Reconstrução cirúrgica das lesões ligamentares agudas do cotovelo*

A prática ortopédica consagra alguns tratamentos que, de tempos em tempos, necessitam de revisão crítica. Assim aconteceu com os tendões flexores da mão, lesões ligamentares do joelho e fraturas do antebraço ou tornozelo. As lesões ligamentares do cotovelo, associadas ou não a fraturas e arrancamentos capsulares, são traumatismos freqüentes nas luxações traumáticas ocorridas nos esportes ou acidentes devido a queda ao solo. A prática traumatológica estabelecida geralmente não passa de redução incruenta (na maioria das vezes no próprio local do acidente) seguida de avaliação radiológica e imobilização gessada por 3-4 semanas. O exame físico é negligenciado na maioria das vezes, seja pela dor aguda que o paciente refere, seja pelo despreparo profissional. Neste momento se perde uma excelente oportunidade de proporcionar ao paciente um tratamento atualizado, objetivando a reparação anatômica da lesão.

Os esportes que envolvem arremesso (baseball e foot-ball, populares nos EUA) não são ainda hoje populares no nosso país. No entanto, o aumento da prática esportiva envolvendo os membros superiores ocorreu no Brasil a partir do início da década de 80, especialmente através da popularização do tênis e natação. Além disso, as quedas ao solo, tão freqüentes na prática de muitos esportes e nos acidentes cotidianos, contribuíram para proporcionar um aumento da freqüência das lesões ligamentares do cotovelo nos serviços especializados. Não se observaram, no mesmo período, publicações nacionais que tratassem da reconstrução ligamentar do cotovelo, seja aguda ou crônica. Este artigo é a primeira publicação nacional sobre o tema.

Os objetivos deste trabalho consistem em apresentar a experiência do IOT-Passo Fundo, RS, no tratamento cirúrgico de sete lesões ligamentares agudas do cotovelo e popularizar a técnica de reconstrução cirúrgica direta, da mesma forma como é universalmente aceita a reparação imediata dos tendões flexores/extensores da mão e cada vez mais admitida a reparação imediata dos ligamentos do joelho e do labrum glenóideo do ombro.

ANATOMIA APLICADA

No epicôndilo medial, localizado próximo à tróclea, inse-rem-se o complexo ligamentar medial e a musculatura fle-xora-pronadora. No epicôndilo lateral, localizado junto ao capitellum, inserem-se o complexo ligamentar colateral lateral e a origem comum da musculatura extensora/supinado-ra. Quando o cotovelo está totalmente estendido, o eixo entre o úmero e o cúbito (carrying angle) possui normalmente cerca de 12-15º de valgo. A superfície articular do cotovelo é coberta por uma cápsula fina e translúcida que não possui nenhum papel na estabilidade. Ela está relaxada na flexão, mas tensa na extensão. Ambos os complexos ligamentares são formados pelo engrossamento da cápsula articular(1,4,5,7,8).

O complexo ligamentar colateral medial se origina da superfície ântero-inferior do epicôndilo medial e possui cerca de 2-3cm de comprimento. Constitui-se de três partes distintas: a) banda anterior, que se insere ao longo da borda medial do processo coronóide e está tensa quando o cotovelo está em extensão; b) banda posterior, que se insere ao longo da porção medial da incisura semilunar e está tensa quando o cotovelo está em flexão; c) banda transversal, que une as porções anterior e posterior (fig. 1). Do ponto de vista funcional, a banda anterior é mais importante que a posterior, já que desempenha papel fundamental na estabilidade, impedindo o desvio em valgo. Com o cotovelo em extensão completa, a estabilidade medial ocorre através dos ligamentos colaterais mediais, cápsula anterior e anatomia óssea, que encaixa o olécrano na fossa olecraniana; já em flexão de 90º, o ligamento colateral é responsável pela maior parte da estabilidade do cotovelo. Segundo Jobe & Attrache(1), a banda anterior do ligamento colateral medial é a estrutura mais importante que evita a lesão de stress em valgo.

