1. Doutor em Ortopedia; Professor Regente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil (Ulbra), Porto Alegre, RS.
2. Doutor em Ortopedia; Ex-Coordenador do Setor de Ortopedia Pediátrica IOTHospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Paulo Bertol, Av. Itaqui, 45 - 90460-140 - Porto Alegre, RS. Tel.: (51) 3332-4101.
Genuvalgo e genuvaro idiopáticos, embora relativamente freqüentes no adolescente, raramente necessitam de correção. Quando a deformidade persiste até a idade de 11 anos na menina e de 12 anos nos meninos, a probabilidade de correção espontânea é remota(1,2).
Nas deformidades muito acentuadas, a correção cirúrgica está indicada com o objetivo de prevenir o aparecimento futuro de artrose compartimental do joelho. A correção pode ser realizada por meio de osteotomia do fêmur ou da tíbia, por grampeamento fisário ou por epifisiodese parcial, medial ou lateral, conforme a deformidade. O grampeamento fisário, embora menos agressivo que a osteotomia, necessita de incisão cirúrgica ampla para possibilitar a visualização da fise e a inserção de dois ou três grampos paralelos(1,2,3,4,5,6,7,8).
A hemiepifisiodese, por sua vez, pode ser realizada a céu aberto pela técnica de Phemister(9) ou de maneira percutânea com incisão mínima utilizando-se intensificador de imagem(10,11,12,13,14).
Este estudo tem por objetivo avaliar os resultados do tratamento do genuvalgo e genuvaro idiopáticos por meio da hemiepifisiodese realizada pela técnica percutânea.
MATERIAL E MÉTODO
Dezoito pacientes foram operados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Ulbra e Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre, RS, e no Hospital São Vicente de Paulo, em Pas-so Fundo, RS, entre maio de 1991 e julho de 2000 (tabela 1).
Dentre eles, 13 eram do sexo masculino e cinco do feminino; 13 eram portadores de genuvalgo e cinco, de genuvaro. A idade óssea média por ocasião da cirurgia foi de 12 anos e nove meses para o sexo feminino (variação de 12 anos e nove meses a 13 anos e três meses) e de 13 anos e 10 meses para o masculino (variação de 12 anos e nove meses a 14 anos e 10 meses). A avaliação clínica pré-operatória foi feita em posição ortostática, medindo-se a distância intermaleolar (DIM) para o genuvalgo e intercondilar (DIC) para o genuvaro. Os pacientes portadores de genuvalgo apresentavam DIM média de 10cm (variação de 8cm a 15cm) e os de genuvaro, DIC média de 7cm (variação de 6cm a 8cm). Dos 13 pacientes com genuvalgo, sete queixavam-se de desconforto ou dor moderada durante atividade física atribuída à hiperpressão lateral da patela. Nenhum portador de genuvaro apresentava sintomas.
A avaliação radiológica pré-operatória foi feita por meio de radiografia panorâmica ortostática dos membros inferiores. Foram obtidas as medidas do ângulo tibiofemoral (T-F) e do ângulo formado pelo eixo mecânico de fêmur e da tíbia e interlinha articular do joelho, com o objetivo de determinar se a deformidade estava localizada no fêmur ou na tíbia (teste do mau alinhamento)(15). O ângulo T-F médio nos portadores de genuvalgo foi de 14º e nos de genuvaro, de 9º. A deformidade estava localizada no fêmur em nove pacientes, na tíbia em oito e em ambos os segmentos em um.
Para determinar a época adequada para realizar a hemiepifisiodese foi usado o método de Bowen(13,14), que relaciona graficamente deformidade angular versus crescimento remanescente (gráfico 1).
Para usar o gráfico é necessário obter na radiografia ânteroposterior duas medidas essenciais: a distância fisária, ou seja, percentil de crescimento em que se enquadra o paciente. A linha vertical partindo desse ponto nos permite a leitura da idade óssea adequada para realizar a hemi-epifisiodese(15).
