A cabeça do rádio está completamente situada dentro da articulação do cotovelo, articulando-se simultaneamente com o capítulo umeral e com a chanfradura sigmóide menor da ulna. O contato e a transmissão de carga entre a cabeça do rádio e o capítulo umeral é constante, ocorrendo a qualquer ângulo de flexão e extensão do cotovelo e a qualquer rotação do antebraço, mas é maior na extensão(10,15,16). Durante as atividades de força, principalmente a preensão manual e os esforços de elevação de objetos pesados, as cargas se transmitem ao cotovelo tanto pelo rádio como pela ulna, e o percentual de participação de cada um provavelmente é influenciado pela posição do antebraço, bem como pela tensão do bí-ceps(8). A membrana interóssea também participa do mecanismo de transmissão de carga, na medida em que suas fibras centrais impedem a translação proximal do rádio em relação à ulna, funcionando como uma espécie de tirante, que se torna importante principalmente após a excisão da cabeça do rádio(6,10).
As fraturas da cabeça do rádio ocorrem usualmente por queda sobre a mão espalmada, com o cotovelo estendido e o antebraço em pronação, havendo um componente de esforço em valgo. Outro mecanismo freqüente são os traumatismos que causam luxação posterior do cotovelo, à qual pode asso-ciar-se a fratura da cabeça do rádio(2,3). Speed(22), em 1924, propôs uma classificação das fraturas da cabeça do rádio, baseada no envolvimento quantitativo da cabeça (marginal ou completo) e no desvio dos fragmentos. Posteriormente, Mason(12), em 1954, classificou as fraturas da cabeça do rádio em três tipos, de acordo com a gravidade do acontecimento articular. As fraturas do tipo I não apresentam desvios; as do tipo II são fraturas marginais, apresentando al-gum desvio, como a impacção, depressão ou angulação; e as do tipo III são cominutivas, envolvendo toda a cabeça do rádio. Um quarto tipo (IV), representado pelas fraturas da cabeça do rádio associadas à luxação do cotovelo, foi acrescentado na classificação modificada por Johnston(9).
O tratamento das fraturas da cabeça do rádio varia conforme o tipo. O tratamento conservador é, de modo geral, preconizado para as fraturas do tipo I, com algumas controvérsias quanto ao tempo de imobilização, à mobilização precoce e à necessidade de aspiração do sangue da articulação(1-3, 14,17,20,21). Para as fraturas do tipo II, as indicações podem ser tanto de tratamento conservador, realizado do mesmo modo que para as do tipo I, como cirúrgico, principalmente na forma de redução aberta e fixação interna(2,11,14,20,21,24), mas, ocasionalmente, na forma de ressecção total da cabeça do rádio, seguida ou não de substituição pela prótese de borracha siliconizada(3,23,24). Estudos recentes têm demonstrado a necessidade de realizar uma redução anatômica das fraturas do tipo II, com o emprego de osteossíntese estável, para permitir mobilização precoce, procedimento nem sempre de fácil execução, mas de resultados usualmente bons.
As fraturas do tipo III são consideradas as de pior prognóstico, pois a cabeça do rádio está reduzida a um número variável de fragmentos, de dimensões igualmente variáveis, que tornam sua reconstrução muito difícil ou impossível, de modo que o tratamento de escolha acaba sendo a ressecção. A prótese de borracha siliconizada pode ser empregada para preencher o espaço deixado pela cabeça do rádio e sua presença destina-se a impedir a migração proximal do rádio, que pode trazer repercussões secundárias, tanto para o próprio cotovelo, como para a articulação radioulnar distal(23). O emprego dessa prótese está indicado nos casos de fraturas associadas à instabilidade axial do rádio, principalmente aquela causada pela rotura da membrana interóssea já no mo-mento do traumatismo, na chamada lesão de Essex-Lopresti (dissociação radioulnar longitudinal aguda), pois ela promove o contato radioumeral que traz estabilidade e impede a migração proximal do rádio(7).