O complexo ligamentar lateral é uma estrutura menos importante do ponto de vista anatômico e funcional (fig. 2). Ele se origina na porção inferior ao eixo de rotação da articulação e se compõe de três estruturas diferentes: a) ligamento colateral radial, que se origina do epicôndilo lateral e se insere no ligamento anular; b) ligamento anular, que se origina da protuberância sigmóide menor e engloba a cabeça do rádio, mantendo-a em contato com o cúbito; c) ligamento lateral colateral ulnar, que se origina no epicôndilo lateral e se insere no cúbito, junto à crista do supinador; esta estrutura é uma estabilizadora lateral do cotovelo e se mantém tensa em flexão e em extensão(9).

A lesão do ligamento colateral medial do cotovelo é a mais freqüente e ocorre quando as forças em valgo excedem a rigidez do ligamento (fig. 3). Dependendo da intensidade da lesão, outras estruturas podem ser lesadas no cotovelo, como a cápsula anterior e a cabeça do rádio. Este mecanismo rotatório de lesão, popularizado por O'Driscoll et al.(6), explica por que as lesões do cotovelo são raramente únicas. Este mesmo conceito é conhecido entre os especialistas de joelho.

MATERIAL E MÉTODOS

Avaliamos retrospectivamente todas as cirurgias de reconstrução ligamentar do cotovelo realizadas no período de dezembro de 1995 e maio de 1998 no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo (IOT) - RS.

A revisão dos prontuários incluiu as seguintes variáveis: sexo, idade, lado acometido, profissão, mecanismo de trauma, lesões associadas, data da cirurgia, seguimento pós-ope-ratório (em meses), arco de mobilidade obtido (ADM) no final da reabilitação e complicações (quadro 1). 

Quatro pacientes (57,14%) eram do sexo feminino e três (42,85%), do masculino. O lado direito foi acometido quatro vezes e o esquerdo, três. A idade média dos pacientes foi de 34 anos (20-48 anos). Em quatro situações a lesão ocorreu durante a prática de esportes; nas três situações restantes, houve queda ao solo. Todos os pacientes (100%) com lesão do ligamento colateral medial apresentaram uma outra lesão associada no cotovelo.

A reconstrução cirúrgica foi indicada naqueles pacientes em que havia sinais e sintomas de estabilidade. O exame clínico constou da observação de equimose, especialmente na face medial do cotovelo, bocejo medial no stress em valgo com o cotovelo fletido em 30º. O teste do pivot-shift era realizado de rotina, mas dificilmente era conseguido um dado objetivo sobre a patologia, já que a dor motivada por lesões agudas associadas impedia que o paciente permitisse uma boa avaliação. Se o exame físico permitia dúvidas, uma avaliação radiológica forçando o cotovelo em valgo, quando fletido em 30-40º, era realizada e comparada banda anterior do ligamento colateral medial. Estas duas esao lado não-envolvido.

