Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
As fraturas da extremidade distal do rádio estão entre as mais frequentes nos adultos1 e há várias modalidades de tratamento.2–5 No entanto, não há consenso sobre o tratamento e tampouco quais medidas de desfecho são as mais adequadas para pesquisa e prática clínica.6 Para avaliar a eficácia de qualquer tratamento, é essencial que tenhamos ferramentas adequadas para medir os resultados, pois com isso garantem-se a reprodutibilidade dos resultados e sua validade externa (generalizac¸ão dos resultados).7
Inicialmente, os desfechos do tratamento dessas fraturas eram alicerc¸ados em aspectos objetivos, tais como amplitude de movimento, forc¸a de preensão e medidas radiográficas,8 porém essas avaliac¸ões não levam em considerac¸ão o desempenho nas atividades do dia a dia e, de forma mais ampla, a avaliac¸ão subjetiva do paciente e suas expectativas após o tratamento.9 Nesse interim, há esforc¸o na mensurac¸ão de desfechos centrados no sujeito da intervenc¸ão, uma mudanc¸a de paradigma: do Surgeon-centered care para o Patient-centered care.10
Nesse panorama, nos últimos anos tem-se dado maior ênfase às medidas autorreportadas de sintomas e func¸ão após a lesão, que avaliam a incapacidade percebida pelo próprio paciente e levam em conta aspectos da vida do paciente que podem ser afetados em consequência da doenc¸a e do seu tratamento.6,8 O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)11 e a Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)12 são questionários estruturados bastante usados em pacientes com doenc¸as do punho. O DASH foi validado há mais tempo para a língua portuguesa (Brasil)13 e é o mais usado nos estudos que abordam doenc¸as do punho.14 O PRWE foi traduzido recentemente para a língua portuguesa15 e tem-se mostrado ferramenta de crescente importância, principalmente nas fraturas da extremidade distal do rádio.7
Há carência de estudos que avaliam as propriedades do PRWE em pesquisa clínica. Nesse cenário, parece razoável compará-lo com ferramentas comumente usadas em estudos que envolvam fraturas da extremidade distal do rádio, como forma de verificar suas capacidades psicométricas, o que ratificaria seu uso disseminado.
O objetivo deste estudo é avaliar a correlac¸ão entre o escore PRWE e outros instrumentos de medida de desfecho, objetivos e subjetivos, para o tratamento cirúrgico de fraturas da extremidade distal do rádio, após um ano de seguimento pós-operatório. Material e métodos
Pesquisa aprovada pelo comitê de ética de nossa instituic¸ão, por inscric¸ão através da Plataforma Brasil, pelo CAAE: 30904214.0.0000.5505. Os métodos de disseminac¸ão dos resultados deste estudo seguiram as diretrizes da iniciativa Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe).16 Estudo transversal com amostra proveniente de um estudo prospectivo (ensaio clínico randomizado),17 feito em centro único, em servic¸o especializado em cirurgia de mão e membro superior.
Foram incluídos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para fraturas da extremidade distal do rádio unilateral, com placa volar bloqueada ou fixador externo. A avaliac¸ão dos desfechos foi feita com um ano de seguimento, após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os pacientes foram avaliados através das seguintes medidas: • PRWE;15 • DASH;13 • Escala visual analógica de dor (EVA);18 • Amplitude de movimento do punho e antebrac¸o (flexão, extensão, pronac¸ão, supinac¸ão, desvio radial e desvio ulnar). Compararac¸ão do lado operado com o lado contralateral; • Forc¸a (preensão palmar, forc¸a de pinc¸a digital: polpa-polpa, pinc¸a lateral e pinc¸a trípode), feitas três aferic¸ões e usado o valor médio. Comparac¸ão do lado operado com o lado contralateral; • Medidas radiográficas (altura radial, variância ulnar, ângulos da inclinac¸ão radial e inclinac¸ão volar, degrau e lacuna entre os fragmentos articulares).19,20 Compararac¸ão do lado operado com o lado contralateral.
Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam história prévia de doenc¸a degenerativa ou traumática na articulac¸ão do punho acometido ou do contralateral, reconhecidos pela história clínica ou que apresentavam déficit cognitivo ou que recusaram o termo de consentimento. Todas as informac¸ões coletadas nesta pesquisa foram inicialmente expostas de forma descritiva.21 A análise inferencial empregada consistiu no teste de Mann-Whitney22 na comparac¸ão escore PRWE, segundo gênero e lados dominante e operado. O coeficiente de correlac¸ão de Spearman22 foi usado na quantificac¸ão da correlac¸ão entre o PRWE e DASH, EVA, forc¸a, amplitude de movimento e critérios radiográficos. Para as conclusões obtidas através dos testes estatísticos foi usado o nível de significância alfa menor do que 5%. Resultados
As características gerais dos pacientes avaliados, bem como a média e os valores mínimo e máximo dos escores PRWE e DASH, estão descritas na tabela 1. A análise estatística descritiva entre PRWE, gênero, lado operado e lado dominante revelou que homens apresentaram escores PRWE estatisticamente menores quando comparados com as mulheres (p = 0,005). Já o lado dominante e o lado operado não obtiveram correlac¸ão estatística em relac¸ão ao escore PRWE (p > 0,05).
As medidas da amplitude de movimento do punho e as diferenc¸as entre o lado contralateral e operado estão descritas na tabela 2.
Na avaliac¸ão das medidas de dor através da EVA, 49 (72%) pacientes não relataram dor (EVA = 0). Dos 19 (28%) que relataram dor, houve uma média de 2,4, variou de 0,3 a 7,1. Na tabela 3 observam-se as medidas radiográficas feitas no lado acometido e contralateral, bem como a diferenc¸a entre eles.
A tabela 4 resume os resultados dos cálculos do coeficiente de correlac¸ão de Spearman, para correlac¸ão entre PRWE e as demais medidas de resultado avaliadas.
Esse coeficiente varia de -1,00 a +1,00. Quanto mais pró- ximo de -1,00 ou +1,00, mais evidente é a correlac¸ão entre o par de variáveis envolvidas. Assim, coeficientes de módulo 0,00 a 0,19 apresentam correlac¸ão muito fraca; entre 0,20 e 0,39, correlac¸ão fraca; entre 0,40 e 0,69, correlac¸ão moderada; entre 0,70 e 0,89, correlac¸ão forte; e entre 0,90 e 1,00, correlac¸ão muito forte.21,22
Discussão
O resultado final de um tratamento não depende apenas do tipo de intervenc¸ão, mas também da maneira como ele é medido.9,23 Com o desenvolvimento das medidas autorreportadas de desfecho, o foco passou a ser o resultado centrado no ponto de vista do paciente, gerou instrumentos válidos para a obtenc¸ão de informac¸ão quantitativa sobre a experiência cotidiana de um paciente com uma determinada doenc¸a.24 Estudos direcionados às propriedades de medidas desses instrumentos são um fenômeno relativamente recente e muitos dos sistemas de pontuac¸ão de relevância histórica ainda não passaram pelo escrutínio de avaliac¸ões rigorosas.14
Estudos ponderam que o DASH é instrumento adequado para avaliar pacientes com doenc¸as do membro superior, porém não é específico para o punho.7,14,25 Por outro lado, segundo Changulani et al.,7 o DASH tem uma fraca correlac¸ão com a intensidade da dor no punho, tem uma validade menor para a avaliac¸ão específica do punho. Constatamos que PRWE e DASH têm correlac¸ão estatisticamente significativa e diretamente proporcional. A maioria dos pacientes não apresentou queixa de dor na avaliac¸ão feita pela EVA e, ao mesmo tempo, obtivemos um escore médio do PRWE de 8,2. Considerando que metade do escore PRWE corresponde à dor, como esperado, o instrumento usado com a finalidade de dar um valor objetivo à dor sentida pelo paciente apresentou correlac¸ão estatística significativa, evidenciou que o PRWE é uma ferramenta eficaz para avaliac¸ão da dor.