As fraturas do tipo IV são, na realidade, fraturas dos tipos I, II, III associadas à luxação úmero-ulnar. Nesses casos, o tratamento da fratura da cabeça do rádio é realizado da mesma forma como descrito anteriormente, mas pode ser influenciado pelo grau de estabilidade do cotovelo após a redução da luxação(3,14,21).
Considerando que são relativamente escassos os trabalhos sobre o assunto na literatura especializada nacional, foi o objetivo deste trabalho realizar uma análise retrospectiva das fraturas da cabeça do rádio tratadas num período de dez anos (1986-1995) e uma avaliação funcional dos pacientes, submetidos a diferentes tipos de tratamento, de acordo com um protocolo preestabelecido.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudadas 52 fraturas (52 pacientes), ocorridas entre janeiro de 1986 e dezembro de 1995. A primeira fase do trabalho constituiu do levantamento dos prontuários médicos dos pacientes e análise das radiografias obtidas no curso do tratamento, obedecendo ao protocolo elaborado. A segunda fase consistiu da avaliação clínica, radiográfica e funcional dos pacientes que atenderam à convocação.
Dos 52 pacientes levantados, 27 (51,9%) eram homens e 25 (48,1%) mulheres, com idades variando de 5 a 75 anos (média: 31,8). A maior incidência de fraturas foi entre 25 e 45 anos, totalizando 22 casos, mas dez pacientes estavam abaixo dos 15 anos de idade, com seis entre 5 e 10 anos. A despeito da pouca idade e do conhecido fato de que as fraturas da cabeça do rádio em crianças têm bom prognóstico, esses casos foram incluídos nesta série porque os autores julgaram interessante confrontar os resultados funcionais com aqueles dos adultos(13,18,19). A classificação utilizada para as fraturas em crianças foi a de Salter-Harris para fraturas epifisárias, por ser a que melhor se aplicava aos tipos de fraturas observados. Já as fraturas dos adultos foram classificadas segundo Mason (tabela 1).
As fraturas foram ligeiramente mais freqüentes no cotovelo esquerdo, com 28 casos (53,8%), do que no direito, com 24 (46,2%), e acometeram principalmente trabalhadores braçais (13), donas de casa (12) e estudantes (11). O tipo de trauma mais comum foi a queda da própria altura com a mão espalmada (22 casos), mas os pacientes não foram capazes de informar sobre a posição exata do cotovelo. De seus relatos, todavia, depreendeu-se que quase sempre o cotovelo estava em posição intermediária entre a extensão e a flexão de 90º, e o antebraço em posição variando entre a rotação neutra e a pronação. Seguiram-se, na ordem de freqüência, a queda de altura maior que três metros (9 casos), o acidente automobilístico (9) e o com veículo de duas rodas (8).
Lesões associadas foram descritas em 22 pacientes, tendo sido relatadas as fraturas de outros ossos do mesmo membro (14 casos), fraturas dos membros inferiores (6), fraturas do membro superior contralateral (3) e traumatismo craniencefálico (3). O tempo decorrido entre o acidente e o tratamento específico variou de uma hora, no caso do tratamento conservador, a quatro semanas, no caso de tratamento cirúrgico, mas 36 pacientes (69,12%) foram tratados nas primeiras seis horas.
O exame radiográfico inicialmente obtido permitiu classificar as fraturas facilmente, mesmo que à custa de incidências especiais em alguns casos. Assim, foram observadas três de fraturas do tipo Mason I (figura 1), 18 do tipo Mason II, 14 do tipo Mason III e dez do tipo Mason IV, incluindo as quatro fraturas de crianças entre dez e 15 anos de idade, que eram do tipo II na classificação de Salter-Harris, mas que estavam associadas à luxação do cotovelo. Nas seis crianças com idade abaixo de dez anos, foram observadas quatro fraturas do tipo II e duas do tipo I de Salter-Harris (tabela 1) e, nesses casos, o núcleo cefálico estava como que decapitado, apresentando inclinação aceitável ou que foi reduzida pela manipulação fechada ou aberta; nos casos de redução aberta, foi feita a fixação mínima com um fio de Kirschner.