Técnica cirúrgica

O procedimento é realizado sob bloqueio anestésico seguido de anestesia geral, quando necessária; o uso de garrote pneumático e mesa de cirurgia de mão é rotina. O paciente é permitirá que a articulação seja inspecionada. Nas lesões acomodado em posição supina com o braço abduzido. A incisão cirúrgica curvilínea tem de 8-12cm e é centrada no epicôndilo medial; em situaepicôndilo medial(1,4). A exposição da massa muscular flexo-pronadora, o septum intermuscular do braço e o nervo cutâneo antebraquiomedial são identificados. A massa muscular flexopronadora é então desinserida e tracionada lateralmente, permitindo acesso visual à cápsula articular anterior e a banda anterior do ligamento colateral medial. Estas duas estruturas estão geralmente lesadas, o que facilita a identificação ad lesão e avaliação da sua extensão. O nervo ulnar costuma permanecer no túnel cubital protegido pela fáscia; geralmente não é necessário individualizá-lo: basta reconhecer o sítio anatômico e protegê-lo. O movimento em valgo permitirá que a articulação seja inspecionada. Nas lesões agudas, geralmente ocorre desinserção da banda anterior do ligamento colateral medial do epicôndilo medial; em situações menos comuns, observa-se que a ruptura ocorre no meio do ligamento. Não observamos nenhuma desinserção distal deste ligamento. A reparação cirúrgica é realizada de duas maneiras: a) através da sutura direta das extremidades rompidas; b) através da reinserção do ligamento junto ao epicôndilo medial com auxílio de âncoras ou realizando um túnel ósseo com o auxílio de uma broca 3.2. O fio utilizado é o Vycril® 1-0. Dois ou três pontos unem o ligamento desinserido ao osso (fig. 4). Em ocasiões em que a cápsula articular está desinserida, vários fios podem ser repassados simultaneamente, permitindo uma reinserção do ligamento e da cápsula (fig. 5). Após a reconstrução do compartimento medial, o complexo ligamentar poderá ser cuidadosamente testado através de manobra com stress em valgo. A comparação entre a gaveta pré e pós-operatória, sempre sob critério do cirurgião, determinará se a qualidade da reparação é adequada. A massa muscular flexopronadora é então reinserida com fios de Vycril® 2-0. Nas situações em que existem estruturas laterais lesadas, como nos casos 1, 4 e 7 da nossa série, uma incisão lateral é realizada com o objetivo de reparar as lesões associadas.

Em apenas um caso da nossa série de reconstrução das lesões agudas não conseguimos uma reparação eficiente, já que o complexo ligamentar havia sido parcialmente reabsorvido. Frente a este problema, optamos pelo uso do palmar longo para reforço, utilizando a mesma técnica preconizada para a reconstrução das lesões crônicas(1,6,8).

O garrote é liberado, completa hemostasia é realizada; dreno de sucção é instalado conforme critério do cirurgião. Imobilização com tala gessada mantendo o cotovelo em 80-90º é mantida por 7-10 dias, quando se inicia mobilidade passiva com reabilitador que conheça a patologia e seja informado dos objetivos da reabilitação.

RESULTADOS

Os resultados iniciais obtidos com esta técnica são animadores, já que a mobilidade ativa se manteve entre 13 e 122º, ou seja, dentro de padrões funcionais. Não tivemos nenhum caso de rigidez, dor pós-operatória intensa, distrofia simpático-reflexa, infecção ou calcificação heterotópica. O caso 1 apresentou neuropraxia transitória do nervo ulnar causado pela lesão traumática e evoluiu satisfatoriamente sem necessidade de microcirurgia. O quadro 1 sumariza os resultados.

DISCUSSÃO

A história das reconstruções ligamentares das principais articulações sempre se prestou a opiniões divergentes(2). No joelho, discutem-se técnicas, materiais e fundamentos diferentes; no tornozelo, elas são quase que invariavelmente tratadas de forma conservadora pelo ortopedista generalista; no punho, a discussão ainda não passou pelos conceitos filosóficos; no ombro, a reparação aguda das luxações traumáticas glenoumerais ainda é conduzida de forma conservadora pela maioria dos especialistas do nosso país; no cotovelo, ainda existe o conceito de que a articulação é "óssea" e não de "partes moles", ou seja, se o RX estiver normal, provavelmente é melhor tratar de forma conservadora. O rápido desenvolvimento da ortopedia brasileira em especialidades, como se tem observado desde o início dos anos 90, possibilitará maior quantidade de informações sobre o assunto, com ênfase na comparação entre o que fizemos aqui e além-mar. Isto será benéfico para todos.

Alguns autores(2,3,8) são taxativos ao afirmar que as lesões ligamentares agudas do cotovelo devem ser tratadas conservadoramente. Josefsson et al., em 1984(3), avaliaram radiologicamente 52 pacientes que tiveram luxação traumática do cotovelo. O seguimento médio foi de 24 anos. Eles concluíram que a metade dos pacientes não possuia qualquer sinal ou sintoma residual; cerca de 30% tinham leve diminuição de mobilidade, que foi associada a alterações degenerativas ou calcificações periarticulares. Não havia redução do espaço articular. Mesmo entre os pacientes que possuiam instabilidade crônica, poucos apresentavam queixas. Josefsson et al.(2), novamente em 1987, avaliaram de forma randomizada 30 pacientes acima de 16 anos que sofreram luxação traumática do cotovelo sem lesão concomitante. Destes, 15 foram tratados de forma conservadora e 15 foram operados. Segundo avaliação dos autores, os dois grupos tiveram bons resultados com diferenças estatisticamente desprezíveis. Por outro lado, autores como Dürig e Tscherne, citados por Josefs-son(2), preferem o tratamento cirúrgico devido à rapidez do retorno ao trabalho e aos esportes.

