Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil
Introdução
Apesar do estudo pioneiro de Tardieu em 1860, somente na segunda metade do século passado é que a violência contra crianças e adolescentes começou a ser estudada de forma mais consistente.1–3 Atualmente os maus-tratos contra crianças e adolescentes (MTCAA) são reconhecidos como um complexo problema de saúde pública, com elevado custo financeiro, social e emocional para a sociedade.4 No Brasil, embora abordado em legislações anteriores, foi somente em 1990, com a implantação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), através da Lei Federal n ? 8.069, que se tornou compulsória a notificação por parte do profissional de saúde de casos suspeitos ou confirmados de MTCAA.3 Mesmo com a obrigatoriedade de notificação, o maior interesse no tema e nos dados que mostram que nosso país apresenta altos índices de violência, há poucas estatísticas concretas da incidência de casos de maus-tratos a crianças no Brasil. Isso se deve à dificuldade de definição, reconhecimento e denúncia por parte dos profissionais da saúde.5
Como as fraturas são uma das formas mais comuns de apresentação de maus-tratos, o ortopedista é frequentemente o primeiro médico a avaliar essas crianças.4 Apesar disso, poucos estudos sobre as fraturas e o papel do ortopedista são publicados na literatura ortopédica nacional e consistem de relatos de casos5,6 ou séries de trauma em que foram encontradas crianças suspeitas de maus-tratos.7,8 Encontramos apenas uma publicação em revista não indexada que estuda especificamente a ocorrências de fraturas em pacientes vítimas de maus-tratos.9
O objetivo deste estudo é avaliar o perfil epidemiológico de crianças com suspeita de maus-tratos, em especial o abuso físico com ocorrência de fraturas, atendidas em um serviço de referência pioneiro na Região Metropolitana do Paraná.
Material e métodos
Foram avaliadas todas as notificações de suspeita de maus- -tratos entre janeiro de 2005 e dezembro de 2015, subdivididas em maus-tratos físicos, psicológicos, sexuais e negligência. Dos maus-tratos físicos foram separadas para avaliação todas as que tinham registro de fraturas. Foram critérios de exclusão as notificações com preenchimento incorreto, ilegibilidade ou extravio do prontuário.
De todas as notificações foram avaliadas a sua distribuição mensal, anual e a relação proporcional entre o total de vítimas com maus-tratos físicos e com ocorrência de fraturas. Dos pacientes com registro de maus-tratos físicos e fraturas foram coletados os seguintes dados: faixa etária, gênero, provável agressor, topografia, número de fraturas por paciente e ocorrência de óbitos.
Para os pacientes que apresentavam radiografias disponíveis para avaliação no sistema eletrônico ou prontuário, foram coletadas as características da fratura, inclusive sua localização e classificadas conforme a AO Müller em fraturas diafisárias com traço simples (A), cunha (B) e complexas (C). Este estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa sob o protocolo 47209215.0.0000.0097.
Resultados
Foram encontradas 3.125 notificações de maus-tratos entre janeiro de 2005 e dezembro de 2015. Dentre as tipologias, a grande maioria foi relacionada à agressão sexual, 2.144 casos (68,6%). A violência física correspondeu a 500 pacientes (16%), a maioria traumas musculoesqueléticos leves (hematomas, contusões, escoriações) e desses 12,4% (n = 62) estavam relacionados a fraturas (tabela 1). Observado um progressivo aumento das notificações conforme os anos, como demonstra a figura 1. Houve um aumento dos números de agressão física, de 11% em 2005 para 23% em 2015, assim como o número de fraturas, de 4% para 10%. Ocorreram algumas flutuações em relação ao número de casos, com picos em alguns anos, como 2008, porém com principal aumento a partir de 2011.
Conforme observado na figura 2, as crianças de baixa idade são as que mais sofreram agressão. A faixa até três anos corresponde a 50 casos (80,6%) e na faixa de até um ano foi de 36 casos (58%). Conforme o aumento da idade, essas fraturas se tornam menos prevalentes, com um novo pico na adolescência. Houve predominância para o sexo masculino para as crianças vítimas de maus-tratos, correspondente a
38 meninos (60%). Ambos os pais e a mãe isoladamente foram os principais responsáveis pela suspeita à agressão na vítima de maus-tratos, corresponderam a 17 casos cada (27,5%). O pai isoladamente foi indicado em oito episódios (13%) e outros (parente, vizinho, cuidador, colega e não informado) totalizaram 10 casos (15,8%).