O tratamento das 52 fraturas variou conforme o tipo; dez foram tratadas incruentamente e 42, por métodos cirúrgicos.
O tratamento incruento consistiu da imobilização por período de uma a quatro semanas, seguida de tratamento fisioterápico (figura 1). O tratamento cirúrgico consistiu da redução aberta e fixação interna, obtida por vários meios, como os miniparafusos (1,5 e 2mm de diâmetro), utilizados em 19 casos (figura 2), fios de Kirschner, em oito casos, e osteossíntese com miniplaca em "T", em quatro casos (figura 3). Além disso, a ressecção da cabeça do rádio foi realizada em nove casos (figura 4), seguida da substituição por prótese de borracha siliconizada (Swanson) em dois (figura 5). A ressecção de um pequeno fragmento marginal foi realizada em dois casos (tabela 2).
A abordagem cirúrgica da cabeça do rádio foi realizada, em todos os casos, pelo acesso lateral convencional do cotovelo, ou seja, incisão cutânea estendendo-se de epicôndilo lateral até cerca de 5 a 6cm distalmente, sobre a diáfise radial, seguida da secção da fáscia comum de origem dos extensores radiais do carpo, na mesma linha da incisão cutânea e entre o extensor curto e o longo; com isso, chegava-se à cápsula articular, que era igualmente incisada longitudinal-mente, e à cabeça do rádio. Tanto quanto possível, evitavase incisar o ligamento anular, mas, se necessário para melhorar a exposição ou a introdução do material de síntese, este era seccionado longitudinalmente e reparado após a realização da fixação. O emprego de dois afastadores do tipo Hohmann pequenos, um de cada lado do colo do rádio, em geral expunha toda a cabeça e permitia praticamente qualquer procedimento sobre ela. Ocasionalmente, a origem dos extenso-res radiais era desinserida do epicôndilo lateral para melhorar a exposição e facilitar o emprego dos materiais de osteossíntese. Em dois casos, a desinserção foi feita pela osteotomia de um fragmento de osso cortical, que era fixado de volta em seu leito com um parafuso. Ao final da operação, a ferida era fechada por planos, começando pela cápsula articular. Não era empregada drenagem por sucção, como regra.
O cotovelo era mantido protegido por uma tala gessada dorsal por, no máximo, uma semana, sempre que a fixação obtida fosse rígida, e por não mais que quatro, quando a fixação fosse precária, como no caso de fios de Kirschner. Após esse período, os pacientes eram encaminhados ao setor competente, para início do programa de reabilitação. Tanto no caso de tratamento conservador como cirúrgico, os pacientes foram acompanhados por três meses, em média, para avaliação clínica e radiográfica. O retorno às atividades lúdicas ou laborativas era permitido tão logo o paciente apresentasse 70% ou mais da amplitude de movimento e da força, o que acontecia, em geral, ao redor do segundo mês.
O protocolo de reavaliação funcional, segundo os critérios de Morrey, incluiu: 1) questionário sobre as atividades profissionais e cotidianas, enfocando as situações que pudessem provocar dor ou desconforto; 2) exame ortopédico, com particular atenção a eventuais deformidades (valgo do cotovelo, p. e.) e pontos dolorosos, à mobilidade ativa e pas-siva do cotovelo (flexão e extensão) e do antebraço (pronação e supinação), à estabilidade do cotovelo nos testes de tensão em valgo e varo e à medida comparativa da força de preensão manual com um dinamômetro; e 3) exame radiográfico em posições padronizadas (ântero-posterior e lateral e, eventualmente, oblíquas).
A dor e a estabilidade foram estimadas segundo a escala intensa, moderada, discreta e ausente. A força foi referida em termos de percentagem em relação ao lado normal e a mobilidade em graus negativos, expressando as deficiências.
RESULTADOS
Vinte e seis pacientes, cuja caracterização geral está na tabela 3, compareceram para avaliação funcional e radiográfica, sendo 20 de tratamento cirúrgico e seis de tratamento incruento, com seguimento médio de três anos (variação: um a seis). A idade desses pacientes variou de seis a 59 anos, com média de 30 anos; 14 eram homens e 12, mulheres.
