* Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre (SOT-SCPA-RS).
1. Mestre em Ortopedia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Doutor em Cirurgia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
3. Médico Ortopedista; Membro da SBOT.
4. Membro da SBOT; Pós-graduado em Reconstrução do Adulto pela University of Tennessee; Pós-graduado em Cirurgia do Quadril e Joelho pelo Hospital das Clínicas do Paraná.
5. Mestre e Doutor em Ortopedia pela USP; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
6. Responsável pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Criança Santo Antônio; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, RS.
7. Acadêmico de Medicina da FFFCMPA.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Marco Aurélio Telöken, Av. Carlos Gomes, 403, conj. 604 - 90480-003 - Porto Alegre, RS. E-mail: mateloken@hotmail.com
Recebido em (Received in) 9/9/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 19/2/04.
Em 1988, Reinhold Ganz publicou os resultados preliminares de uma nova técnica de osteotomia periacetabular para o tratamento da displasia(1). Embora tecnicamente complexa, representa uma das soluções biológicas mais vantajosas para a prevenção da artrose em pacientes esqueleticamente maduros, com displasia do quadril. O grande potencial de redirecionamento acetabular, com a preservação de sua coluna posterior, garante estabilidade intrínseca e proporciona o reequilíbrio das forças articulares(1,2).
O objetivo maior é a recomposição da biomecânica normal através da cobertura da cabeça femoral com cartilagem hialina saudável ou com graus reversíveis de artrose. Esse efeito terapêutico pode ser obtido através das osteotomias pélvicas de redirecionamento amplo, uma vez que permitem a restituição das relações anatômicas normais. Essa estratégia tem demonstrado ser mais efetiva do que a artroplastia total do quadril em um estágio subseqüente da artrose, pois esta, apesar de ser uma alternativa de tratamento com o melhor resultado inicial, tem sobrevida limitada e representa uma solução pouco satisfatória para uma população mais jovem(3,4).
A longa curva de aprendizado é justificada pelos resultados satisfatórios de diversas séries da literatura(2,5,6,7,8).
O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados preliminares de uma série de pacientes submetidos à osteotomia periacetabular, na Santa Casa de Porto Alegre, RS, num estudo prospectivo.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Antes da execução do procedimento cirúrgico in vivo, a simulação da técnica foi realizada em 10 cadáveres frescos no Departamento Médico-Legal de Porto Alegre, RS.
Entre 1999 e 2002, no SOT-SCPA-RS, foram submetidos à osteotomia periacetabular pela técnica de Ganz 11 pacientes (11 quadris). Todos do sexo feminino, com idade entre 16 e 34 anos (média: 24,8), portadoras de displasia acetabular residual (pós-tratamento) ou negligenciada, sem evidência de artrose importante à radiografia simples - graus 0 a 2 de Kellgren e Lawrence - tabela 1(9). Todas apresentaram dor como queixa principal. Foram submetidas ao exame clínico para sinais de apreensão, fadiga de músculos abdutores e lesão labral. Nas radiografias em ântero-posterior e falso perfil (Lequesne e De Sèze), foram avaliados o ângulo centro-borda (Wiberg), ângulo de teto e índice de extrusão da cabeça femoral.
A abordagem cirúrgica utilizada para a primeira paciente foi a via ilioinguinal e, para os casos subseqüentes, a via iliofemoral (Smith-Petersen modificada). Nessa abordagem há a preservação dos músculos abdutores, evitando-se a exploração da janela medial ao músculo iliopsoas(10,11,12). Em todos os casos foi utilizada a máquina de aspiração, filtragem e reinfusão sanguínea (cell-saver).
A cápsula articular foi incisada junto à inserção acetabular para avaliação da integridade labral.
As osteotomias foram realizadas ordinariamente, com osteótomo angulado e bifurcado para o ísquio, angulado simples para o púbis e coluna posterior e, com serra oscilatória, para o ílio (figuras 1, 2 e 3). Avaliação radiográfica transoperatória foi imperativa em todos os casos com o propósito de comparar com radiografias prévias e evitar redirecionamentos inadequados de versão e inclinação e/ou impacto femoroacetabular anterior.
