A utilização de biópsias percutâneas faz parte da rotina no diagnóstico dos tumores ósseos. As biópsias a céu aberto ficam restritas aos casos em que, através da biópsia percutânea, o diagnóstico não pôde ser alcançado ou houve dúvida. O cirurgião pode prescindir da biópsia em casos de lesões benignas, como cistos ósseos simples, defeitos corticais fibrosos e osteocondromas. Nos casos de lesões cartilaginosas malignas típicas ela pode não ser realizada, pois essas lesões têm maior risco de implantação tumoral no trajeto da biópsia. A indicação para a realização de biópsia na suspeita de lesão cartilaginosa maligna está restrita ao caso de dúvida quanto ao diagnóstico. Na maioria dos pacientes a biópsia só serve para confirmar o que já é clinicamente óbvio(6).
Os condrossarcomas têm um comportamento variável em sua extensão; por isso, o fragmento retirado para análise pode não representar a real agressividade do tumor inteiro. Isso pode ter conseqüências importantes no tratamento se considerado apenas o resultado do exame anatomopatológico. Há poucos trabalhos específicos com relação ao papel da biópsia prévia no diagnóstico desses tumores(3,4). O objetivo deste estudo é avaliar se a biópsia percutânea prévia é eficaz no diagnóstico e graduação histológica dessas lesões.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Este trabalho foi baseado na análise dos prontuários de 112 pacientes com tumores com diagnóstico definitivo de condrossarcoma. Todos os casos que tiveram suas lesões biopsiadas previamente à cirurgia definitiva foram selecionados para análise. Portanto, foram selecionados 26 casos submetidos a biópsia com trefina de 5mm. A análise histológica foi realizada segundo o sistema proposto por Evans et al.(1): grau I (GI), de baixa agressividade; grau II (GII), de agressividade intermediária; e grau III (GIII), de alta agressividade. Os condrossarcomas mixóide e de células claras foram classificados como entidades distintas.
Os resultados dos exames das biópsias foram comparados com os respectivos resultados dos exames das peças ressecadas na cirurgia definitiva.
RESULTADOS
O diagnóstico de condrossarcoma foi observado em 25 biópsias dos 26 casos analisados. Em apenas um caso de condrossarcoma grau I o diagnóstico foi de displasia fibrosa pela biópsia. Assim, em 96% dos casos houve concordância quanto à origem histológica dos tumores (figura 1). Com relação à graduação histológica, o diagnóstico final foi de: cinco lesões GI (19,2%), 16 lesões GII (61,5%), duas GIII (7,7%), duas mixóides (7,7%) e uma de células claras (3,8%) (figura 2). A graduação histológica dos tumores pelas biópsias só foi concordante com a da peça cirúrgica em 12 casos dos 26 analisados (46,2%) (figura 3). Dos cinco tumores GI o resultado foi discordante em um caso (displasia fibrosa). Nos 16 tumores GII o diagnóstico inicial foi diferente em oito casos (50%). Nos oito casos GII em que não houve coincidência, o resultado da biópsia foi de condrossarcoma grau I (tabela 1).
As duas lesões GIII obtiveram graduação histológica inicial diferente da final. Uma foi classificada como GI e outra como GII. Os dois condrossarcomas mixóides foram classificados como GI e GII convencionais. A única lesão de células claras foi classificada como condrossarcoma grau I convencional sem menção ao diagnóstico de condrossarcoma de células claras (tabela 1).
A análise do material biopsiado previamente em nenhuma vez apresentou graduação histológica maior do que a da peça definitiva.
DISCUSSÃO
Freqüentemente, o diagnóstico de lesões cartilaginosas pode ser estabelecido com a análise da radiografia simples. As dúvidas começam a surgir quando se tenta diferenciar um osteocondroma ou encondroma de um condrossarcoma de baixa agressividade (grau I) ou quando se vê frente a uma lesão cujo aspecto radiográfico não é típico ou que está associado a condrossarco mas mais agressivos(2). A graduação histológica de uma lesão cartilaginosa maligna exerce influência importante
no tratamento a ser empregado e no prognóstico dos pacientes, como mostrou Evans(1) em 1977, que classificou os condrossarcomas em graus I, II e III, segundo critérios histológicos. O prognóstico de pacientes com lesões grau I foi significantemente melhor do que os com lesões graus II e III. Na casuística apresentada só foram incluídos os casos nos quais houve necessidade de biópsia para esclarecimento diagnóstico. Não foram realizadas revisões de lâminas para que o patologista não fosse induzido a uma alteração no diagnóstico. Todos os resultados obtidos foram extraídos dos laudos originais dos prontuários dos pacientes. O material foi analisado por patologistas experientes em patologia óssea pertencentes à mesma equipe e habituados aos mesmos critérios e terminologia. Isso evitou que os resultados pudessem ser influenciados por uma metodologia heterogênea.