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Não houve preenchimento dos dados em 10 notificações (15,8%). Quarenta e quatro pacientes (71%) apresentavam fraturas dos ossos longos, 19 no fêmur (30%), seguidas por úmero e tíbia com 10 pacientes cada (16%). Fraturas de costelas e crânio foram observadas em 14 pacientes (22%) (fig. 3). Quanto ao número de fraturas por paciente, 46 (74%) apresentaram um único osso fraturado e somente 16 com fraturas múltiplas, nove (15%) com dois ossos e sete (11%) com três ou mais. Entre os pacientes com fraturas foram constatados dois óbitos (3,2%). Ambos apresentavam múltiplas fraturas, incluindo traumatismo crânio-encefálico (TCE) grave, que foi o fator desencadeante do óbito. Trinta pacientes tinham radiografias disponíveis, 26 (87%) constituíam-se de traços simples. Dois (6%) contabilizaram fraturas complexas e dois (6%) apresentavam-se com traços incompletos, com ausências de traços em cunha. Quanto à
direção dos traços simples, 17 casos (57%) cursaram com fraturas transversas, cinco (17%) oblíquas e quatro (13%) em espiral. Quanto à localização no osso, 26 (87%) ocorreram na diáfise e quatro metáfise-epifisárias (13%), inclusive um caso de descolamento transepifisário.
Discussão
Tardieu foi um dos primeiros a abordar o tema em um estudo em 1860, descreveu 18 óbitos de crianças com menos de cinco anos, cujas lesões não foram explicadas de maneira satisfatória pelos responsáveis. Apesar desse estudo, somente na segunda metade do século passado é que o tema ganhou importância. O termo síndrome da criança espancada usado por Kempe em 1961 e a publicação de outros estudos importantes atraíram atenção para o tema.1–4
Os MTCAA ganharam maior interesse no Brasil somente nos últimos 20 anos. Isso surpreende especialmente pelo país apresentar alguns dos maiores índices de violência mundial.4 Mesmo abordado em legislações anteriores, foi somente com a elaboração do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) que houve uma mudança no entendimento da responsabilidade da sociedade com os menores de idade,1–4 especialmente em seu artigo 13, em que está explícito que cabe ao médico a notificação obrigatória de suspeita de maus-tratos. Para casos de não cumprimento está estabelecida uma multa de três a 20 salários, que é dobrada no caso de reincidência.3 Apesar disso há uma dificuldade generalizada tanto no reconhecimento quanto na conduta de casos suspeitos. As razões podem ser o desconhecimento das características do quadro ou das medidas necessárias e também o receio de envolvimento dos profissionais nesse tipo de situação.6,10
Para abordar de forma adequada a situação, foram criadas em algumas cidades redes de proteção para enfrentamento der situações de violência que capacitam profissionais da área da saúde e da educação e criam fluxos de atendimento e referências. Curitiba foi uma das primeiras cidades a implantar a rede, em 2003, que em suas primeiras fases capacitou mais de 10 mil pessoas no reconhecimento e conduta face à suspeita de MTCAA.11 Com isso o número de casos suspeitos aumentou drasticamente e assim conseguimos ter um panorama mais real da situação. Mas mesmo em centros nos quais há melhor condição de reconhecimento e conduta a subnotificação é tida como elevada.11,12 Conforme Rolim et al.,13 os principais fatores para geração da subnotificação são a inexperiência do profissional da saúde, menos de cinco anos de trabalho, e o não conhecimento da ficha de notificação. Pascolat et al.14 estimam que no Brasil para cada caso de abuso físico, 10 a 20 não sejam registrados. Herman e McCarthy15 citam que nos Estados Unidos menos de 8% dos casos de maus-tratos são reportados por profissionais de saúde.
Pela frequência de maus-tratos físicos e fraturas o ortopedista é o profissional que primeiro atende esses pacientes (30 a 50%).6,16 Apesar de isso implicar que o ortopedista deve estar preparado para diagnóstico e para conduzir esses casos, é incomum que esses profissionais façam notificações. Um dos aspectos que demonstram esse fato é o pequeno número de estudos publicados nas revistas nacionais na área de ortopedia. Encontramos apenas dois estudos5,6 que abordam diretamente os MTCAA e ambos consistem de relato de casos e revisão de literatura. Outro estudo, de Bergamaschi et al.,7 avalia causas de fraturas do fêmur em crianças menores de três de anos, de 18 casos avaliados seis foram tidos com maus-tratos físicos e três como negligência. Franciozi et al.8 avaliaram 182 pacientes pediátricos atendidos por trauma em um hospital público, encontraram dois óbitos (1%) por MTCAA. O único estudo que inclui uma série de casos com fraturas foi de Dirani et al.,9 publicado em revista não indexada, que avaliaram 122 casos de suspeita de abuso físico com 25 pacientes que apresentavam fraturas.
