A metodologia de Ilizarov como opção no tratamento de tumores ósseos*

Um dos grandes desafios no tratamento dos tumores ósseos que apresentam comportamento agressivo e que, pelas suas características, necessitam a utilização de métodos cirúrgicos reside principalmente na substituição do segmento comprometido.

Confirmado o diagnóstico, de acordo com a localização, o tamanho e o tipo da lesão, os tumores podem ser tratados de várias formas, sejam elas invasivas (curetagem, ressecção intercalar, amputação), não invasivas (químio e radioterapia, embolização) ou associando as duas formas(1,13).

Com o advento da metodologia de Ilizarov e, em especial, sua utilização nos transportes ósseos, bons resultados têm sido obtidos na correção de grandes perdas ósseas devido a seqüelas de traumatismos e infecções ósseas(2,7,17). Entretanto, seu uso como procedimento de reconstrução do efeito ósseo criado após ressecção tumoral tem sido pouco difundido, não obstante os bons resultados encontrados na literatura(3,4,9-11,14-16).

O objetivo dos autores neste trabalho é descrever as possibilidades de tratamento de tumores ósseos primários realizando transporte ósseo segundo o método de Ilizarov.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de abril de 1991 a setembro de 1996, 16 pacientes foram operados pelo Grupo de Fixadores Externos de Ilizarov do Hospital Universitário Clementino Fraga Fi-lho/Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ), sendo nove do sexo masculino e sete do feminino, com idade média de 32,3 anos. Quatorze apresentavam diagnóstico de tumor de células gigantes (TCG), um de adamantinoma da tíbia e um de plasmocitoma solitário.

Dos casos de TCG, em dez pacientes o tumor localizavase no terço distal do fêmur, em dois no terço proximal da tíbia, em um no terço distal da tíbia e em um no terço distal do rádio. Quando procuraram o ambulatório, todos os pacientes estavam no estágio B-3, segundo os critérios de Enneking(6).

O caso da adamantinoma da tíbia era uma recidiva tumoral, tendo sido inicialmente tratado cinco anos antes em outro hospital com ressecção tumoral ampla e auto-enxertia óssea.

O plasmocitoma solitário localizava-se na região de transição metáfiso-diafisária proximal da tíbia direita.

Inicialmente, todos os pacientes foram submetidos a avaliações clínica e radiológica, com radiografias simples em duas ou mais incidências; em todos os casos foi realizada a cintilografia óssea com tecnécio-99, com o intuito de rastreamento de lesões associadas. Não fez parte do protocolo de investigação pré-operatório tomografia computadorizada e/ou ressonância nuclear magnética. Realizou-se biópsia incisional de rotina, tomando-se cuidado para que a incisão ficasse sempre na região da provável via de acesso definitiva. Após confirmação diagnóstica, os pacientes foram submetidos a ressecção tumoral com margens de segurança e montagem do fixador externo de Ilizarov para realização de transporte ósseo.

Após um período de latência médio de cinco dias, iniciouse a distração (transporte ósseo). O ritmo de distração foi de 0,25mm a cada seis horas, totalizando um transporte ósseo de 1,0mm ao dia, conforme preconizado por Ilizarov(7).

Os pacientes receberam alta hospitalar no quinto dia de pós-operatório, sendo acompanhados em caráter ambulatorial pelo Grupo de Fixadores Externos de Ilizarov do HUCFF/ UFRJ até o término do tratamento.

Nos casos de TCG, por serem de localização epifisária e devido ao avançado estágio em que se encontravam, foi realizada artrodese primária (fig. 1). Na paciente com adamantinoma da tíbia optou-se por fazer o transporte ósseo da hemifíbula ipsilateral, que, embora tecnicamente seja mais difícil, representa boa solução naqueles casos em que não há segmento ósseo suficiente para ser transportado(2,7,10).

RESULTADOS

Dos 16 pacientes tratados por ressecção tumoral e trans-porte ósseo pela metodologia de Ilizarov, 14 (87,5%) completaram o tratamento. Dois pacientes com TCG (12,5%) necessitaram amputação após a colocação do fixador externo. O tempo médio de uso do aparelho foi de 24,0 meses, sendo o período de distração (transporte ósseo) em média de 12,3 meses.

Os resultados foram avaliados segundo os critérios funcionais adotados pela MSTS(5). Foram analisados seis itens: dor, função e aceitação emocional em todos os pacientes; suporte externo, capacidade de deambulação e tipo de marcha naqueles que apresentavam o tumor no membro inferior; posição da mão, destreza manual e preensão nos que apresentavam a lesão no membro superior. Para cada um dos itens foi dada uma nota de 0 (mau resultado) a 5 (excelente resultado), baseada em critérios preestabelecidos. O resultado final foi expresso em valores percentuais, obtidos através da divisão do somatório das notas do paciente pelo somatório máximo possível. Assim, obteve-se um resultado final médio de 77,3%, que foi considerado bom (fig. 2). Dos 14 pacientes analisados, cinco tiveram valores abaixo desta média; apenas dois ficaram com resultados inferiores a 70,0% (tabela 1).

Como complicações do tratamento observou-se dor de leve a moderada e infecção superficial no trajeto dos fios em todos os pacientes, que requereram, em algum momento, o uso de medicações analgésicas e antiinflamatórias, e medidas de anti-sepsia local(8), sendo facilmente sanadas; um paciente com TCG evoluiu com pseudartrose no local da artrodese, aguardando no momento novo procedimento cirúrgico para a correção do problema; um paciente com TCG ficou com encurtamento maior que 2,0cm, estando prevista a realização de alongamento ósseo com o fixador externo de Ilizarov; e dois pacientes com TCG necessitaram amputação de-pois da primeira cirurgia, um devido à recidiva local do tumor após um ano do procedimento e outro por lesão arterial não detectada no ato operatório.

