O caso que relatamos é um cisto sinovial, originado da articulação tibiofibular proximal, que provocava compressão extrínseca no nervo fibular comum. Descrevemos as alterações clínicas, a eletroneuromiografia, a ressonância nuclear magnética e o achado cirúrgico. Na revisão da literatura fazemos considerações sobre os principais sinais e sintomas, pois é o quadro clínico que nos faz pensar nessa entidade pouco freqüente.
REVISÃO DA LITERATURA
Cistos sinoviais ou ganglions císticos, como mais comumente são referidos na literatura, são muito comuns, mas raramente envolvem os nervos periféricos.
Hartwell, em 1901, descreve um caso de acometimento do nervo mediano por um ganglion cístico.
Sultan, em 1921, descreve um caso de paralisia do nervo fibular comum causado por um tumor cístico.
Wadstein, em 1931, relata um ganglion cístico intraneural no fibular comum. Ellis, em 1936, e Fergusson, em 1937, também descreveram casos semelhantes.
Brooks, em 1952, descreve 13 casos de compressão de nervos periféricos causados por ganglions.
Em 1961, Parkes publica oito casos de ganglions acometendo o nervo fibular comum. Ele acredita que o cisto origi-na-se na articulação tibiofibular proximal e segue pela bainha do ramo articular recorrente superior. Ao alcançar a bainha do nervo principal o cisto expande-se.
Em 1965, Stack et al.(8) publicam nove casos da Mayo Clinic e da Mayo Graduate School of Medicine coletados desde 1934. Estudam detalhadamente os casos e descrevem a possível história natural dessa patologia e seu tratamento.
Cobb & Moiel(1), em 1974, descrevem dois casos de cisto intraneural do nervo fibular comum e fazem a revisão de 26 casos descritos na literatura. Acreditam que a verdadeira incidência dessa patologia é subestimada. Gambari et al.(2) em 1990, Leijten et al.(4), em 1992, também descrevem ganglions intraneurais.
Em 1976, Muckart(6) descreve oito casos de ganglion originado da articulação tibiofibular proximal expandindo-se o interior de músculos e, por conseguinte, comprimindo o nervo fibular. Refere que Brooks, em 1952, e Sidey, em 1969, também encontraram casos de ganglion intramuscular.
A origem dos ganglions císticos, de modo geral, também é controversa. Em 1928, Carp e Stout acreditavam que todo ganglion cístico era resultado da degeneração mucinosa do tecido conjuntivo. King, em 1932, postulava ser uma hipertrofia de células sinoviais da articulação ou da bainha tendínea. Talvez o perineuro também esteja sujeito a tal degeneração ou metaplasia, como lembram Cobb & Moiel(1). Gurdjian et al.(3), em 1965, acreditam que cistos intraneurais se-jam conseqüentes a reabsorção de hematomas, porém não foi encontrada hemossiderina na parede de tais cistos. Tin-dall, em 1985, refere a possibilidade de remanescentes embriológicos de células sinoviais.
DESCRIÇÃO DO CASO
A.A.M., masculino, 44 anos, branco, metalúrgico.
HPMA: dor na face lateral da perna esquerda irradiando até o pé havia seis meses. Nega trauma. Piora aos esforços, quando também edemacia a região póstero-lateral desse joelho. No início apresentou paralisia e parestesia no pé, de que melhorou parcialmente com gangliosídeo.
EF: dor e discreto abaulamento na região póstero-lateral do joelho esquerdo. Diminuição da força do extensor do hálux. Parestesia na face lateral da perna e pé. Reflexos normais. Manobras ligamentares e meniscais normais.
Exames subsidiários: RX simples, normal. Eletroneuromiografia: neuropatia periférica acometendo o nervo fibular comum esquerdo. Exames laboratoriais, normais. Pesquisa de bacilo álcool-acidorresistente em lóbulo de orelha, negativa. Reação de Mitsuda: 12mm. Ressonância magnética: lesão cística multilobulada adjacente à porção ântero-lateral da articulação tibiofibular proximal sem evidências de comprometimento ósseo. Compatível com ganglion.
Conduta: paciente submetido a exérese do cisto e a neurólise do nervo fibular comum e seus ramos.
