Medidas peroperatórias na reconstrução do ligamento cruzado anterior*

As inserções femoral e tibial do ligamento cruzado anterior (LCA) cobrem larga área de osso e, em vista disso, seu real comprimento não pode ser medido com facilidade e de maneira confiável. Vários autores estabeleceram valores para o comprimento do LCA através de estudos em cadáveres, como Gergis et al.(3), Miller & Olszewski(6) e Odensten & Gillquist(9), ou por medidas radiográficas, como Miller & Dandy(7). Por outro lado, a medida do comprimento da parte tendinosa do enxerto do tendão patelar utilizado na reconstrução do LCA é de fácil obtenção e bastante confiável, mas a mais recente contribuição a respeito desse dado foi obtida através de estudo cadavérico(6).

O enxerto osso-tendão patelar-osso é considerado o substituto mais usado na reconstrução do LCA, mas as técnicas dessa reconstrução apresentam dificuldades em relação ao comprimento da parte tendinosa desse enxerto. Essas dificuldades se referem à inadaptação entre o comprimento dos túneis ósseos e o comprimento do enxerto(10) e a impossibilidade de se encurtar o enxerto para se ter uma fixação no ponto anatômico e isométrico da inserção natural do LCA.

O objetivo deste trabalho é estudar e depois avaliar a possível relação entre o comprimento do enxerto do tendão patelar e a distância real entre os túneis tibial e femoral quando da reconstrução do LCA. Para tal, fizemos medidas peroperatórias do comprimento da parte tendinosa do enxerto do tendão patelar após sua retirada e da distância entre os orifícios articulares dos túneis femoral e tibial, durante a cirurgia artroscópica.

MATERIAL E MÉTODO

Apesar de haver vários estudos na literatura detalhando o comprimento do ligamento cruzado anterior, constata-se a dificuldade de se ter um padrão para essas medidas; optamos, assim, por uma medição da distância entre os orifícios articulares dos túneis tibial e femoral, durante a reconstrução, ao invés de medir o comprimento do LCA.

Fizemos medidas peroperatórias da distância intertúneis e do comprimento da parte ligamentar do enxerto do tendão patelar em 30 joelhos de pacientes predominantemente do sexo masculino (97%), de idades variando entre 17 e 42 anos e média de 30,17 anos. O peso variou de 50 a 98kg, com média de 80,43kg; a altura de 1,58m a 1,96m, com média de 1,76m. O biótipo brevilíneo foi constatado em 10% dos casos, normolíneo em 86,7%, e longilíneo em 0,3%. Quanto ao lado da lesão, foram 13 (43,3%) joelhos direitos e 17 (56,7%) esquerdos.

O método para a medida da parte tendinosa do enxerto foi simples, com régua e feita sem pré-tensionamento. A medida do espaço intertúneis foi executada com o joelho fletido em 90º, utilizando um pequeno guia marcado em milímetros e angulado em 30º numa das extremidades, para facilitar a introdução através do portal medial da artroscopia. A porção angulada do guia é encaixada no orifício articular do túnel tibial; a outra ponta penetra o orifício do túnel femoral. Os valores das medidas são obtidos entre o rebordo posterior do túnel tibial e a parte central do túnel femoral (fig. 1).

Os valores numéricos dessas medidas foram anotados em ficha própria e as imagens artroscópicas gravadas em vídeo. O conjunto de todos os dados obtidos está apresentado na tabela 1.

Análise estatística - Para estudo dos dados foi utilizada a regressão linear para análise de cada co-variável em relação à variável resposta e a regressão linear múltipla para relacio-ná-los simultaneamente. Todos os cálculos e gráficos foram analisados pelo programa SPSS para Windows, versão 6.0.

RESULTADOS

A medida da parte tendinosa do enxerto variou de 37mm a 57mm, com média de 47,17mm ± 4,69. A análise da medida do tamanho do tendão em relação a idade, peso, altura, biótipo, lado da lesão e distância entre os túneis não apresentou significância estatística, p = 0,92, p = 0,43, p = 0,10, p = 0,60, p = 0,36 e p = 0,50, respectivamente.

Quanto à medida do LCA, representada pela distância entre os túneis, variou de 20mm a 30mm, com média de 23,90 mm ± 2,64. Essas medidas, quando analisadas em relação a idade, peso, altura, biótipo e lado da lesão, não foram significativas, p = 0,53, p = 0,63, p = 0,41, p = 0,86 e p = 0,72, respectivamente.

Os gráficos 1 e 2 representam as variações entre o tamanho do tendão patelar em relação à medida do LCA e altura dos pacientes.