Portanto, pelo nosso levantamento este é um primeiro estudo nacional na área de ortopedia que aborda uma grande série de suspeitas de maus-tratos. Na literatura a frequência dos maus-tratos classificados como físicos encontra-se na faixa entre 20 e 30%.6,7,11 Nosso índice menor (16%) pode ser explicado pelo fato de que o hospital do presente estudo é a referência no município para o abuso sexual, explica- -se assim o grande número de atendimentos desse tipo de maus-tratos. Já quanto aos traumas os pacientes podem ser atendidos em outros centros terciários de emergência. Portanto, acreditamos que a relação de maus-tratos possa ser muito maior do que a encontrada. Isso reforça a necessidade de que o ortopedista esteja preparado para o reconhecimento e encaminhamento adequado. Observamos que os meninos sofreram mais abusos físicos (60%). Na literatura, a prevalência entre os gêneros diverge entre os estudos que sugerem tanto a prevalência do sexo masculino14 quanto para o oposto.9,17 Como definição de MTCAA os agressores são pessoas próximas e conhecidas das vítimas. Na nossa série, assim como Dirani et al.,9 encontramos que a mãe isoladamente, seguida de ambos os pais, foi o suspeito mais frequente. Já Pascolat et al.14 citam a mãe e Menezes et al.17 apontam ambos os pais. Estudos internacionais mostram que até 36% dos pacientes vítimas de abuso físico apresentam fraturas.4,18 No estudo de Dirani et al.,9 único estudo nacional com série de casos
que encontramos, o índice foi de 21%. Nosso índice foi menor (12%) e mais uma vez isso pode ser justificado pelo fato de que, embora o nosso hospital tenha servic¸o de emergência pediátrica, a cidade também conta com pelo menos quatro hospitais com pronto-socorro de alto volume de trauma que podem atender pacientes com fraturas.
Quanto ao padrão de fratura, embora muitos esperem que as fraturas de MTCAA tenham características típicas, como no descolamento transepifisário em crianc¸as de baixa idade (fig. 4), nosso trabalho, assim como vários estudos, demonstrou que o padrão mais comum (pelo menos 50% dos casos) é a fratura isolada dos ossos longos, diafisária e transversa6,19–21 (fig. 5). Na nossa série 71% apresentaram fratura isolada, é mais comum o fêmur, seguido por úmero, ossos da perna e antebrac¸o. Canale e Beaty19 descrevem números semelhantes ao nosso estudo. Já Schwend et al.16 e King et al.20 não mostram diferenc¸as de prevalência entre cada osso (fêmur, tíbia, úmero). De qualquer maneira, é importante ressaltar que na grande maioria dos casos não há uma característica típica para as fraturas de MTCAA. Também quanto ao trac¸o da fratura verificamos que a grande maioria (87%) apresentava um trac¸o simples, principalmente no plano transverso (57%). Esses dados corroboram os estudos de King et al.,20 Loder e Bookout21 e especialmente o de Murphy et al.,22 que estabelecem forte correlac¸ão de fraturas simples transversas com a suspeita de MTCAA. Encontramos também alto número de fraturas localizadas na diáfise (73%), número superior ao encontrado em outras séries.18,19
Houve baixa prevalência das fraturas com características tidas como “especiais”, classicamente associadas à MTCAA, como esterno, escápula e presenc¸a de múltiplos locais.4 Apenas 11% dos pacientes apresentaram fraturas múltiplas (fig. 6), o que corrobora outros estudos.9 Pelo exposto, acreditamos que nossos dados reforc¸am a recomendac¸ão de que a suspeita de MTCAA não deve basear-se em características específicas das fraturas. Nenhum dos nossos pacientes foi atendido com história de violência e não conseguimos estabelecer o tempo de evoluc¸ão. Portanto, dois fatores tidos como fundamentais, que são a incompatibilidade entre história e lesão e o atraso na procura de tratamento, não foram avaliados. Outro aspecto importante não abordado neste estudo é quanto ao risco de recidiva da agressão, é mais um fator que alerta para a necessidade de reconhecimento e conduta adequada de casos de maus-tratos para desencadear medidas que protejam o paciente.
Ao atender esses pacientes é essencial avaliar possíveis lesões associadas especialmente o TCE, pelo alto risco de sequelas graves e até morte.8,23 Estudos demonstraram que pacientes com MTCAA com fratura de crânio têm maior incidência de hematomas intracranianos do que os por causa
acidental.4,23 Entre os nossos pacientes que tiveram fraturas dois foram a óbito. Pela sua extrema gravidade consideramos esse índice muito alto, o que mais uma vez ressalta a importância da suspeita e da adequada conduta desses pacientes. Portanto, o papel do ortopedista pode ser crucial não só no tratamento, mas na protec¸ão e sobrevivência das crianc¸as e adolescentes vítimas de maus-tratos.
Conclusão
Este trabalho reforc¸a que os casos de maus-tratos cursam geralmente com fraturas únicas, de ossos longos, diafisárias e transversas em crianc¸as de baixa idade, com predominância para o sexo masculino e agressor próximo ao paciente. Pacientes vítimas de maus-tratos apresentam risco de óbitos associados ao TCE. O ortopedista, por ser muitas vezes o primeiro a avaliar tais pacientes, deve estar preparado para o reconhecimento e a conduta adequada nas crianc¸as e adolescentes vítimas de maus-tratos.
Conflitos de interesse Os autores declaram não haver conflitos de interesse. Agradecimentos Ao Servic¸o Social da nossa instituic¸ão pela cessão das fichas de notificac¸ão e ao Same pela dos prontuários.
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