A lesão ligamentar traumática aguda do cotovelo é uma entidade diferente da instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo descrita por Shawn O'Driscoll(6) e apresentada por ele próprio recentemente no Brasil; esta lesão é descrita como uma entidade crônica, que afeta a porção lateral do cotovelo, permitindo subluxação rotatória da articulação úmero-cubital e subluxação ou mesmo luxação secundária da articulação úmero-radial. Esta entidade nosológica específica possui exame físico específico (lateral pivot-shift test) e tem reconstrução cirúrgica através do palmar longo ou ligamento sintético.

Schwab et al.(9), em elegante estudo biomecânico, definiram que o complexo ligamentar medial do cotovelo tinha duas porções funcionais bem definidas, a anterior e a posterior; a banda anterior é a mais importante na estabilidade articular, especialmente quando as forças em valgo tentam desestabilizar a articulação. Eles afirmam que as lesões ligamentares, acompanhadas ou não de fraturas do epicôndilo medial, devem ser anatomicamente reduzidas, já que uma consolidação fibrosa ou deslocada neste epicôndilo poderá resultar em afrouxamento ligamentar e predisposição à instabilidade.

Concordamos com a bibliografia no que se refere a luxações traumáticas do cotovelo sem qualquer lesão associada:
o tratamento deve ser conservador, através de imobilização gessada e início da reabilitação o mais precoce possível. No entanto, quando houver diagnóstico de lesão associada, como em 100% da nossa casuística, a preferência é por reparação cirúrgica. Esta afirmação se baseia na experiência pessoal e é referendada na bibliografia moderna(5,7,8). Estas conclusões também são baseadas nos resultados funcionais obtidos e na opinião de todos os pacientes ao afirmarem que gostariam de ser submetidos ao mesmo tipo de tratamento novamente.

CONCLUSÕES

As lesões ligamentares do cotovelo são geralmente tratadas de forma conservadora no nosso meio, possibilitando rigidez e dor pós-tratamento.

O exame físico (stress em valgo com o cotovelo em 30-40º de flexão) é geralmente negligenciado.

A cirurgia permite que a reparação ocorra de forma anatômica.

A mobilidade passiva precoce realizada por reabilitador treinado possibilita que a mobilidade seja mantida em padrões funcionais.

2. Josefsson, P.O., Gentz, C.-F., Johnell, O. & Wendeberg, B.: Surgical versus non-surgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint. J Bone Joint Surg [Am] 69: 605-608, 1987.

3. Josefsson, P.O., Johnell, O. & Gentz, C.-F.: Long-term sequalae of simple dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg [Am] 66: 927-929, 1984.

4. Lech, O.: Conferência (Dia da Especialidade - Trauma Esportivo), XXXI CBOT, Goiânia, 1998.

5. Motta Fº, G.: Conferência, XXXI CBOT, Goiânia, 1998.

6. Nestor, B.J., O'Driscoll, S.W. & Morrey, B.F.: Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1235-1241 ,1992.

7. Ravaglia, N.: Conferência, XXIX CBOT, Salvador, 1994.

8. Richards, R.R.: "Elbow anatomy, biomechanics, and instability", in Soft tissue reconstruction in the upper extremity, Churchill Livingstone, 1995. Cap. 10, p. 137.

9. Schwab, G.H., Bennett, J.B., Woods, G.W. & Tullos, H.S.: Biomechanics of elbow instability: the role of the medial collateral ligament. Clin Orthop 148: 42-51, 1980.