DISCUSSÃO

É conhecida a variedade de valores e métodos de obtenção das dimensões do LCA no adulto. Para Odensten & Gill-quist(9), elas são de comprimento 31mm ± 3mm, largura 10 ± 2mm, e espessura 5 ± 1mm. Miller & Oiszewski(6) encontraram para a distância intra-articular do LCA a média de 23,56 ± 0,98mm numa amplitude de 22 a 25mm. Shaffer et al.(10) encontraram valores de 26,3 ± 3,0mm numa amplitude entre 21 e 33mm. No nosso estudo, a medida foi da distância entre os orifícios intra-articulares dos túneis tibial e femoral e a média obtida foi de 23,9 ± 2,64mm, variando de 20mm a 30mm, não havendo qualquer correlação estatisticamente representativa com a idade, peso, altura, biótipo e lado da lesão. Em outro trabalho recentemente publicado pelo nosso serviço(1), com número menor de casos e sem trato estatístico, achamos para essa mesma distância uma média de 24,66mm. O que se observa com essa variedade de medidas, de todos os estudos, é que não há um padrão para o comprimento do LCA e que essa variabilidade é a regra de um joelho para outro. Essa medida, porém, é indispensável para execução da técnica all inside.

A medida especificamente da parte tendinosa do enxerto do tendão patelar não foi motivo de estudo por outros auto-res. No presente estudo, essa medida variou de 37 a 57mm, com média de 47,17mm ± 4,69. Como mostra o gráfico 2, existe uma tendência de concentração dos valores da medida do tamanho do tendão em relação à média de altura (1,76m) dos nossos pacientes, não havendo qualquer significância estatística com as demais relações de idade, peso, biótipo e lado da lesão, bem como não existe relação entre o comprimento do tendão patelar com a distância entre os orifícios dos túneis (gráfico 1).

A importância que demos à pesquisa do comprimento da parte tendinosa do enxerto do tendão patelar advém da sua grande utilização e da inadaptação na relação do comprimento do enxerto com a distância entre os túneis, dificultando seu aproveitamento quando se deseja fazer sua fixação na região anatômica do LCA nativo. Segundo Gillquist(4), é consenso nos dias de hoje que o mais importante fator na reconstrução é colocar o enxerto substituto na zona de inserção normal do LCA e que a isometricidade seria menos importante, porque ela é influenciada por vários fatores técnicos e o nível da fixação dentro dos túneis. Afirma mais que a isometricidade foi popularizada como um meio de diminuir a possibilidade de tensão deletéria sobre o substituto do ligamento. Entretanto, o ligamento normal não seria isométrico e o enxerto também não o é e o conceito de isometricidade seria um valor puramente educacional. Morgan et al.(8), por outro lado, sugerem que os enxertos devem ser fixados na posição original anatômica, pois seriam mais isométricos. Ishibashi et al.(5) acrescentam que a fixação anatômica resultou em joelhos mais estáveis. A favor ainda de se fixar o enxerto no ponto anatômico, Fowler & DiStefano(2) sugerem uma obliteração do restante proximal do túnel tibial com enxerto ósseo.

Dos dados obtidos, fica claro que existe dificuldade em se medir o real tamanho do LCA, principalmente quando lesado e, mais, durante uma reconstrução. A medida da distância entre os orifícios intra-articulares dos túneis é confiável, fácil e contribui com as técnicas de reconstrução, sendo indispensável na all inside. Baseado em dados disponíveis, biomecânicos e clínicos, parece correto que a implantação do enxerto substituto do LCA deve ser em área correspondente à anatomia normal do ligamento e sua fixação nos túneis, o mais próximo da superfície articular, para evitar o alongamento do enxerto e possível alargamento do túnel tibial. O conhecimento do tamanho do enxerto do tendão patelar per-mite ao cirurgião utilizar recursos técnicos para conseguir os objetivos de correta implantação e fixação do enxerto nas reconstruções do LCA.

Fowler, B.L. & DiStefano, V.J.: Tibial tunnel bone grafting: a new technique for dealing with graft-tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 14: 224-228, 1998.

Gergis, F.G., Marshall, J.L. & All Monajem, A.R.S.: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop 106: 216-231, 1975.

Gillquist, J.: Drill-hole reproducibility in ACL reconstruction. Sports Med Arthrosc Rev 4: 342-349, 1996.

Ishibashi, Y., Rudy, T.W., Kim, H.S. et al: The effect of ACL graft fixation level on knee stability. Abstract in: Arthrosc J 13: 373, 1995. Presented, AANA 14th Annual Meeting, San Francisco, CA, 1995.

Miller, M.D. & Olszewski, A D.: Cruciate ligament graft intra-articular distances. Arthroscopy 3: 291-295, 1997.

Miller, R.K. & Dandy, D.J.: Graft length for anterior cruciate reconstruction. J Bone Joint Surg [Br] 73: 920-921, 1991.

Morgan, C.D., Kalman, V.R. & Grawl, D.M.: Isometry testing for ACL reconstruction. Arthroscopy 12: 1996.

Odensten, M. & Gillquist, J.: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and a rationale for reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 67: 257-262, 1985.

10. Shaffer, B., Gow, W. & Tibone, J.E.: Graft tunnel mismatch in endoscopic anterior cruciate ligament reconstrution: a new technique of intrarticular measurement and modified graft harvesting. Arthroscopy 9: 633-646, 1993.