Metástases no esqueleto ocorrem mais que as neoplasias primárias, principalmente em adultos e idosos(10,12,18,20), sen-do que as primeiras manifestações clínicas podem a elas es-tar relacionadas(3,6,16). Qualquer tumor pode causar metástases para os ossos, estando os carcinomas responsáveis por (3,10,16-18). Radiologicamente, essas metástases são mais comumente líticas, ou blásticas, existindo também apresentações combinadas(3,10,18).
É relativamente comum não se conseguir determinar a origem das metástases ósseas e isso é mais freqüente em pacientes do sexo masculino e idades em torno de 60 anos. Nos casos de adenocarcinomas, somente em 20% dos casos en-contram-se as sedes primárias(6,17).
O pé é um local pouco comum de neoplasias ósseas primárias e metastáticas(5). Sua região posterior, em especial o calcâneo, é onde mais isso acontece(5). No talo é raro ocorrerem lesões tumorais, existindo na literatura somente alguns relatos (1,2,4,5,7-9,11,13-15,19,21). Essa baixa incidência e a possibilidade de simular outras doenças têm ocasionado erros diagnósticos e condutas terapêuticas inapropriadas(5).
Devido ao exposto e após revisarmos a literatura, pare-ceu-nos adequado relatar um caso de metástase única de adenocarcinoma de talo, cuja origem é desconhecida.
RELATO DO CASO
Paciente CDS, branco, do sexo masculino, com 65 anos de idade, lavrador, tabagista, etilista e natural de Frutal-MG, procurou o Ambulatório da FMTM (Uberaba, MG) em 11/8/ 95, com queixa de dor e edema no tornozelo direito havia ± 1 ano. Não informava antecedente traumático e os sintomas pioravam com a deambulação. Recebera tratamento em outro serviço com analgésicos e termoterapia, sem melhora do quadro. Nos últimos 3 meses, o paciente disse ter emagrecido aproximadamente 12kg e que a dor em seu tornozelo piorou bastante.
Ao exame físico geral, apresentava-se desidratado, com mucosas hipocoradas e palidez cutânea, e no tornozelo direito verificou-se aumento de volume, dor e limitação global dos movimentos.
Como exames subsidiários iniciais, realizaram-se radiografias simples do tornozelo afetado nas incidências ânteroposterior e perfil, hemograma completo e exame de urina tipo I.
Nas radiografias evidenciou-se imagem osteolítica difusa no talo, com neoformação óssea mal delimitada (fig. 1). O hemograma e o exame de urina eram normais, assim como os níveis de antígeno prostático específico.
No retorno do paciente, após a apresentação desses exames, solicitamos cintilografia óssea (Tc99), radiografia de tórax e tomografia computadorizada da região acometida.
Na cintilografia, foi verificada hipercaptação de contraste no talo direito (fig. 2) e a tomografia computadorizada mostrou osteólise do mesmo osso e comprometimento da articulação subtalar (fig. 3).
Em 18/10/95, foi realizada biópsia cirúrgica com retirada de pequeno fragmento ósseo. O laudo anatomopatológico foi de adenocarcinoma mucíparo metastático (fig. 4). Com esse diagnóstico, está indicada como tratamento a radioterapia local, que foi proposta. Do mesmo modo, propusemos o aprofundamento na busca da origem do tumor. O paciente não aceitou e solicitou alta. Temos conhecimento de seu óbito em agosto de 1996.
DISCUSSÃO
A característica principal deste nosso caso é sua localização. No talo são raras tanto as neoplasias primárias quanto as metastáticas. Em revisão da literatura, verificamos, real-mente, que poucos casos estão descritos (quadro 1)(1,2,4,5,7-9,11, 13, 15,19,21) e somente o relatado por Wu & Guise(21) é de um adenocarcinoma metastático.
Conforme o que é mais comum encontrar-se nos tumores acometendo ossos, nosso caso também era de metástase. As lesões líticas com maior freqüência são as verificadas nas metástases ósseas(3); igualmente foi a que tivemos.
Metástases ósseas de origem desconhecida não são raras (3-4%)(17), principalmente as de carcinomas(3,10,16-18). Em nos-so paciente, também não foi possível identificar a sede primária do tumor. Para que isso ocorra menos, Jesus-Garcia et al.(6) e Rougraff et al.(17) propuseram protocolos a serem seguidos. Ambos dão importância à anamnese e ao exame físico apurados e sugerem que, seqüencialmente, sejam realizados exames laboratoriais, radiografia simples do tórax, ul-tra-sonografia de abdome e pelve, tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve e biópsia óssea com estudo histológico e histoquímico. Dessa forma aumenta-se a possibilidade de determinar o local primário do tumor.