A hemiepifisiodese foi realizada somente no fêmur em nove pacientes, exclusivamente na tíbia em oito e em ambos os segmentos em um paciente. Os critérios clínicos de indicação obedeceram aos seguintes parâmetros: para o genuvalgo, DIM superior a 8cm e, para o genuvaro, DIC superior a 4cm. O critério de indicação radiológica levou em consideração que, para o genuvalgo, o ângulo T-F devia ter mais de 10º e para o genuvaro, mais de 0º.
O procedimento cirúrgico foi realizado por meio de incisão de 1cm sobre a fise localizada com intensificador de imagem. Utilizandose trefina de 9mm de diâmetro, foi retirado cilindro ósseo que inclui a fise de aproximadamente 1,5cm de profundidade. Usando-se cureta, o túnel ósseo foi estendido aproximadamente 1cm no sentido cranial e caudal, anterior e posterior (fig. 1). No pós-operatório não foi utilizada imobilização rígida, sendo o apoio permitido no segundo dia.
Os 18 pacientes foram avaliados ao final do crescimento após evidência radiológica do fechamento da fise. Para a avaliação clínica foram utilizadas as medidas da DIM e DIC e, radiologicamente, a medida do ângulo T-F (tabela 2). Para o genuvalgo considerou-se como resultado clínico satisfatório quando o paciente apresentava DIM menor que 5cm. Quando a DIM era maior que 5cm, o resultado foi considerado insatisfatório ou hipocorreção. Para o genuvaro, quando a DIC era menor que 2cm, o resultado clínico foi considerado satisfatório e, quando maior que 2cm, insatisfatório ou hipocorreção.
Radiologicamente, os resultados foram considerados satisfatórios, tanto para o genuvalgo como para o genuvaro, quando o ângulo T-F era de até 6º em valgo. Quando maior do que 6º em valgo ou maior do que 0º em varo, o resultado foi considerado insatisfatório.
RESULTADOS
Dos 13 pacientes portadores de genuvalgo, 11 (84,6%) apresentaram resultados satisfatórios (fig. 2) e dois (15,4%), insatisfatórios. Dos cinco pacientes com genuvaro, quatro (80,0%) tiveram resultados satisfatórios e um (20,0%), insatisfatórios.
No total dos 18 pacientes, 15 tiveram resultados satisfatórios (83,3%) e três, insatisfatórios (16,7%) (tabela 3). A correção média do ângulo tibiofemoral obtida nos pacientes portadores de genuvalgo foi de 9º e, nos de genuvaro, de 10º. Ocorreram duas hipocorreções (11,1%) e uma hipercorreção (5,5%).
DISCUSSÃO
Em condições normais, o eixo mecânico do membro inferior passa pelo centro da articulação do joelho e distribui a carga de maneira uniforme nos compartimentos medial e lateral. Na presença de genuvaro, o eixo mecânico está desviado medialmente e, no caso de genuvalgo, lateralmente em relação ao centro do joelho. Em qualquer uma das situações ocorre aumento da pressão sobre o compartimento do joelho pelo qual passa o eixo mecânico. A conseqüência futura é a degeneração da cartilagem articular nos casos em que a deformidade é mais acentuada(15,16).
Na presente série foi observado que o genuvaro geralmente é assintomático na adolescência. Genuvalgo, por sua vez, pode estar associado a dor, cuja causa é atribuída à hiperpressão lateral da patela e à instabilidade femoropatelar(4). Não existem na literatura parâmetros bem definidos sobre a partir de que grau genuvaro e genuvalgo no adolescente devem ser tratados.
Segundo alguns autores, quando essas deformidades persistem até os 11 anos na menina e até os 12 anos no menino, a probabilidade de correção espontânea é remota(1,2). Outros, por sua vez, afirmam que genuvalgo com mais de 10º após a idade de oito anos é considerado anormal(17,18). Outros ainda ressaltam que DIM de 10cm ou 15º-20º de genuvalgo aos 10 anos de idade são situações nas quais o tratamento cirúrgico deve ser considerado(18,19).
