Osteomielite de úmero como manifestação inicial da síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS)*

A síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA/AIDS) é uma infecção crônica retroviral causada pelo vírus da imunodeficiência humana - HIV, que produz profundas alterações nos linfócitos T. Além da redução de células CD4 (células T helper), existe aumento das CD8 (células T supressor), muitas da quais têm fenótipo citotóxico. A função dos linfócitos B está alterada, o que faz com que muitos indivíduos apresentem hipergamaglobulinemia acentuada; estes pacientes não respondem adequadamente a antígenos quando imunizados. Auto-anticorpos e complexos imunes circulantes estão presentes. A maioria dos indivíduos infectados desenvolve a doença após vários anos. Os determinantes imunológicos do curso clínico das pessoas infectadas com o HIV são desconhecidos.

No Brasil, segundo o Boletim Epidemiológico do Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS (1995), do Ministério da Saúde; foram notificados 66.380 casos de SIDA em período de 15 anos (1980-1995) (gráfico 1).

Cerca de 74% dos indivíduos soropositivos para o HIV têm algum envolvimento músculo-esquelético. Síndrome de Reiter, linfoma ósseo, artrite psoriática, polimiosite, vasculites, artrites infecciosas, distrofias simpático-reflexas e osteomielite têm sido reportados junto à SIDA(11).

A osteomielite em pacientes aidéticos pode ser insidiosa, crônica e difícil de diagnosticar. A maioria das infecções em pacientes com SIDA é causada por germes oportunistas, o que reflete o intenso defeito na função imunológica celular nestes pacientes. Entretanto, bactérias mais usuais têm sido recentemente reportadas. O objetivo deste estudo é de so-mar-se aos poucos casos reportados na literatura concernentes a manifestações infecciosas músculo-esqueléticas em pacientes aidéticos (particularmente causadas por estafilococos) e, ainda, alertar os colegas ortopedistas sobre a possibilidade de estarem lidando com indivíduos soropositivos ao se defrontarem com infecções osteoarticulares, situações estas tão comuns no dia-a-dia, devendo para tanto cercarem-se dos cuidados necessários ao manejo cirúrgico desses pacientes.

RELATO DO CASO

O paciente, sexo masculino, 31 anos, bissexual, apresentava no início de 1992 (sic) amigdalites de repetição. Em fevereiro/92, relatou drenagem de antraz em região interescapular. Após dois meses, apresentou-se ao nosso serviço com queixa de dor no terço proximal do braço esquerdo havia mais ou menos um mês, com aumento de volume e tempera-tura local, que progrediu nos últimos dez dias. Negava febre, anorexia ou perda de peso. Ao exame, apresentava palpação dolorosa local e limitação funcional do ombro. Apresentava, ainda, infarto ganglionar cervical, condiloma anal e candidíase oral. As radiografias demonstravam lesão do tipo lítico, permeativa, na diáfise do úmero esquerdo, com leve destruição da cortical externa e imagem radiopaca no interior e, ainda, aumento de densidade de partes moles (figs. 1 e 2). Sugerimos a hipótese de osteomielite e, com base na história geral do paciente, pertencente ao grupo de risco para SIDA, solicitamos sorologia anti-HIV.

O tratamento cirúrgico foi instituído por drenagem através de abertura de janela óssea e desbridamento (fig. 3). Amostras teciduais foram colhidas e enviadas para cultura e histopatologia, que determinou ser o Staphylococcus aureus

o agente causador de osteomielite crônica, respectivamente. Antibioticoterapia foi administrada com a utilização de cefalosporinas de 1ª geração (cefalotina 6g/dia por três semanas seguida de cefalexina 6g/dia por mais quatro semanas). O paciente foi encaminhado para reabilitação fisioterápica logo após alta hospitalar. O resultado da sorologia veio no mês subseqüente com positividade para o HIV em duas amostras (ELISA). O paciente recebeu alta ortopédica seis meses após a cirurgia sem mostrar seqüelas e apresentando cura radiológica (fig. 4).

Na última avaliação (jun/96), o paciente estava internado em instituição nosocomial pública de isolamento para tratamento de portadores de SIDA. Em estado avançado da doença, apresentava quadro de artrite séptica do quadril esquerdo provocado por Staphylococcus epidermidis. Da primeira manifestação da doença até então, apresentou quadros de histoplasmose, neurotoxoplasmose complicada com retinite, vários episódios de pneumonia, tuberculose e piodermites generalizadas.

