Nesses casos, seria desastroso do ponto de vista oncológico se um sarcoma ósseo fosse, por exemplo, tratado com ressecção intralesional, cimento e haste intramedular travada. Outro diagnóstico diferencial importante quando se suspeita de lesão óssea metastática é o mieloma múltiplo, uma vez que o seu tratamento é completamente diferente, tanto ortopédico quanto oncológico, e cintilografia, neste tipo de lesão é, geralmente, negativa.
Os objetivos do tratamento das lesões ósseas metastáticas são basicamente oferecer ao paciente uma boa qualidade de sobrevida, sem dor e com a melhor função possível. Para atingir esses objetivos, a equipe multidisciplinar deve atuar de forma coesa e coordenada pelo ortopedista oncológico.
Sempre que possível, deve-se identificar o tumor primário. É sabido que em 10 a 20% dos casos não se consegue identi-ficá-lo. Nos restantes, o tratamento sistêmico adequado da neoplasia quase sempre ajuda, tanto na evolução das lesões esqueléticas quanto na sobrevida do paciente.
A quimioterapia, assim como a hormonioterapia nos casos de carcinomas de mama e próstata, tem efeito crucial no controle das lesões ósseas metastáticas, principalmente nos casos em que há múltiplas lesões espalhadas pelo esqueleto. Tratamento adjuvante que pode ser utilizado, principalmente em carcinomas de tireóide, é a terapia com radiofármacos, neste caso o I131 (iodo 131)(4).
Outro radiofármaco que pode ser empregado com eficiência é o Sr 89 (estrôncio 89), que é seletivo para tecido ósseo e também apresenta excelentes resultados com relação à melhora da dor e sobrevida global(5,6).
Outro ponto em que o oncologista clínico ou pediátrico pode atuar é no tratamento sistêmico com bifosfonados. Os bifosfonados são uma classe de drogas que agem basicamente inibindo a reabsorção óssea pelos osteoclastos. O seu exemplo mais conhecido no Brasil é o alendronato, o qual é utilizado para combater a osteoporose. Alguns trabalhos experimentais mostram que células tumorais têm dificuldade de implantação em ossos previamente tratados com bifosfonados(7,8).
Dessa forma, teriam uma ação profilática em relação às lesões ósseas secundárias.
Sabe-se que a radioterapia diminui ou elimina a dor em 80 a 90% das lesões ósseas metastáticas(4). Além disso, tem uma ação direta na lesão, diminuindo o seu tamanho e a sua extensão para partes moles. Exemplos clássicos são as lesões ósseas metastáticas vertebrais que cursam com compressão medular. Na grande maioria dos casos a dor diminui e os sintomas de compressão da medula desaparecem com o tratamento por radioterapia.
Mesmo após a ressecção de uma lesão metastática e a substituição por endoprótese não convencional, deve-se lançar mão da radioterapia no pós-operatório. Já observamos no IOT-HC-USP casos tratados em outras instituições, os quais não receberam radioterapia pós-operatória porque o ortopedista acreditava que implantes metálicos eram contra-indicação à terapia. Esse tipo de atitude pode comprometer sensivelmente a evolução do quadro clínico desses pacientes, aumentando sobremaneira a incidência de recidiva local da metástase.
A decisão final para cirurgia na fratura iminente deve, entretanto, ser discutida em conjunto com o oncologista clínico, o ortopedista e o radioterapeuta. As condições gerais do paciente e tempo previsto de sobrevida também devem ser considerados para essa avaliação. Inúmeras são as vantagens de uma estabilização cirúrgica: alívio da dor, menor tempo de hospitalização, mobilização e deambulação precoces, facilitando cuidados da enfermagem e, principalmente, o fator psicológico, com a volta ao convívio familiar e até profissional, tornando o paciente mais cooperativo e otimista com relação à sua doença, aceitando melhor o tratamento.
As técnicas ortopédicas atuais de fixação intramedular pouco invasivas, a associação do cimento ortopédico aos materiais de osteossíntese, condição que permite estabilidade imediata da lesão óssea, e o uso de endopróteses modulares que possibilitam a ressecção ampla do tumor metastático fazem com que a cirurgia da metástase óssea seja cada vez mais indicada. O tempo cirúrgico e o sangramento excessivo podem ser reduzidos se empregarmos a embolização prévia e se evitarmos abertura do foco, utilizando, quando possível, hastes travadas. Mesmo em casos específicos, quando a ressecção ampla é viável, o uso da endoprótese modular deve ser considerado cirurgia de baixa morbidade.
