A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) é uma osteonecrose idiopática do núcleo de ossificação da cabeça femoral, que acomete crianças na faixa etária de dois a 12 anos(15).
Fatores genéticos, epidemiológicos, antropométricos, étnicos, dentre outros, já foram associados a essa doença(2,4,7,9, 13,14,21,25,26). Entretanto, a causa exata permanece desconhecida.
O atraso do amadurecimento esquelético é um fato freqüentemente mencionado nos portadores de DLCP, mas seu papel na patogênese ainda não foi determinado(15).
Num estudo comparativo incluindo os métodos de Greulich & Pyle(12) e de Oxford(1), Loder et al.(20) utilizaram pela primeira vez um sistema de avaliação de idade óssea da bacia e quadris em crianças com DLCP e encontraram atraso significativo da maturação esquelética daquela região anatômica.
Este trabalho tem o objetivo de avaliar a idade óssea da bacia e quadris de 112 crianças brasileiras com DLCP, pelo método de Oxford(1).
MATERIAL E MÉTODOS
Foram levantados e avaliados os prontuários e radiografias de 112 pacientes com história de DLCP com acometimento unilateral, sendo 56 do lado direito e 56 do lado esquerdo. Do total de pacientes, 26 eram do sexo feminino e 86 do masculino. A idade cronológica variou de 3 a 14 anos, sendo a média de 7 anos e 6 meses. Em relação à cor, todos os pacientes eram brancos.
A fase evolutiva da DLCP foi classificada segundo os critérios de Waldenström(24) modificados por Jonsäter(16), que dividem a DLCP nos estágios de necrose, fragmentação, reossificação e definitivo.
O grau de lesão do núcleo de ossificação da cabeça femoral foi mensurado de acordo com a classificação de Catte-rall(6) para os quadris em fragmentação e Salter & Thomp-(22) para os quadris em necrose.
Do total de pacientes com DLCP, 90 foram submetidos a avaliação artrográfica e posteriormente classificados segundo os critérios descritos por Laredo(18).
Para cada paciente avaliamos a bacia e a articulação do quadril segundo o método de Oxford(1) utilizando as radiografias iniciais de cada paciente.
O método de Oxford(1) é baseado na análise da radiografia simples de bacia na incidência ântero-posterior incluindo a crista ilíaca e os terços proximais femorais. O paciente é colocado em decúbito supino com os membros inferiores em extensão e discreta rotação externa. Nove parâmetros radiográficos são levados em consideração; a cada um destes é designada uma pontuação, que varia de acordo com seu estágio evolutivo de maturação. Para cada paciente a soma da pontuação constituirá o total dos nove parâmetros.
A seguir passaremos a descrever os parâmetros de Oxford(1) (figuras 1 e 2):
Ílio - 1) Definição precoce do acetábulo; 2) Primeira sobreposição do ílio e sacro na região da articulação sacroilíaca; 3) Definição da espinha ilíaca ântero-superior e local da origem do tendão direto do músculo reto femoral. De acordo com a posição do indivíduo e a variação natural, esse estágio pode ser primeiro detectado como uma linha ou região de menos densidade. Ambas estão indicadas no diagrama; 4) Primeira aparição do centro secundário do osso ilíaco; 5) Ossificação do ilíaco em toda a sua extensão; 6) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de crescimento; 7) Total ossificação da placa de crescimento.
Ísquio - 1) Avaliação da incisura no aspecto lateral do ísquio; 2) Definição da linha de maior densidade na face medial do ísquio, que é muito distinta do aspecto acetabular da púbis e não deve ser confundida; 3) Ossificação precoce do ramo isquiático mostrando um processo em forma de gancho na parte distal do osso; 4) Sobreposição do aspecto láterosuperior do ísquio e cabeça do fêmur; 5) Primeira aparição do centro secundário da crista; 6) Ossificação da crista isquiática e tuberosidade isquiática; 7) Ossificação da crista isquiática em toda a sua extensão; 8) Total ossificação da placa cartilaginosa de crescimento.
Borda acetabular - Aparição do centro acetabular secundário na parte superior da borda acetabular. O tempo entre a primeira aparição deste centro e sua fusão é uma questão de meses.
Junção isquiopúbica - 1) As extremidades afiladas dos dois ossos estão muito perto, mas ainda sem contato; 2) A ossificação prosseguiu até as margens externas estarem lisas e confluentes; 3) O desenvolvimento do calo no local da união; 4) União final com absorção do calo, margens ósseas lisas.
Púbis - 1) Definição do ramo púbico parecido com processo ganchoso distal no pólo medial do osso; 2) Ossificação da porção acetabular do osso. Este estágio pode ser reconhecido pela definição da margem distal púbica da cartilagem trirradiada e da margem púbica do acetábulo.