DISCUSSÃO

Apesar do extenso conhecimento acumulado ao longo dos anos sobre SIDA e o agente viral que a provoca, o tratamento continua sendo basicamente de suporte. Dependendo do grau de perda dos linfócitos T, um paciente soropositivo pode ser assintomático ou apresentar as manifestações clínicas da doença. Muitos pacientes infectados com o HIV portam desordens músculo-esqueléticas significativas que necessitam de tratamento ortopédico. Mesmo em pacientes imunocompetentes, esses problemas são, muitas vezes, bastante difíceis de tratar. O tratamento das infecções osteoarticulares em pacientes com SIDA é muito mais complexo e requer cooperação entre ortopedistas e outros especialistas em uma equipe multidisciplinar.

A despeito do grande número de infecções observado em pacientes com SIDA, relatos de infecções bacterianas de os-sos e articulações são raros. Tem sido demonstrado que pacientes aidéticos têm deficiência tanto de linfócitos T como de linfócitos B, o que os predispõe tanto a infecções oportunistas quanto bacterianas. Os agentes etiológicos mais freqüentemente descritos para infecções osteoarticulares nestes pacientes são: Mycobacterium avium, Mycobacterium haemophilum, Pneumocystis carinii, Sta. aureus. Geralmente, osteomielite fúngica é extremamente rara, porém existem relatos descritos por T. glabrata, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, Aspergillus e Candidae(11). A maioria dessas infecções fúngicas se espalha hematogenicamente e freqüentemente afeta mais de um osso. A aparência radiológica pode variar amplamente, mas o padrão usual inclui lise e reação periosteal. A literatura mundial referente a infecções múscu-lo-esqueléticas associadas à SIDA constitui-se majoritariamente de relatos de casos (brief reports)(3,5,11-13) e os agentes etiológicos que mais aparecem são os do gênero Mycobacterium, principalmente os do tipo avium e haemophilum, e que geralmente são refratários ao tratamento com tuberculostáticos clássicos (isoniazida, pirazinamida e rifampicina).

Infecções por Mycobacterium haemophilum e M. avium são encontradas principalmente em pacientes imunodeprimidos, tais como transplantados e HIV-soropositivos(5). Esses germes podem ser isolados em partes moles (pele e nódulos subcutâneos) e daí envolver ossos e articulações. A combinação de cirurgia e uso de minociclina pareceu ter obtido bons resultados reportados por Gouby et al.(3).

Na revisão da literatura mundial, muito pouco tem-se escrito sobre osteomielite causada por Sta. aureus nesses pacientes. Geralmente, aparecem como manifestações ósseas após bacteremias por esse agente(1,2,4). Polsky et al. relataram risco aumentado de infecções por Sta. aureus em pacientes aidéticos, especialmente os submetidos a múltiplas venócli-(10). Outros trabalhos sugerem alguns fatores determinantes no envolvimento de estafilococos nessas infecções, tais como: capacidade bactericida inadequada dos neutrófilos(8), produção diminuída de imunoglobulinas por linfócitos B(6) e defeitos na quimiotaxia de monócitos e neutrófilos(9). O tratamento nesses casos descritos também foi uma combinação de cirurgia e prolongada administração de antibióticos (cefalosporinas de 1ª e 2ª geração. Nosso caso seguiu essa tendência, já que utilizamos sete semanas de cefalosporinas de 1ª geração (EV e oral), após o tratamento cirúrgico.

Quanto ao aspecto radiológico, a combinação de manifestação clínica suprimida com resposta inadequada das defesas do hospedeiro produziu algumas características radiográficas um pouco diferentes das imagens clássicas de osteomielite, por seu caráter de baixa reatividade. Independentemente da causa, a fonte infecciosa da osteomielite dissemi-na-se ou hematogenicamente ou por contiguidade. A seqüência de multiplicação de patógenos, estase venosa, edema e estimulação osteoclástica produz lise cortical. O espaço subperiostal pode ser invadido. Devido ao caráter de baixa reatividade nesses pacientes, as radiografias planas pecam em demonstrar precocemente desmineralização, reabsorção óssea ou osteopenia. A tomografia computadorizada é o melhor exame para demonstrar alterações de partes moles, medulares, erosões focais corticais e reações periosteais(7). Em nosso paciente, as alterações radiológicas estavam mais evidentes devido ao tempo prolongado entre o início dos sintomas até o do tratamento (um mês); ainda assim, as alterações vistas eram menos pronunciadas do que se esperariam em pacientes imunocompetentes. Essa característica de baixa responsividade também é observada na histopatologia, em que geralmente se encontra pouca evidência de infecção, pois a resposta inflamatória adequada não está presente. Em um caso reportado por Crawford & Baird, uma interpretação diagnóstica inicial incorreta de neoplasma foi observada(1).

Nosso estudo, portanto, é um caso de síndrome de imunodeficiência adquirida que se apresentou como um problema ortopédico comum do dia-a-dia. Isso nos alerta para a necessidade de estarmos conscientes e avisados da crescente prevalência dessa doença, para que possamos nos cercar dos cuidados implícitos ao manejo desses pacientes.

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