A história clínica deve ser sempre valorizada. No caso aqui relatado, um paciente de 65 anos, tabagista, etilista e com grave comprometimento do estado geral, queixando-se de dor e edema crônico de origem não traumática no tornozelo, havia quase um ano, foi anteriormente tratado, em outro serviço, sem qualquer investigação diagnóstica. É inaceitável que isso ocorra, sendo o correto se basear em um protoco-(6,17), como aliás foi o nosso procedimento.
Como se tratava, histologicamente, de adenocarcinoma mucíparo metastático, lembraríamos como sedes primárias os pulmões e o trato gastrintestinal, por serem freqüentes nesses sítios. Entretanto, não nos foi possível determinar o sítio primitivo.
O tratamento proposto, não aceito, além da não continuidade da investigação da sede primária do tumor, se por um lado poderia ter aliviado a sintomatologia do tornozelo, por outro iria agredir e debilitar o paciente. Sem que pudéssemos acompanhar sua evolução, soubemos que faleceu dez meses após o diagnóstico.
Amendola, F.R.C.S.A., Vellet, D. & Willits, K.: Osteoid osteoma of the neck of the talus: percutaneous, computed tomography-guided technique for complete excision. Foot Ankle 15: 429-431, 1994.
Bloom, R., Peylan-Ramu, N. & Okon, E.: Case report 755. Skeletal Ra-diol 21: 474-477, 1992.
Bogliolo, L.: Patologia, 5ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994. p. 864.
Cameron, I.C., Scott, I.R., Cross, S.S. et al: Eosinophilic granuloma of the talus. Foot 5: 41-43, 1995.
Casadei, R., Ferraro, A., Feruzzi, A. et al: Bone tumors of the foot: epidemiology and diagnosis. Chir Organi Mov 76: 47-62, 1991.
Jesus-Garcia, R., Moura, N., Granata Jr., G.S.M. et al: Metástase de origem primária desconhecida: primeira manifestação do tecido ósseo. Rev Bras Ortop 31: 941-946, 1996.
Kersjes, W., Grebe, P., Runkel, M. et al: Parosteal osteosarcoma of the talus. Skeletal Radiol 24: 217-219, 1995.
8. Kinley, S., Wiseman, F. & Wertheimer, S.J.: Giant cell tumor of the talus with secondary aneurysmal bone cyst. J Foot Ankle Surg 32: 38-46, 1993.
9. Lasker, J.C., Bishop, J.O., Wilbanks, J.H. et al: Solitary myeloma of the talus bone. Cancer 68: 202-205, 1991.
10. Linder, J. & Damjanov, I.: Anderson's pathology, 10ª ed., St. Louis, Mosley, 1996. Vol. 2, p. 2567.
11. Matsumoto, K., Hukuda, S., Ishizawa, M. et al: Osteosarcoma of the talus. Clin Orthop (296): 225-228, 1993.
12. Matzen, P. & Fleissner, H.K.: Atlas de roentgenologia ortopedica, Barcelona, Científico-Médica, 1970. p. 338.
13. Ohno, T., Kadoya, H., Park, P. et al: Case report 382. Skeletal Radiol 15: 478-483, 1986.
14. O'Keefe, R.J., O'Donnell, R., Temple, T. et al: Giant cell tumor of bone in foot and ankle. Foot Ankle 16: 617-623, 1995.
15. Richter, D., Hahn, M.P., Bosse, A. et al: The solitary metastatic lesion of the talus from an occult bronchogenic carcinoma - a rare cause of foot pain. Zentralbl Chir 119: 726-729, 1994.
16. Robbins, S.: Pathologic basis of disease, 5ª ed., Philadelphia, Saunders, 1994. p. 1246.
17. Rougraff, B.T., Kneisl, J.S. & Simion, M.A.: Skeletal metastases of un- known origin. J Bone Joint Surg 75: 1276-1281, 1996.
18. Rubin, E. & Farber, J.L.: Pathology, 2ª ed., Philadelphia, Lippincott, 1994. p. 1323.
19. Sheth, D., Mascovi, R.C., Healey, J. et al: Intraosseous hemangioma of the talus: a case report. Foot Ankle 15: 41-43, 1994.
20. Symmers, W.: Systemic pathology, 2ª ed., New York, Churchill Livingstone, 1979. p. 2479.
21. Wu, K.K. & Guise, E.R.: Metastatic tumors of the foot. South Med J 71: 807-812, 1978.