Anatomopatológico: estruturas císticas de paredes fibrosas densas não epitelizadas.
Evolução: seguimento de três anos e um mês com regressão total dos sintomas.
DISCUSSÃO
Em pacientes com dor ou parestesias na face lateral da perna, pé caído, com ou sem abaulamento próximo à cabeça da fíbula, deve pensar-se na possibilidade de ganglion cístico comprimindo o nervo fibular comum.
Segundo Parkes, essa não é uma patologia tão rara.
COMPRESSÃO DO NERVO FIBULAR COMUM POR CISTO SINOVIAL
Na série de Stack et al.(8), com nove casos, a dor foi o sintoma inicial em cinco deles (56%), tumor ao nível da cabeça da fíbula em três (33%) e pé caído em um (11%). O cisto originava-se da articulação tibiofibular proximal em três (33%) dos casos, da região poplítea em um (11%), da bursa pré-patelar também em um (11%) e em quatro (44%) não se comunicava com a articulação. Algum grau de comprometimento motor foi detectado em sete dos nove pacientes (78%) e sua remissão não foi completa em dois deles (22%), um com história de um ano de paralisia e o outro com quatro anos. Tumor nestes dois casos só apareceu com cinco meses no primeiro e com três semanas no segundo. Stack et al.(8) referem que a recuperação da paralisia depende do tempo em que o nervo ficou comprometido, daí a importância do diagnóstico precoce.
A confirmação desse diagnóstico é referida na literatura através do ultra-som(4,5), da tomografia computadorizada(2,5) e da ressonância magnética(5).
Porém, a não realização do diagnóstico precoce é freqüente, principalmente nos casos em que não aparece tumor logo no início do quadro, o que nos faz esquecer a hipótese dessa patologia.
O tratamento cirúrgico precoce permite os melhores resultados. A completa remoção do cisto deve ser feita dentro do possível, porém sem sacrificar fibras nervosas. Stack et al.(8), assim como Cobb & Moiel(1), não observaram recidiva em casos de excisão incompleta. Estes recomendam em ca-sos de cistos intraneurais sua incisão e limpeza sem danificar o nervo. Leijten et al.(4) recomendam radical excisão, pois referem taxa de 30% de recidiva em casos de simples incisão.
Vários autores(1,4,6-8) recomendam que, em casos de paralisia do nervo fibular, acompanhada de edema, tumor ou dor ao nível da cabeça da fíbula, a investigação de ganglion deve ser exaustivamente pesquisada. Poppi et al.(7) sugerem que, se na exploração cirúrgica o nervo for aparentemente normal, o epineuro deverá ser incisado na busca de um cisto intraneural, como em caso descrito por eles.
2. Gambari, P.I., Giuliani, G., Poppi, M. et al: Ganglionic cysts of the peroneal nerve at the knee: CT and surgical correlation. J Comput Assist Tomogr 14: 801-803, 1990.
3. Gurdjian, E.S., Larsen, R.D. & Lindner, D.W.: Intraneural cyst of the peroneal and ulnar nerves. Report of two cases. J Neurosurg 23: 76-78, 1965.
4. Leijten, F.S.S., Arts, W.F. & Puylaert, J.B.C.M.: Ultrasound diagnosis of an intraneural ganglion cyst of the peroneal nerve. Case report. J Neurosurg 76: 538-540, 1992.
5. Masciocchi, C., Innacoli, M., Cisternino, S. et al: Myxoid intraneural cysts of external popliteal ischiadic nerve. Report of 2 cases studied with ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging. Eur J Radiol 14: 52-55, 1992.
6. Muckart, R.D.: Compression of the common peroneal nerve by intramuscular ganglion from the superior tibio-fibular joint. J Bone Joint Surg [Br] 58: 241-244, 1976.
7. Poppi, M., Nasi, M.T., Giuliani, G. et al: Intraneural ganglion of the peroneal nerve: an unusual presentation. Case report. Surg Neurol 31: 405406, 1989.
8. Stack, R.E., Bianco Jr., A.J., MacCarty, C.S. et al: Compression of the common peroneal nerve by ganglion cysts. Report of nine cases. J Bone Joint Surg [Am] 47: 773-777, 1965.