O importante é ter em mente que se visa a estabilização do membro sem a consolidação óssea. É desejável que o paciente saia do leito e deambule já no pós-operatório imediato, pois este é objetivo principal da cirurgia. A radioterapia pós-operatória é fundamental para manutenção do resultado obtido com a cirurgia.
As cirurgias para o tratamento das lesões ósseas metastáticas podem ser divididas em procedimentos profiláticos, ou seja, realizados antes da fratura, e cirurgias após a fratura patológica ter ocorrido. Tanto antes, quanto depois da fratura, o objetivo principal é o mesmo: proporcionar qualidade de vida, que se traduz em deambulação sem dor. Os casos de mieloma múltiplo consolidam com maior freqüência, assim como os casos de metástase de carcinoma de mama. Lesões por carcinomas de pulmão, cólon e melanoma, por sua vez, geralmente não consolidam(9).
Sabemos que a coluna vertebral é o principal sítio acometido pelas lesões ósseas metastáticas, mais notadamente a coluna lombar(10) (figuras 1 e 2). A dor é o principal sintoma dessas lesões, dor esta que pode ser causada pelo tumor propriamente dito, por fratura patológica da vértebra, por compressão medular ou radicular.
Ocorrem freqüentemente déficits neurológicos importantes, com mielopatias, radiculopatias e síndrome da cauda eqüina, esta última uma urgência neurológica que requer descompressão cirúrgica imediata, sob pena de déficit neurológico, esfincteriano e impotência sexual irreversíveis. É importante frisar que essas lesões podem evoluir de forma extremamente rápida, causando em alguns casos paraplegia em questão de dias. Devem ser, portanto, acompanhadas de perto para que se possa intervir assim que haja indicação.
As indicações consensuais para a intervenção cirúrgica nos casos de lesão metastática vertebral são as seguintes: compressão medular com mielopatia, instabilidade vertebral com dor mecânica intratável, fratura-luxação da coluna, radiculopatia com sintomas progressivos ou incontroláveis, crescimento do tumor mesmo após radioterapia e extensão direta do tumor primário na coluna, por exemplo, tumor de Pancoast(10).
Uma vez indicada a cirurgia, esta deverá proporcionar a descompressão medular ou radicular, assim como a estabilização da coluna quando necessária (figura 3). A laminectomia isolada raramente resolve o problema, além de poder aumentar a instabilidade(11). A descompressão deve ser realizada preferencialmente por via anterior, que é onde se encontra a lesão. Os implantes para a instrumentação têm melhorado sensivelmente nos últimos anos. Sabe-se que os parafusos pediculares conferem estabilidade muito maior do que os amarrilhos sublaminares(7,11). Dessa forma, muitas vezes a estabilização por via posterior é suficiente, prescindindo de implantes anteriores. Outras vezes, é preciso realizar também a fixação anterior.
O terceiro sítio anatômico ósseo mais acometido por metástases é a pelve. Devemos sempre realizar a tomografia computadorizada da bacia para determinarmos o grau de acometimento da parede medial e o teto do acetábulo. Além disso, a ressonância magnética é útil para avaliar o eventual comprometimento de partes moles adjacentes. As lesões ósseas metastáticas pélvicas, na sua maioria, são tratadas de forma conservadora. Porém, quando há insuficiência acetabular, a cirurgia geralmente é a única forma de conseguir que o paciente deambule novamente.
Contudo, o procedimento é alta-mente invasivo e as perdas sanguíneas são muito altas(8,9). A embolização é fundamental para diminuir o sangramento in-tra-operatório, principalmente nas metástases de carcinoma renal e da tireóide. Tecnicamente, deve-se ressecar a lesão de maneira intralesional e reconstruir o acetábulo de forma a receber a prótese de quadril na melhor posição possível. Para isso, pode-se lançar mão de cimento ortopédico para preen-cher a cavidade resultante, com ou sem implantes metálicos para fixá-lo ao osso ilíaco remanescente. O componente acetabular deve estar bem incorporado e posicionado nesse complexo para articular-se biomecanicamente com o componente femoral de forma adequada. Se houver instabilidade intraoperatória, deve-se utilizar acetábulo constrito. Outra opção que pode ser utilizada após a ressecção do acetábulo é a reconstrução com prótese em sela (saddle prosthesis)(8). Alguns serviços a utilizam sempre que a prótese de quadril puder ser indicada.
