Os termos instabilidade congênita do quadril (ICQ), luxação congênita do quadril (LCQ) e displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) são usados como sinônimos e referem-se à mesma patologia com idêntica história natural.
O diagnóstico das instabilidades congênitas do quadril em recém-nascidos é difícil. Os sinais de Ortolani e Barlow nem sempre são evidentes e o berçarista freqüentemente tem dúvidas quanto à presença ou não de alterações articulares(8,20).
Quando ao exame clínico os pacientes apresentam os sinais de Ortolani ou Barlow positivos, a instabilidade articular está definida e seu tratamento precoce modifica a história natural e seguramente leva a melhores resultados clínicos. Os tratamentos da instabilidade do quadril em crianças de baixa idade podem estar relacionados com complicações. Pacientes encaminhados pelo pediatra com suspeita de luxação congênita do quadril devem ser avaliados cuidadosamente e tratados apenas aqueles com instabilidade evidente(1,10,15,18,23,30,33,36,37,40,42).
Quando o especialista não consegue caracterizar clinicamente a instabilidade (ausência dos sinais de Ortolani ou Barlow), um exame de imagem adequado pode complementar os achados clínicos e ajudar a decidir ou não pelo tratamento. Em nosso serviço, consideramos a ultra-sonografia do quadril um bom método auxiliar de diagnóstico nos pacientes com suspeita de instabilidade congênita(3,6,12,27).
A partir de 1985 todos os casos com instabilidade articular do quadril encaminhados ao nosso serviço foram avaliados por especialistas e submetidos a exame ultra-sonográfico. Foram tratados apenas os pacientes com instabilidade evidente ao exame clínico (Ortolani ou Barlow positivos) ou com sinais de instabilidade de uma ou ambas as articulações coxofemorais determinadas pela ecografia(14,20).
O objetivo do presente estudo é avaliar a eficácia e o tempo de uso dos suspensórios de Pavlik para o tratamento de recém-nascidos e lactentes até seis meses de idade com displasia do desenvolvimento do quadril.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre dezembro de 1989 e fevereiro de 1993, foram tratados 47 pacientes com as correias de Pavlik que apresentavam instabilidade congênita em 61 quadris.
Dos 47 pacientes, 40 eram do sexo feminino e 7 do masculino. Três pacientes tinham o envolvimento do lado direito, 30 do lado esquerdo e 14 apresentavam envolvimento bilateral.
As correias de Pavlik foram adaptadas com suas tiras anteriores mantendo os quadris entre 100º e 110º de flexão; as tiras posteriores mantinham os quadris em ligeira abdução (fig. 1).
As mães eram orientadas sobre o uso dos suspensórios, retornando duas vezes por semana até estar familiarizadas com o manuseio do paciente. Posteriormente, as avaliações eram feitas semanalmente até a estabilidade clínica do quadril ser alcançada, quando então era permitida a retirada das correias para o banho(7,17,21,38).
Uma ou duas ecografias de controle foram realizadas durante o período de tratamento(43).
Uma radiografia dos quadris em ântero-posterior foi realizada para avaliar o desenvolvimento do teto acetabular em todos os pacientes. Os quadris que apresentavam estabilidade clínica e ângulo acetabular inferior a 27 ± 5º de acordo com Caffey e Tönnis foram considerados "curados" para efeito de avaliação da eficácia do tratamento com as correias de Pavlik(4,26,28) (fig. 2).
Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a faixa etária: grupo I, dos recém-nascidos aos dois meses (33 pacientes - 44 quadris) e o grupo II, dos três aos seis meses de idade (14 pacientes - 17 quadris).
Os dois grupos foram comparados através do teste de ?2 (qui-quadrado) para avaliar a dependência do número de quadris reduzidos. O teste t de Student foi utilizado para comparar o tempo médio de uso das correias em ambos os grupos e a correlação entre a idade e o tempo de uso das correias para os quadris reduzidos foi estudada pelo coeficiente de correlação de Pearson.
RESULTADOS
Sessenta e um quadris foram tratados e acompanhados até a estabilização articular.
O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de 34 meses (variando de seis meses a seis anos). A idade dos pacientes no início do tratamento variou de um dia a seis meses, com média de 47 dias.
Em relação aos antecedentes obstétricos, 34 casos (70,8%) eram filhos primogênitos, 25 (53,1%) nasceram de parto vaginal, 22 (46,8%) de parto cesáreo, 4 (8,3%) prematuros e 12 (25%), apresentação pélvica. O peso médio foi de 3.148 gramas.
Trinta e três pacientes (4 do sexo masculino e 29 do feminino) com 44 quadris formavam o grupo I, enquanto o grupo II era composto de 14 pacientes (3 do sexo masculino e 11 do feminino) e 17 quadris.
A radiografia em ântero-posterior dos quadris na última avaliação apresentou valor médio do ângulo acetabular de 23,5º, sendo 22,78º para o grupo I e 23,75° para o grupo II.
A redução e a estabilização com o uso das correias de Pavlik ocorreram em 54 quadris (88,52%). No grupo I, a redução ocorreu em 41 quadris (93,18%), enquanto no grupo II, em 13 quadris (76,47%). Não se obteve a redução em 7 quadris (11,47%), sendo 3 (2 pacientes) pertencentes ao grupo I (6,81%) e 4 (4 pacientes) ao grupo II (23,52%) (tabela 1).