Quatro pacientes eram crianças, duas com seis anos de idade, uma com 11 e outra com 13. Duas tiveram fratura do tipo Salter-Harris II e duas do tipo Mason IV, por estarem associadas à luxação do cotovelo; todavia, essas duas poderiam também ser classificadas como Salter-Harris II. Duas delas foram tratadas incruentamente e duas pela redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner. Como esperado, as quatro tiveram resultado classificado como excelente ou bom, tendo sido observada deficiência de força muscular menor que 20%, pequena diminuição da amplitude de movimentos e dor discreta em apenas uma delas, tratada incruentamente.
Quatro dos pacientes adultos haviam sido submetidos ao tratamento, sendo três com fratura do tipo Mason I e uma do tipo Mason IV, esta última sendo, na realidade, uma fratura marginal com pequeno desvio, associada à luxação do cotovelo. Três obtiveram resultado excelente, a despeito de diminuição da força muscular menor que 20% num deles. O último teve resultado apenas regular, com dor discreta à movimentação, mas com bloqueio concêntrico dos movimentos (tabelas 3 e 5).
Todos os 18 pacientes adultos restantes, sendo quatro com fraturas do tipo Mason II, dez do tipo Mason III e quatro do tipo Mason IV, foram submetidos ao tratamento cirúrgico. O método empregado variou conforme o caso, tendo consistido da fixação interfragmentária com parafusos (6), ressecção da cabeça do rádio (5), ressecção de fragmento marginal (3), fixação com placa (2) e substituição da cabeça pela prótese de borracha siliconizada (2). O resultado funcional variou muito, conforme o tipo de tratamento e para um mesmo tratamento. Para a fixação com parafusos, houve três resultados excelentes e três bons. Para a ressecção da cabeça do rádio, dois foram excelentes, um foi bom, dois regulares e um mau, este o pior de toda a série; nesse caso, os três pacientes com resultados piores queixavam-se de dor no punho, à pronossupinação, e de certa instabilidade no cotovelo, e o exame clínico evidenciou diminuição da amplitude de pronossupinação, acompanhada de dor no punho e desvio em valgo do cotovelo, com instabilidade ao teste de estresse lateral e medial. O exame radiográfico desses pacientes mostrava discrepância de comprimento entre o rádio e a ulna, com colapso proximal do primeiro e certo grau de degeneração articular na radioulnar distal (figura 6).
A ressecção de fragmento marginal produziu dois resultados excelentes e um regular; os dois casos de fixação com placa foram apenas regulares e os dois de prótese foram ambos bons (tabela 4). No conjunto, foram obtidos com o tratamento cirúrgico nove resultados excelentes, seis bons, quatro regulares e um mau. Com o tratamento incruento, foram obtidos quatro resultados excelentes, um bom e um regular.
Como se observa na tabela 3, independentemente da intensidade, os fatores que comprometeram o resultado funcional foram, pela ordem, a diminuição da amplitude de movimento (13), a dor (11) e a diminuição da força muscular (10). O menos freqüente foi a instabilidade (3).
DISCUSSÃO
As fraturas da cabeça do rádio ainda são um tema controvertido dentro da traumatologia ortopédica, freqüentemente suscitando discussões acaloradas e levantando opiniões radicalmente opostas. As divergências iniciam-se pela própria limitação da classificação de Mason, que parece ser a mais empregada. De fato, não há como classificar, por exemplo, as fraturas por decapitação no adulto (figura 7), que não envolvem a articulação e não guardam nenhuma semelhança com as fraturas marginais do tipo I, as quais, embora sem desvios, são intra-articulares. Esses dois tipos de fratura têm diferentes indicações de tratamento, o qual é usualmente cirúrgico nas primeiras e incruento nas últimas.