Até o momento, com tempo de seguimento médio de 5,1 anos, não houve nenhum caso de recidiva do tumor ressecado, nos 14 pacientes que terminaram o tratamento.

DISCUSSÃO

O conceito de distração osteogênica, introduzido por G.A. Ilizarov(7) na década de 50 e difundido para o Ocidente no início dos anos 80, tem ganho a cada dia mais adeptos em todo o mundo. O conhecimento de sua metodologia trouxe inúmeros benefícios no tratamento de diversas patologias músculo-esqueléticas, seja nos alongamentos ósseos, nas correções das deformidades angulares dos membros ou nas pseudartroses. A utilização do fixador externo circular de Ilizarov tem mostrado bons resultados, com relativamente poucas complicações, o que não ocorre em geral com outros fixadores externos menos estáveis. Apesar disso, seu uso no tratamento dos tumores ósseos parece ainda não estar muito bem estabelecido, existindo reduzido número de publicações a esse respeito até o momento(3,4,9-11,14-16).

A existência de protocolos bem precisos para o tratamento definitivo da maioria dos tumores ósseos com certeza contribui para isso, pois a fixação externa é raramente utilizada com essa finalidade. Endopróteses não-convencionais, enxertos ósseos vascularizados ou não e até amputações têm sido empregados com sucesso terapêutico nos tumores ós-seos(1). No entanto, métodos considerados alternativos podem ser utilizados em alguns casos, desde que se mostrem efetivos, com reduzida morbidade e baixo índice de recidivas.

O transporte ósseo segundo os princípios de Ilizarov é comprovadamente boa opção no tratamento das grandes falhas ósseas, devendo ser considerado como procedimento de reconstrução nesses casos(2,7,17). Além de ser um método biológico, respeitando principalmente a vascularização de um segmento geralmente agredido, permite ao paciente deambulação precoce, com todos os benefícios inerentes à possibilidade de locomoção sem ajuda.

Simmer et al.(14), em 1994, relataram um caso de TCG de tíbia tratado pelo método de Ilizarov com sucesso, propondo seu uso como uma opção nesse tipo de tumor. Embora dêem ênfase à preservação da função articular, esses autores lembram que apenas raramente o TCG poupa a cartilagem articular adjacente, inviabilizando quase sempre esse desejo(14).

Knackfuss et al.(9), em 1995, relataram os resultados preliminares de cinco pacientes com TCG tratados com ressecção e transporte ósseo pela metodologia de Ilizarov. Apesar do pequeno tempo de seguimento, apresentaram resultados satisfatórios com o emprego dessa técnica, indicando o transporte ósseo nos casos ativos e agressivos (B-3 de Enneking(6))(9).

Em 1997, Rosenbaum et al.(10) relataram um caso de recidiva de adamantinoma da tíbia em que foi indicado o trans-porte ósseo da hemifíbula com o fixador externo de Ilizarov, evitando-se a amputação, como é preconizado nesses pacientes. Apesar de ser tecnicamente de difícil realização, o trans-porte ósseo da fíbula para substituir a grande falha da tíbia após ressecção tumoral mostrou resultado final considerado bom pelos autores, tendo a paciente retornado a suas atividades sociais e laborativas sem restrições(10).

A perda da função articular, após artrodese, não deve ser encarada como desvantagem do método de Ilizarov. Santos et al.(12) utilizaram a técnica de Putti-Juvara modificada no tratamento do TCG ao nível do joelho, defendendo as artrodeses primárias como forma de tratamento dos tumores agressivos articulares. Esses autores lembraram que as técnicas terapêuticas extremamente conservadoras, que preservam a função articular, elevam o risco de metástase local e a dis-tância(12). O encurtamento deixado nesses pacientes com artrodeses nos membros inferiores, apesar de parecer uma complicação, é aconselhável, desde que não seja maior que 2cm, pois facilita a marcha(12).

Apesar do período relativamente longo de uso do fixador externo de Ilizarov encontrado em nossos pacientes (em média 24 meses), devido principalmente à grande extensão da falha óssea pós-ressecção tumoral, na avaliação dos resultados, segundo os critérios adotados pela MSTS(5), obteve-se sempre a nota máxima (nota 5) no item "aceitação emocional", ou seja, todos os 14 pacientes que completaram o tratamento, mesmo os dois que necessitaram de novo procedimento cirúrgico, recomendariam este tipo de tratamento a outros com o mesmo problema.

Citamos como vantagens do método de Ilizarov no tratamento dos tumores ósseos: i) o respeito à biologia óssea, em especial à vascularização local; ii) a possibilidade de o paciente locomover-se sem a ajuda de outras pessoas, trazendo um pouco mais de autoconfiança a alguém que passa por um momento de fragilidade física e psicológica; iii) a possibilidade de ajustes no aparelho durante o tratamento, sem a necessidade de retornar com o paciente ao centro cirúrgico; e iv) dispensar o uso de enxerto ósseo autólogo, aloenxerto ou de banco de ossos. Como desvantagens, podemos citar a maior complexidade na montagem do aparelho e na realização do transporte ósseo, e a sensação de dor experimentada pela maioria dos pacientes durante o uso do fixador externo(8).

Concluindo, nos casos de tumores agressivos extracompartimentais e nas recidivas tumorais sem a presença de metástases, a utilização do transporte ósseo pela metodologia de Ilizarov, após ressecção tumoral com margens de segurança, constitui boa opção de tratamento, muitas vezes evitando a amputação de um membro ainda funcional.

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