O diagnóstico final, ou seja, aquele obtido pela análise da peça cirúrgica ressecada na cirurgia definitiva, está mostrado na figura 2. O diagnóstico de condrossarcoma sem menção à graduação histológica foi alcançado em 96% das biópsias realizadas. Nenhum paciente foi submetido a mais de uma biópsia de sua lesão. Em um único caso (paciente 3), o anatomopatológico da amostra obtido pela biópsia não foi de condrossarcoma (fig. 1, tabela 1). Nesse paciente o diagnóstico inicial foi de displasia fibrosa e o definitivo, de condrossarcoma grau I. Essa grande proporção de acerto da biópsia também foi obtida por Kumar et al.(3), porém a análise histológica foi conjunta com a análise radiográfica da lesão, o que não foi levado em consideração em nosso estudo. Olszewski et al.(4) realizaram biópsias com agulha fina em 10 condrossarcomas e observaram a possibilidade de as células dos esfregaços de condrossarcoma serem confundidas com células carcinomatosas. Em nosso estudo isso não foi observado, provavelmente porque as amostras obtidas com trefina de 5mm foram de interpretação mais fácil devido à maior quantidade de material disponível.
A biópsia percutânea prévia com trefina, apesar de eficiente para determinar a natureza histológica cartilaginosa das lesões, não mostrou a mesma eficiência no momento de graduar tais lesões. Em apenas 46% dos casos o diagnóstico obtido pela biópsia prévia foi o mesmo que o verificado na análise da peça cirúrgica inteira (fig. 3). A explicação pode estar no fato de que no condrossarcoma pode ocorrer variação de sua histologia ao longo de sua extensão. Assim, um condrossarcoma pode ter áreas grau I, outras grau II e até grau III. A área de maior grau histológico é a que determina o tratamento empregado e o prognóstico do paciente.
Na análise individual de cada tipo histológico os condrossarcomas convencionais grau I puderam, em sua maioria, ser diagnosticados pela biópsia. Um dentre os cinco tumores grau I apresentou diagnóstico diferente, que foi de displasia fibrosa. Nos tumores grau II, 50% (oito casos) tiveram resultado das biópsias diferente do resultado definitivo com relação à graduação histológica. Todos apresentaram o resultado de condrossarcoma grau I. Nos dois casos de tumor grau III a biópsia não foi eficaz na graduação; em um caso foi obtido grau I e no outro, grau II. Esse fato é bastante relevante, pois o condrossarcoma grau III é um tumor bastante agressivo, tendo como diagnóstico diferencial o osteossarcoma condroblástico. Os condrossarcomas mixóide e de células claras são tumores distintos dos condrossarcomas clássicos. Nas análises das amostras das biópsias prévias essas lesões foram classificadas como condrossarcomas clássicos grau I e grau II.
O exame anatomopatológico é fundamental no diagnóstico, mas não é o único aspecto levado em consideração. A análise dos aspectos radiográficos da lesão é essencial, além dos dados obtidos com a história clínica e exame físico do paciente(5). Apenas 46% do material biopsiado previamente apresentaram a graduação histológica correspondente ao exame da peça ressecada. Isso reforça a idéia de que no planejamento terapêutico desses pacientes todos os aspectos devem ser levados em consideração. A utilização isolada do resultado do exame anatomopatológico da biópsia prévia para tratar pacientes com suspeita de lesão cartilaginosa maligna pode levar o médico a empregar um tratamento inadequado, que poderá alterar o prognóstico.
CONCLUSÃO
A biópsia percutânea prévia na suspeita de lesões cartilaginosas malignas é importante para confirmar a origem cartilaginosa da lesão, mas não determina sua graduação histológica.
1. Evans, H.L., Ayala, A.G. & Rohmsdahl, M.D.: Prognostic factors in chondrosarcoma of bone: a clinicopathologic analysis with emphasis on histologic grading. Cancer 40: 808-837, 1977.
2. Jurik, A.G., Jensen, O., Keller, J. et al: Imaging of chondrosarcoma with histopathological and prognostic correlation. An analysis of 49 cases mainly based on plain film radiography. Fortschr Röntgenstr 163: 372377, 1995.
3. Kumar, R.V., Hazarika, D., Mathews, T. et al: Fine needle aspiration biopsy cytology of chondrosarcoma. Indian J Pathol Microbiol 36: 436-441, 1993.
4. Olszewski, W., Woyke, S. & Musiatowicz, B.: Fine needle aspiration biopsy cytology of chondrosarcoma. Acta Cytol 27: 345-349, 1983.
5. Rosenthal, D.I., Schiller, A.L. & Mankin, H.J.: Chondrosarcoma: correlation of radiological and histological grade. Radiology 150: 21-26, 1984.
6. Springfield, D.S., Gebhardt, M.C. & McGuire, M.H.: Chondrosarcoma: a review. J Bone Joint Surg [Am] 78: 141-149, 1996.