O tipo IV, composto pela associação de qualquer tipo de fratura da cabeça do rádio com a luxação do cotovelo, pare-ce ilógico, pois, obviamente, o tratamento e o prognóstico vão depender muito mais da própria fratura do que da luxação em si. Sendo a luxação do cotovelo uma lesão de bom prognóstico, desde que seu tratamento seja conduzido dentro de um protocolo adequado, que envolva um programa de reabilitação em mãos experientes, a interrogação que se levanta é quanto à influência da fratura da cabeça do rádio sobre a evolução da luxação.
A partir do momento em que se passou a considerar a associação da fratura da cabeça do rádio à luxação do cotovelo, para classificá-las num único item, seria válido também considerar sua associação a outra lesão tão ou mais grave, que é o caso da lesão de Essex-Lopresti, pois esta certamente influi na escolha do tratamento e no prognóstico da fratura(7). Provavelmente, o mais sensato seria considerar, para fins de classificação, somente a fratura da cabeça do rádio, sem levar em conta sua associação com outras lesões, como é o caso da classificação AO.
A presente série contempla fraturas que ocorreram isoladamente, ou associadas à luxação do cotovelo, e nela foram incluídos os casos de fraturas em crianças, apesar de que é sobejamente conhecido que seu prognóstico é melhor do que nos adultos. Entretanto, os autores julgaram que seria interessante comparar os resultados das fraturas das crianças com as dos adultos. A inclusão desses casos necessitou do emprego de uma classificação específica, que foi a de Salter-Har-ris, julgada a mais adequada, visto que em todos os casos tratava-se de fraturas epifisárias(18,19). Todavia, os dois casos de fraturas associadas à luxação do cotovelo foram classificados como tipo IV de Mason, inclusive porque envolviam pacientes já próximos dos 15 anos de idade.
A análise das 52 fraturas mostrou que elas são muito mais freqüentes em adultos do que em crianças e que, no cômputo geral, a mais freqüente foi a do tipo II, seguida do tipo III de Mason, que são fraturas de indicação essencialmente cirúrgica. De fato, todas as 19 fraturas do tipo II foram submetidas ao tratamento cirúrgico, assim como 13 das 14 do tipo
III. A terceira na ordem de freqüência foi a do tipo IV, cuja indicação de tratamento cirúrgico ocorreu em sete dos dez casos; dos três tratados incruentamente, dois eram crianças cujas fraturas apresentaram desvios aceitáveis, após a redução da luxação do cotovelo, mesmo motivo para não efetuar a redução aberta no adulto restante.
A mais freqüente modalidade de tratamento cirúrgico empregada foi a fixação com um ou dois parafusos, com 19 casos, seguida da fixação com fios de Kirschner. Os primeiros foram empregados, em geral, para fixar um ou dois fragmentos marginais, em fraturas pouco cominuídas, e os segundos, para fraturas do tipo decapitação ou muito cominuídas. A introdução dos parafusos, segundo a técnica AO, é um procedimento relativamente fácil, mas é necessário ter em mente que não há muito espaço para isso na superfície articular circunferencial da cabeça do rádio. De fato, somente cerca de 25% dessa superfície não entram em contato com a superfície da fossa sigmóide menor da ulna, na articulação radioulnar proximal(11). Assim, antes de iniciar a introdução dos parafusos, é recomendável que se determine essa região para que não se deixem pontas ou cabeças de parafusos salientes. Uma tática que funciona adequadamente para isso é, primeiro, girar a cabeça do rádio em completa supinação e marcar nela, com caneta dermográfica ou azul de metileno, o ponto que corresponde ao contato com a borda posterior da fossa sigmóide menor. Depois, gira-se a cabeça em completa pronação e marca-se o ponto correspondente ao contato com a borda anterior da fossa sigmóide. A área delimitada por esses dois pontos é aquela em que se pode deixar a ponta ou a cabeça dos parafusos ligeiramente saliente (figura 2). Ocasionalmente, a única maneira de obter fixação rígida é introduzindo os parafusos a partir de um ponto situado nos 75% que fazem contato com a superfície sigmóide e, nesse caso, o que se recomenda é utilizar um parafuso pelo menos 2mm menor que a medida obtida e aprofundar o leito para acomodar sua cabeça, empregando para isso o escareador de orifício. Convém lembrar, ainda, que a fixação com o parafuso deve ser do tipo de compressão interfragmentária, de modo que o orifício de entrada deva ser preparado com o diâmetro igual ao do parafuso.