Todos os pacientes foram avaliados segundo o escore de Harris(13) pré e pós-operatoriamente, após seguimento mínimo de um ano. A significância estatística foi estimada pelo teste t de Student, com intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
Todas as pacientes apresentaram melhora funcional pela escala de Harris(13) (tabela 2). Na avaliação pré-operatória, o escore foi considerado "pobre" em sete pacientes e "bom" em quatro. No pós-operatório, oito tiveram resultado "excelente" e três, "bom". O escore pré-operatório médio foi de 71,36 (63-83) e o escore pós-operatório médio, de 90,45 (8397), (p < 0,001). Quanto à dor, os escores pré e pós-operató-rios médios foram de 23,64 (20-40) e 38,36 (30-44), respectivamente (p < 0,001). O escore de função pré-operatório médio foi de 38,73 (37-44) e passou para 44 (máximo) no pós-ope-ratório de todas as pacientes (p < 0,001). Todas tiveram escores pré e pós-operatórios de quatro e cinco (máximos) para deformidade e amplitude de movimento, respectivamente. Houve três complicações maiores: um caso de trombose venosa profunda e retardo de consolidação em uma mesma paciente e um caso de osteotomia completa do ísquio, todas com resolução completa, sem comprometimento do resultado final. Como complicações menores, três pacientes referiram hipoestesia em território de nervo cutâneo lateral da coxa. Em seis pacientes havia lesão labral ântero-superior, tratada com regularização das bordas no transoperatório.
DISCUSSÃO
O significado da subluxação persistente do quadril na patogênese da artrite degenerativa secundária é um fato bem estabelecido. Pauwels(14) demonstrou os vetores de força e as áreas de carga em acetábulos normais e com variados graus de subluxação. Em um quadril subluxado, há um marcado aumento das forças que se concentram em uma pequena área do acetábulo, localizada na margem ântero-lateral. Pugh et al(15) demonstraram que a resposta à pressão na cartilagem humana se traduz por esclerose do osso subcondral e formação de osso lamelar. Isso leva a um módulo de elasticidade aumentado e é fator associado à degeneração condral, ainda reversível, uma vez desfeita a sobrecarga. A combinação da força anormalmente concentrada numa área de cartilagem menor e as forças de cisalhamento oriundas da subluxação persistente conduz a alterações degenerativas articulares. Esse mecanismo é corroborado por estudos sobre a história natural dos quadris displásicos em adultos, que evidenciam a progressão para artrose precoce e incapacitante(16).
A evidência epidemiológica sugere que até 43% das coxartroses sejam secundárias à displasia do quadril(17,18). O diagnóstico e a intervenção mais precoces podem representar a preservação biológica e funcional da articulação, com potencial para retardar as artroplastias de substituição.
A osteotomia periacetabular de Ganz teve seus primeiros resultados publicados em 1988(1). Desde então, séries com mais de 700 osteotomias já foram publicadas e muito é possível aprender com as dificuldades e erros técnicos das cirurgias (1,2,10,12,19,20). O próprio idealizador da técnica, ao relatar seus resultados, demonstrou que 85% das complicações cirúrgicas ocorreram nas primeiras 50 osteotomias, particularmente no grupo das primeiras 18(1,2). Davey e Santore, em análise retrospectiva dos primeiros 70 casos executados pelo mesmo cirurgião, tiveram diminuição na incidência de complicações maiores de 17% para 2,7% ao comparar os primeiros 35 pacientes em relação aos 35 subseqüentes(7). Como complicação mais freqüente, a invasão intra-articular involuntária pode ocorrer durante a osteotomia do ísquio, junto à incisura infracotilóide ou, menos comumente, no aspecto pós-tero-lateral do acetábulo. Na primeira há risco de lesão vascular e conseqüente necrose do acetábulo; na outra, a deterioração funcional pela aceleração franca da artrose(2). Nenhum caso de invasão intra-articular foi identificado entre os nossos pacientes.