Nas lesões de ossos longos, após o diagnóstico, a conduta a ser tomada vai depender de alguns fatores. Existe um sistema de pontuação, que foi desenvolvido por Mirels, para lesões em ossos longos e leva em consideração quatro parâmetros: localização anatômica, grau de dor, característica radiográfica da lesão e percentual do diâmetro ósseo acometido(9). Cada parâmetro recebe uma pontuação de 1 a 3.
Dessa forma, cada lesão óssea metastática pode receber uma pontuação de 4 a 12. O autor postula que lesões com pontuação de 4 a 7 não devem ser tratadas cirurgicamente, pois têm baixa probabilidade de evoluir para fratura patológica. Lesões com pontuação de 9 a 12 devem ser operadas, pois muito provavelmente irão fraturar. As lesões que atingem oito pontos devem ser analisadas do ponto de vista clínico e de prognóstico de sobrevida para se decidir se vale a pena ou não operar o paciente. O sistema de pontuação de Mirels está resumido na tabela 1.
Se não for indicada a cirurgia, o paciente deve ser encaminhado novamente ao oncologista clínico e ao radioterapeuta para que inicie ou prossiga o tratamento quimioterápico, hormonioterápico e a radioterapia local. Reavaliações periódicas são imperativas para, se a lesão progredir para lesão cirúrgica, o paciente ser operado o quanto antes a fim de evitar a fratura patológica.
Nos casos em que há indicação cirúrgica, temos basicamente duas opções de tratamento: a fixação profilática e a ressecção com substituição por endoprótese não convencional.
Sempre lembrando que a cirurgia deve permitir a carga imediata nos casos de lesões ósseas metastáticas, utilizamos no nosso serviço a fixação profilática na maioria dos casos, com ou sem a ressecção intralesional da lesão e colocação de cimento ortopédico. Tentamos utilizar sempre implantes de última geração, como as placas com estabilidade angular (LCP, PHILOS) (figuras 4, 5 e 6) ou implantes intramedulares com bloqueio cefálico para fêmur proximal, como o Gamma Nail, o que proporciona reabilitação mais precoce (figura 7).
Indicamos a ressecção ampla da lesão e a substituição por endoprótese nos casos em que há grande destruição óssea, por exemplo, no fêmur proximal, em que um implante de fixação não vai permitir a deambulação imediata do paciente. Nos casos de lesão única, que é conceito um tanto controverso, assim como outros autores, tendemos mais a ressecar a lesão do que (12,13,14). Outro fator que deve ser levado em consideração é o prognóstico de sobrevida do paciente; se a perspectiva é de alguns anos de sobrevida, como em carcinomas papilíferos e foliculares de tireóide, devemos pensar mais em ressecção e endoprótese (figura 8).
Apesar dos esforços no sentido de orientar os oncologistas clínicos a avaliar melhor o risco de fratura de uma lesão óssea metastática, a realidade brasileira é que a maioria dos casos chega ao pronto-socorro já com fratura patológica. Nesses casos, já não se aplica mais o sistema de pontuação de Mirels. O tratamento cirúrgico é a regra para esses casos.
A cirurgia nos casos de fraturas patológicas de ossos longos por lesões metastáticas tem o mesmo objetivo da cirurgia profilática, ou seja, promover a deambulação do paciente sem dor. Deve ser realizada o mais rapidamente possível, visto que pacientes oncológicos muitas vezes apresentam queda abrupta do estado geral quando acamados, desenvolvendo fenômenos tromboembólicos com freqüência, além de complicações respiratórias graves, colocando em sério risco a vida.
O planejamento cirúrgico deve ser realizado com base no raciocínio anteriormente descrito para as lesões sem fratura, tendo em mente sempre o objetivo da intervenção, que é a carga imediata. Dessa forma, não devemos hesitar em ressecar o fêmur proximal fraturado de um paciente e colocar uma endoprótese, permitindo carga e alta hospitalar precoces (figuras 5 e 6).
O que não se admite hoje em dia é manter um paciente com fratura patológica por lesão metastática no leito por vários dias, com alta probabilidade de evoluir com trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, atelectasia e outras complicações clínicas que põem em risco imediato a vida. Esse é um erro que não deve ser cometido. Mesmo nas lesões ósseas metastáticas sem fratura, a indicação da cirurgia deve ser precisa e rápida. Ao ortopedista cabe intervir no momento certo e com a agressividade cirúrgica necessária, pois muitas vezes a evolução do quadro não permite intervenções futuras e o paciente acaba indo a óbito em condições muito precárias em termos de qualidade de vida.
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