Epifisiodese e grampeamento fisário são as duas técnicas mais utilizadas para a correção de genuvaro e genuvalgo no adolescente. A epifisiodese, seja ela aberta ou pela técnica percutânea, é um procedimento eficaz, porém, tem a desvantagem de ser permanente, o que exige determinação precisa da época em que deve ser realizado.
Além disso, a estimativa de crescimento remanescente, por vezes, é imprecisa, o que pode fazer com que o resultado não seja o esperado, embora o timing cirúrgico estipulado pelo cirurgião tivesse sido corre-(20,21,22).
A hemiepifisiodese percutânea é um método menos invasivo, com cicatriz mínima e rápida recuperação pós-ope-ratória, fatores que indubitavelmente representam menor sofrimento para o paciente.
O grampeamento fisário, por sua vez, também é um procedimento eficiente, porém, tem como fatores negativos a cicatriz extensa resultante e a necessidade de um segundo procedimento para a retirada dos grampos.
Mais recentemente, Métaizeau et al(23) descreveram a epifisiodese percutânea com uso de parafuso transepifisário para o tratamento das deformidades angulares do joelho. Os autores utilizaram o método em nove casos de deformidade angular e, embora com observação clínica limitada a somente dois casos, constataram que houve retorno do crescimento após a remoção dos parafusos. Da mesma maneira que no grampeamento fisário, é necessário um segundo procedimento para a retirada dos parafusos.
Os resultados satisfatórios aqui obtidos com a hemiepifisiodese percutânea (84%) são similares aos alcançados por Bowen et al (1992), que relataram bons resultados em 10 (83,3%) dos 12 pacientes submetidos à hemiepifisiodese para correção de genuvaro e genuvalgo usando o gráfico deformidade angular versus crescimento remanescente(14).
Com relação ao grampeamento fisário, segundo a literatura, os resultados satisfatórios variam de 65,8%(1) a 100%(6); portanto, as duas técnicas são igualmente eficientes; a diferença restringe-se apenas ao grau de complexidade do ato cirúrgico.
Estabelecer a idade adequada para realizar a hemiepifisiodese é fundamental para o sucesso do procedimento. Hipercorreção ocorreu em um dos pacientes da presente série; essa complicação pode acontecer se o procedimento for realizado antes da idade ideal. Aqui cabe ressaltar que, quando a correção está completa e o paciente ainda não atingiu a maturidade esquelética, é possível realizar a hemiepifisiodese no lado oposto para evitar a hipercorreção. Dois pacientes tiveram hipocorreção atribuída à realização do procedimento após a idade óssea ideal.
A decisão de realizar hemiepifisiodese no fêmur ou na tíbia levou em consideração a localização precisa da deformidade. Utilizando-se o teste do mau alinhamento, é possível determinar se a deformidade está localizada no fêmur ou na tíbia e, portanto, sobre onde se deve atuar(15).
Os critérios clínicos para a indicação cirúrgica na presente série fundamentaram-se sobretudo no grau da deformidade. A presença de sintomas, sob forma de desconforto e dor na femoropatelar em sete pacientes (38,8%), todos portadores de genuvalgo, não foi o critério utilizado para a indicação cirúrgica. Todos os portadores de genuvalgo apresentavam DIM acima de 8cm e, os de genuvaro, DIC acima de 4cm. Esses parâmetros clínicos para a indicação da hemiepifisiodese percutânea pareceram adequados, considerando-se os resultados obtidos no presente estudo.
CONCLUSÃO
A hemiepifisiodese percutânea para a correção do genuvaro e genuvalgo do adolescente é um procedimento eficiente quando realizado em idade adequada. Produz melhora estética e funcional, grau elevado de satisfação do paciente, com morbidade mínima e rápida recuperação. Além disso, não necessita de procedimento adicional. Embora apresente essas vantagens, o procedimento não é isento de complicações, exigindo que o cirurgião tenha o domínio do método de avaliação para determinar a idade ideal para realizá-lo e experiência com a técnica cirúrgica.
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