A correção excessiva ou insuficiente da cobertura da cabeça femoral está entre os erros mais comuns cometidos durante a execução da osteotomia periacetabular de Ganz(2,7,8,19). O deslocamento ântero-lateral excessivo com conseqüente impacto femoroacetabular à flexão ou subluxação posterior já foi descrito(2). A cobertura insuficiente significa a falência precoce da osteotomia. Todos os nossos pacientes tiveram suas deficiências de cobertura ântero-lateral estimadas no pré-ope-ratório e foram testados sob visão direta com a manobra de flexão até 110o. A radioscopia transoperatória e a radiografia após fixação provisória são essenciais para identificar e corrigir esses erros em potencial. Com essa conduta rotineira, nenhum paciente de nossa série apresentou impacto ântero-late-ral ou tendência à subluxação posterior.
São ainda citados na literatura lesão nervosa (cutâneo lateral da coxa, ciático e femoral, nessa ordem), vascular (trombose venosa, embolia pulmonar e um caso de trombose da artéria femoral e conseqüente amputação), ossificação heterotópica, falência de síntese, necrose isquêmica do fragmento periacetabular, osteotomia completa do ísquio com perda da integridade da coluna posterior e pseudartrose(2,5,7).
Em nossa série houve três complicações maiores: um caso de retardo de consolidação e trombose venosa profunda no mesmo paciente e um caso de osteotomia completa acidental do ísquio. Todas tiveram resolução satisfatória, sem comprometimento do resultado final. Dentre as complicações meno-res, três pacientes referiram hipoestesia em território do nervo cutâneo lateral da coxa. O grau de satisfação pela melhora da dor articular, no entanto, tornou esse sintoma irrelevante.
Atribuímos a baixa incidência de complicações ao aprendizado com as dificuldades técnicas dos cirurgiões pioneiros, principalmente no que se refere à escolha da abordagem cirúrgica e estratégias para superar problemas potenciais(2,5,8,11), bem como ao treinamento prévio em cadáveres.
Ganz, em comunicação pessoal, sugeriu que o procedimento fosse simulado em cadáveres até que o cirurgião obtivesse o entendimento das correções possíveis e se sentisse confortável em executá-la in vivo.
Em uma série de casos, 87% das articulações do quadril sobreviveram 10 anos após a osteotomia, com resultado clínico bom ou excelente em 73% dos pacientes por ocasião da última avaliação(6). Entretanto, é preciso reconhecer que ida-de, grau de artrose e presença de lesão labral afetam o resultado final de forma significante(6). Em uma série de 42 casos com seguimento médio de quatro anos, os resultados foram bons ou excelentes em 32 de 33 pacientes com artrose grau 1 ou 2 (escala de Tönnis). Em oito de nove casos com artrose grau 3, o escore de Harris esteve abaixo de 70 no momento da última avaliação(8).
A despeito da complexidade desse procedimento cirúrgico e da dificuldade em reproduzir essa técnica, a melhor evidência disponível sustenta a sua indicação em pacientes bem selecionados, com desfecho bastante favorável em seguimentos de longo prazo.
Os bons resultados encontrados na literatura foram reproduzidos em nossa série, com baixo índice de complicações e com modificação significante do escore de Harris. Essa modificação, devemos enfatizar, não é tão pronunciada quanto nos indivíduos submetidos à artroplastia total de quadril, uma vez que pacientes com displasia coxofemoral sem graus avançados de artrose preservam a amplitude de movimentos, tendo seus escores pré-operatórios mais altos.
Os autores consideram a osteotomia periacetabular de Ganz uma das melhores alternativas à artroplastia de substituição em pacientes com displasia residual do quadril com cartilagem saudável ou artrose incipiente.
Conscientes do tempo de seguimento curto para a presente série, aguardamos a análise em longo prazo compatível com os dados da literatura.
CONCLUSÃO
A osteotomia periacetabular de Ganz produziu melhora funcional importante em todas as pacientes, especialmente relacionada à diminuição da dor. O índice de complicações foi baixo. Os resultados preliminares satisfatórios, aliados aos dados da literatura, justificam o método. A preservação do estado funcional satisfatório deverá ser reavaliada a longo prazo.
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