Cartilagem trirradiada - As únicas partes da cartilagem visíveis nas radiografias que estão sendo estudadas são aquelas entre o ílio e o púbis e entre o ílio e o ísquio. 1) Definição final da cartilagem trirradiada pela ossificação total dos três centros primários que a cercam, cujas margens estão irregulares; 2) Primeiro sinal de invasão óssea da cartilagem trirradiada; 3) Ossificação da cartilagem trirradiada.
Cabeça femoral - 1) Centro pequeno e primitivo, freqüentemente de forma arredondada; 2) Alongamento do eixo trans-verso. Nesse estágio geralmente há tendência de achatamento da região em contato com o disco epifisário e arredondamento da superfície articular; 3) Definição de extensão e profundidade da placa cartilaginosa de crescimento. As partes opostas da metáfise e epífise estão paralelas; 4) Redução da placa cartilaginosa de crescimento a uma fina linha de bordas irregulares. A linha externa da superfície articular da epífise está agora em contato contínuo com a da metáfise; 5) Desenvolvimento de um "esporão" na ponte medial distal da epífise. O crescimento da placa cartilaginosa não é mais uma linha contínua, mas adquiriu aparência ondulada; 6) A epífise é mais larga que o colo femoral e agora, na face articular, tem o contorno de osso maduro; 7) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de crescimento; 8) Ossificação total da placa.
Trocanter maior - 1) Centro primitivo irregular no contorno; 2) Aquisição de contorno suave rodeado na superfície lateral e metafisária; 3) O contorno da parte lateral da epífise torna-se alinhado e contínuo com a parte súpero-lateral da diáfise femoral; 4) Uma excrescência ou nódulo aparece no ângulo súpero-medial da epífise. Esse nódulo poderá evoluir como centro separado ou desenvolver-se como prolongamento da epífise; 5) Preenchimento ósseo entre o nódulo e o colo femoral; 6) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de crescimento; 7) Ossificação total da placa.
Trocanter menor - 1) Centro primitivo que pode ser linear ou circular; 2) Aquisição da linearidade definitiva; 3) Aquisição de forma semelhante a uma lua crescente situada próximo à metáfise; 4) Primeiro sinal de invasão óssea da placa cartilaginosa de crescimento; 5) Ossificação total da placa.
Após a avaliação foi feita a comparação destes com os valores normais, estabelecidos pelos critérios de Oxford(1), os quais podemos observar na tabela 1.
No quadro 1 encontramos a distribuição dos pacientes incluídos neste trabalho, segundo número de ordem, iniciais do nome em ordem alfabética, sexo, idade, cor, lado acometido, fase evolutiva da doença, classificação de Catterall(6), classificação de Salter & Thompson(22) e classificação artrográfica de Laredo(18).
RESULTADOS
Foram avaliados 86 pacientes do sexo masculino e 26 do feminino. Nas tabelas 2 e 3 observamos a distribuição dos pacientes segundo sexo, idade e pontuação total. Nos gráficos 1 e 2 observamos a distribuição da pontuação total encontrada em comparação com os valores encontrados por Oxford(1).
DISCUSSÃO
A determinação da idade esquelética de uma criança geralmente se baseia na avaliação da radiografia simples do punho segundo os critérios de Greulich & Pyle(12). Utilizando-se desse método, vários autores demonstraram que os pa23 cientes portadores da DLCP têm atraso significativo da idade óssea em comparação com a idade cronológica(2,4,7,9,13,14,21,25,26). Esse atraso do crescimento ósseo é generalizado, porém é mais acentuado nas extremidades do que nas raízes dos membros, o que confere padrão acromélico a esse fenômeno. Isto foi demonstrado no trabalho antropométrico de Burwell et al.(4) e no estudo radiográfico da idade óssea da bacia e punho realizado por Loder et al.(20).
Em nosso trabalho encontramos apenas 6 (5,35%) pacientes, em um total de 112, com idade óssea abaixo de um desvio-padrão da curva de Oxford. Desses 6 pacientes, 4 eram do sexo masculino (tabela 2 e gráfico 1) e 2, do feminino (tabela 3 e gráfico 2). Todos os demais pacientes encontra-ram-se dentro ou acima da faixa de um desvio-padrão.
Podemos observar, nas tabelas 2 e 3 e gráficos 1 e 2, que 29 (33,7%) de nossos pacientes do sexo masculino apresentaram idade óssea da bacia acima de um desvio-padrão. O mesmo ocorreu com 7 (26,9%) meninas.
Encontramos apenas um trabalho no qual foi utilizado o método de Oxford(1) para a avaliação da idade óssea da bacia em pacientes com DLCP(20). Nesse estudo, realizado em crianças brancas, nascidas nos EUA, foi demonstrado retarde significativo da maturação esquelética, tanto na bacia quanto no punho, em todos os pacientes.