A ressecção pura e simples da cabeça foi realizada em sete fraturas, todas extremamente cominuídas, e somente depois que se constatou a impossibilidade de fixar os fragmentos pelos meios convencionais, o que equivale a dizer que esse procedimento nunca foi programado de antemão. Ao contrário, a decisão de fazê-lo foi tomada no decorrer de tentativa de redução aberta e fixação interna. Conservar a cabeça do rádio deve ser o objetivo primordial do cirurgião, visto que sua ausência resulta em algum grau de instabilidade axial, com migração proximal do rádio(1,5,16,20), e de instabilidade angular, com valgo do cotovelo(15,16). Secundariamente, desenvolve-se uma incongruência na articulação radioulnar distal (figura 6), com sintomas variáveis(20,21). Já a ressecção de um pequeno fragmento marginal, cuja fixação é impossível, dadas suas dimensões, é um procedimento inócuo e cujos resultados costumam ser bons. A ressecção tardia da cabeça do rádio não produz os mesmos resultados funcionais que a ressecção precoce, devendo ser evitada(4).
O uso de próteses de borracha siliconizada é um procedimento contraditório. Sua principal indicação é para os casos em que a ressecção da cabeça do rádio evidencia, já no ato operatório, uma instabilidade angular e/ou axial, como é o caso, por exemplo, da lesão de Essex-Lopresti(7). Entretanto, é preciso ter em mente que a prótese é um mero espaçador, não tendo função estrutural como nas próteses de quadril, e que o material de que é constituída é relativamente frágil, do que resulta que ela pode fraturar-se, fragmentar-se e desgas-tar-se, se submetida a tensões excessivas, podendo resultar em sinovite reacional(25), levando a mau resultado a longo prazo. Na presente série, nos dois casos em que ela foi empregada, os resultados a curto prazo foram bons, mas é uma experiência muito pequena para que se possam tirar conclusões definitivas. Posteriormente a esses dois casos, novos pacientes foram operados, mas não foram incluídos devido ao curto seguimento.
Miniplacas em "T" foram utilizadas em quatro instâncias, todas de fraturas cominuídas, com um traço de decapitação. Esse procedimento tem um lugar no arsenal terapêutico do cirurgião, mas é de difícil execução, principalmente porque não há muito espaço para a colocação da placa. Aqui, é recomendável a mesma tática para localizar a área da cabeça do rádio livre de contato articular, como para o emprego dos parafusos, e aí realizar a fixação.
Vinte e seis pacientes compareceram para reavaliação, sendo seis de tratamento incruento e 20 de tratamento cirúrgico, com seguimento médio de três anos. Os resultados funcionais foram excelentes em 13 pacientes e bons em sete, evidenciando que a fratura da cabeça do rádio é uma lesão de bom prognóstico, independentemente do tipo de tratamento (tabela 4). Os melhores resultados foram obtidos com o tratamento incruento e com a fixação com parafusos, com seis pacientes cada, mas aqui é preciso lembrar que essas modalidades de tratamento foram indicadas nas fraturas mais simples. Os dois pacientes cujo tratamento fora através da miniplaca em "T" tiveram resultados funcionais apenas regulares e, apesar da pequena amostra, esses resultados provavelmente indicam que esse método não é muito seguro, a provável razão para isso sendo o excessivo manuseio das estruturas, além da gravidade da fratura. Dos seis pacientes com ressecção da cabeça do rádio, três tiveram resultado excelente ou bom, e três, regular ou mau, mostrando equilíbrio que, provavelmente, é o fator responsável pelas controvérsias quanto à sua indicação.
O confronto entre o tipo de fratura e o resultado funcional deixou claro que mesmo fraturas graves, como as dos tipos III e IV, dificilmente apresentam mau resultado, o que provavelmente é devido a um protocolo adequado de tratamento (tabela 5).
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