De acordo com o teste de ?2 (qui-quadrado), não existiu diferença estatística significativa entre os grupos I e II em relação ao número de quadris reduzidos (p > 0,05).
O tempo de uso das correias, considerando-se conjuntamente os grupos I e II, variou de 90 a 217 dias, com média de 136 dias. No grupo I o tempo médio de uso das correias para a redução dos quadris foi de 137,29 ± 29,75 dias, enquanto para o grupo II foi de 135,8 ± 35,41 dias. Utilizando-se o teste t de Student, não houve diferença significativa entre essas médias (p > 0,05) (tabela 2).
Através da análise do coeficiente de correlação de Pearson, observou-se que para o grupo I não existe associação entre a idade e o tempo de uso das correias (r = -0,060), porém, para o grupo II, existe correlação positiva entre a idade e o tempo de uso das correias para a redução dos quadris, ou seja, à medida que a idade da criança aumenta, também aumenta o tempo de uso necessário para a redução dos quadris (r = 0,477) (gráficos 1 e 2).
Como complicações tivemos: dois pacientes apresentaram irritabilidade referida pelos pais devido ao uso das correias e outro paciente apresentou dermatite de contato pelas correias, porém sem comprometer seu uso adequado (fig. 3).
DISCUSSÃO
A redução da cabeça femoral na cavidade acetabular com as correias de Pavlik acontece sem manipulação forçada e de forma dinâmica (fig. 4). Esse conceito foi utilizado por Pavlik em 1944 e difundido a partir de seus resultados publicados em 1957(16,24,25).
Obtivemos 54 quadris (88,52%) reduzidos com o uso das correias, 41 quadris (93,18%) no grupo I e 13 quadris (76,47%) no grupo II, resultado semelhante aos de Suzuki (1979) e Harris et al. (1992)(2,11,13,16,17,33,44).
Sete quadris necessitaram um tratamento adicional, três quadris (dois pacientes) pertenciam ao grupo I, um deles apresentava síndrome de Pierre Robin, porém a instabilidade dos quadris tinha características de "luxação típica" e ele usou as correias por 122 dias sem resolução da instabilidade. Esse paciente foi submetido a tratamento cirúrgico complementar. Outro paciente, com 54 dias de idade, foi submetido a redução cirúrgica porque apresentava luxação posterior evidente não resolvida 23 dias após o uso correto das correias. Quatro pacientes do grupo II não tiveram sua instabilidade resolvida com o uso das correias. Um deles, que apresentava história familiar positiva de luxação, necessitou redução cruenta. Outro, que apresentou em seu desenvolvimento atraso motor, utilizou as correias por 300 dias e após descontinuarmos seu uso ainda permanecia instável. Um terceiro paciente foi submetido a redução incruenta e imobilização gessada após 24 dias do uso das correias. E o quarto teve que ser submetido a redução cruenta após cinco meses do uso das correias.
Alguns autores relatam que a freqüência de bons resultados depende da gravidade ecográfica da luxação(11,35,37). Suzuki sugeriu que a probabilidade da redução depende principalmente da posição da cabeça femoral com o quadril fletido e abduzido(16,34,36).
Neste estudo, não relacionamos a gravidade da luxação com os resultados obtidos, porém na falha do tratamento com as correias, como relatado acima, alguns pacientes eram do sexo masculino e apresentavam alterações associadas que poderiam sugerir luxação mais estruturada(5).
As complicações associadas com as correias de Pavlik são raras, mas isso não autoriza o uso indiscriminado em casos não confirmados de luxação do quadril(2,9,25,29,33). Não tivemos nenhum caso de necrose avascular do núcleo epifisário proximal do fêmur; porém, quando ela ocorre, é uma séria complicação do tratamento, com conseqüências muitas vezes desastrosas, principalmente se em quadril normal. Por isso, selecionamos de forma criteriosa os pacientes para o tratamento, usando as correias somente naqueles nos quais o quadril se apresentava instável ao exame clínico ou que mostava alterações evidentes no exame ecográfico.
As outras complicações relatadas, como a irritabilidade e a dermatite de contato decorrente do uso das correias, foram resolvidas sem comprometer o resultado final.
O método mais utilizado para avaliar o desenvolvimento acetabular é a radiografia em ântero-posterior dos quadris(4, 22,26,41). Embora a tomografia computadorizada e a imagem de ressonância nuclear possam ser mais acuradas, elas são mais agressivas e não devem ser usadas de rotina no acompanhamento desses pacientes(19,20). As medidas do ângulo acetabular obtidas nas radiografias dos quadris da última avaliação estão em concordância com os valores relatados por Tönnis(39) e inclusive foram consideradas como um fator de estabilidade para descontinuar o tratamento com as correias(39,41).
Portanto, o tratamento com as correias de Pavlik mostrouse eficaz e seguro na obtenção da redução da displasia do desenvolvimento do quadril até a faixa etária dos seis meses. O tempo de uso das correias não foi estatisticamente diferente nas duas faixas etárias, porém no grupo II se observou maior correlação do tempo de tratamento com a idade do paciente.
As complicações potenciais do uso das correias de Pavlik podem ser minimizadas desde que os pais sejam orientados adequadamente e os pacientes acompanhados de forma regular.
AGRADECIMENTO
Ao Prof. Adilson dos Anjos - Departamento de Estatística da UFPR, Curitiba - PR.
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