A quase totalidade dos trabalhos em que foi encontrado o atraso de maturação esquelética na DCLP teve como objeto de estudo crianças caucasianas norte-americanas e européias; apenas um deles foi realizado em pacientes asiáticos(3,5,8-11,14,17,20,23).
Nossos resultados são semelhantes aos relatados por Laron et al.(19), que também não encontraram atraso da idade óssea em relação à idade cronológica em crianças israelenses com DLCP. Isso sugere que pode existir um fator étnico envolvido no distúrbio de crescimento associado à doença de Perthes.
1. Acheson, R.M.: The Oxford method of assessing skeletal maturity. Clin Orthop 10: 19-38, 1957.
2. Barker, D.J.P., Dixon, E. & Taylor, J.F.: Perthes disease of the hip in three regions of England. J Bone Joint Surg [Br] 60: 478-480, 1978.
3. Bohr, H.H.: Skeletal maturation in Legg-Calvé-Perthes disease. Int Orthop 2: 277-281, 1979.
4. Burwell, R.G., Dangerfield, P.H., Hall, D.J. et al: Perthes' disease: an anthropometric study revealing impared and disproportionate growth. J Bone Joint Surg [Br] 60: 461-477, 1978.
5. Caffey, J.: The early roentgenographic changes in essential coxa plana: their significance in pathogenesis. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 103: 620, 1960.
6. Catterall, A.: The natural history of Perthes' disease. J Bone Joint Surg [Br] 53: 37-53, 1971.
7. Catterall, A., Lloyd-Roberts, G.C. & Wynne-Davis, R.: Association of Perthes disease with congenital anomalies of genito-urinary tract and inguinal region. Lancet 1: 996-997, 1971.
8. Emr, J., Svobodová, L., Svobodová, J. & Feltl, M.: Physical growth, skeletal age and the size of the upper femoral epiphysis in children with Legg-Calvé-Perthes' disease in the territory of the East-Bohemian region. Sborníku Vedeckých Prací Lékarské Fakulty Karlovy Univerzity Suppl (Hradec Králové) 16: 297, 1973.
9. Fisher, R.L.: An epidemiological study of Legg-Calvé-Perthes' disease. J Bone Joint Surg 54: 769, 1972.
10. Girdany, B.R. & Osman, M.Z.: Longitudinal growth and skeletal maturation in Perthes' disease. Radiol Clin North Am 6: 245-251, 1968.
11. Goff, C.W.: Legg-Calvé-Perthes syndrome and related osteochondroses of youth, Springfield, Charles C. Thomas, 1954.
12. Greulich, W.W. & Pyle, S.I.: Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist, 2nd ed., Stanford, Stanford University Press, 1959.
13. Harrison, M.H.M. & Burwell, R.G.: Perthes' disease: a concept of pathogenesis. Clin Orthop 156: 115-127, 1981.
14. Harrison, M.H.M., Turner, M.H. & Jacobs, P.: Skeletal immaturity in Perthes' disease. J Bone Joint Surg [Br] 58: 37-40, 1976.
15. Herring, J.A.: Legg-Calvé-Perthes disease, Rosemont, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996.
16. Jonsäter, S.: Coxa plana. A histo-pathologic and arthrographic study. Acta Orthop Scand Suppl 12: 1-98, 1953.
17. Kristmundsdottir, F., Burwell, R.G., Hall, D.J. et al: A longitudinal study of carpal bone development in Perthes disease. Clin Orthop 209: 115123, 1986.
18. Laredo, J Fº: Doença de Legg-Calvé-Perthes. Parte II. Classificação artrográfica. Rev Bras Ortop 27: 7-10, 1992.
19. Laron, Z., Axer, A. & Drezner, Z.: Growth and development of children with Legg-Calvé-Perthes' syndrome in Israel. Isr J Med Sci 9: 612-616, 1973.
20. Loder, R.T., Farley, F.A., Herring, J.A. et al: Bone age determination in children with Legg-Calvé-Perthes disease: a comparison of two methods. J Pediatr Orthop 15: 90-94, 1995.
21. Molloy, M.K. & MacMahon, B.: Birth weight and Legg-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 49: 498-506, 1967.
22. Salter, R.B. & Thompson, G.H.: Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 66: 479-489, 1984.
23. Thompson, A.G., Leong, J.C.Y. & Fung, H.W.: Legg-Calvé-Perthes' disease in Southern Chinese children. J West Pac Orthop Assoc 15: 63, 1978.
24. Waldenström, H.: The definite form of the coxa plana. Acta Radiol 1: 384-395, 1922.
25. Weiner, D.S. & O'Dell, H.W.: Legg-Calvé-Perthes disease observations on skeletal maturation. Clin Orthop 68: 94-99,1970.
26. Wynne-Davies, R. & Gormley, J.: The aetiology of Perthes disease. Genetic epidemiological, and growth factors in 310 Edinburgh and Glasgow patients. J Bone Joint Surg [Br] 60: 6-14, 1978.