A média das medidas de amplitude do lado contralateral foi maior quando comparada com o lado operado e as diferenc¸as entre o lado fraturado e o lado contralateral, para qualquer movimento avaliado, não apresentaram correlac¸ão significativa com o escore PRWE. Kasapinova et al.26 também não encontraram correlac¸ão significativa entre essas
medidas, porém em seu estudo houve correlac¸ão significativa entre amplitude de movimento e forc¸a de preensão do punho. Levando em considerac¸ão as medidas de forc¸a, o lado contralateral foi maior quando comparado com o lado operado. A única excec¸ão encontrada foi para a medida de forc¸a de pinc¸a lateral, em que a média do lado operado foi um pouco maior quando comparada com o lado contralateral. As diferenc¸as de forc¸a entre o lado fraturado e o lado contralateral não apresentaram correlac¸ão significativa com o escore PRWE em nosso estudo, diferentemente de Karnezis et al.,27 que referem que a forc¸a de preensão parece ser um indicador sensível para o retorno da func¸ão do punho. Em seu estudo a diferenc¸a entre o lado contralateral e o fraturado, com correc¸ão de valores para a lado não dominante, foi um preditor significante para o PRWE.
Em relacÇão aos parâmetros radiográficos, os valores médios do lado contralateral também foram maiores quando comparados com o lado operado, porém as diferenc¸as dessas medidas não apresentaram correlac¸ão significativa com o escore PRWE. Kasapinova et al.26 também não encontraram correlac¸ão significativa entre os parâmetros radiográficos e o PRWE e concluíram que o tratamento e a reabilitac¸ão da fratura da extremidade distal do rádio não devem ser avaliados apenas com o seguimento radiográfico.
Constatamos ainda, através da análise inferencial, que mulheres apresentaram um escore PRWE significativamente maior do que os homens. A lateralidade do membro, bem como a sua dominância, não interferiu no resultado do escore PRWE. Nenhum outro estudo na literatura fez tal análise. A aplicac¸ão das medidas autorreportadas de desfecho, quando feita de forma longitudinal, permite que o profissional de saúde avalie a evoluc¸ão do tratamento, bem como facilita a comparac¸ão entre grupos em ensaios clínicos.28 Goldhahn et al.25 recomendam o uso de múltiplos instrumentos, que tenham os sintomas e a func¸ão como domínios separados para a classificac¸ão final do paciente com fratura do rádio distal, já que ainda não existe instrumento completo para esse fim. Para as pesquisas clínicas devem ser usados instrumentos com a aplicac¸ão mais extensa e com maior número de detalhes e para a prática médica do dia a dia, os instrumentos rápidos, como o PRWE, facilitam a coleta dos dados.25 Revisões sistemáticas sobre o assunto sempre discutem a heterogeneidade das medidas dos resultados como uma barreira para melhor conclusão da revisão ou de qualquer metanálise.29 É importante inferir que a grande maioria dos pacientes atendidos em nosso servic¸o e avaliados neste estudo é usuária do sistema público de saúde brasileiro e apresentara dificuldades ao responder os questionários autorreportados.
Outro ponto importante a ser considerado é a possível “vontade de não melhorar” observada em alguns pacientes que desejam ganhos secundários (aposentadoria, indenizac¸ões, seguros, direitos previdenciários etc.), o que pode influenciar nas informac¸ões coletadas.30 Acreditamos que para aumentar a forc¸a estatística do estudo seja necessário fazer um estudo prospectivo longitudinal, com um maior número de pacientes avaliados, inclusive tratamentos por técnicas não cirúrgicas e também através de outros métodos cirúrgicos.
Conclusão O PRWE apresenta correlac¸ão estatística moderada com DASH e com EVA. Em relac¸ão ao gênero, o sexo feminino apresenta valores de PRWE maiores do que o masculino. As medidas de amplitude de movimento, forc¸a e os critérios radiográficos não interferem no resultado do PRWE, bem como o lado operado ou a dominância do membro.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
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