<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>
Os resultados obtidos no tratamento cirúrgico das lesões dos tendões flexores dos dedos dependem de vários fatores, dentre os quais a técnica de sutura utilizada talvez seja o mais importante. A técnica de sutura tendinosa ideal deve, fundamentalmente, manter coesos os cotos do tendão lesado, não interferindo nos processos biológicos da cicatrização, nem no mecanismo de deslizamento do tendão, desde as fases mais precoces do tratamento. </p>
<P>A maioria das suturas tendinosas modernas foi idealizada mais ou menos com base na mesma idéia, de conter em cada coto tendinoso um componente transversal de travamento e um componente central de direção, na forma de dois fios longitudinais paralelos, que transpõem o espaço entre os dois cotos, solidarizando-os ao mesmo tempo em que servem de guia para evitar deslocamentos laterais(1,5,9,12-14). Todas essas suturas contam com alças de travamento como elementos fundamentais para impedir seu deslizamento e colapso, mas a eficiência desses dispositivos é questionável, pois estudos mecânicos demonstraram que mesmo o artifício de aumentar o número de alças não resulta em aumento efetivo da resistência à tração(3). </P>
<P>Suturas centrais, baseadas na idéia de aumentar sua resistência à tração aumentando o número de elementos longitudinais que transpõem a lesão, têm sido propostas, como a six strand(7,8) e a interlocking(6), ambas com desempenho superior ao de suturas convencionais, conforme comprovação por meio de testes de resistência à produção de falhas e rotura. </P>
<P>Quanto à sutura epitendínea, estudos mecânicos demonstraram que, além do aspecto do acabamento, ela tem também uma função estrutural importante, que varia com sua configuração(2). Ainda mais, a resistência à tração da sutura central de Kessler combinada com suturas epitendíneas au-menta, variando conforme o tipo destas últimas, pois foi demonstrado que a sutura do tipo Halsted aumenta em cerca de 90% a força tênsil do conjunto, em relação à sutura epitendínea simples(15). Para maior eficiência, a sutura epitendínea deve ser passada na substância do tendão, onde sua força tênsil é 83% maior, e não no epitendão(4). </P>
<P>A possibilidade de utilizar apenas suturas epitendíneas para o reparo de lesões dos tendões também tem sido estudada. Assim, o desempenho de duas novas técnicas, configuradas em "X" e em duplo "X", respectivamente, e chamadas de cross-stitch, foi comparado in vitro com o da técnica convencional de Kessler associada à sutura epitendínea simples e de outra dotada de reforço com um tubo de malha de mersilene. O pior desempenho foi o da sutura convencional, cerca de 30% mais fraca que o cross-stitch(10). </P>
<P>É evidente que estudos laboratoriais de técnicas de sutura tendinosa são importantes para determinar seu desempenho. Sua utilidade e importância parecem incontestáveis, no mínimo como um dado a mais a facilitar a escolha entre um tipo e outro pelo cirurgião. Por outro lado, é difícil para qualquer cirurgião abandonar uma técnica que já vem empregando há muito tempo, freqüentemente com sucesso, como é o caso da sutura de Kessler e suas variantes, para empregar outra técnica mais nova, não raro mais complicada de ser executada, sem embasamento em repetidos estudos, sejam laboratoriais ou clínicos. Com esse pensamento, o objetivo deste trabalho foi estudar em laboratório o desempenho de seis técnicas de sutura, que incluíram a associação da sutura central do tipo Kessler com dois tipos de suturas epitendíneas, dois novos tipos de suturas centrais isoladas e duas técnicas de sutura epitendínea isoladas, empregando ensaios de resistência à tração in vitro. </P>
<P><strong>MATERIAL E MÉTODOS </strong>
<P>Foram utilizados 60 tendões flexores digitais profundos obtidos frescos de porcos jovens da raça Landrace, de ambos os sexos, com idades variando entre quatro e cinco meses e pesando entre 60 e 75kg. Os tendões de porcos foram escolhidos devido a seu calibre, de cerca de 8mm, que propiciava fácil manuseio na confecção das suturas tendinosas, e a seu comprimento de 8 a 9cm, suficiente para boa fixação nas garras da máquina de ensaios. </P>
<P>Os ensaios eram realizados imediatamente após a obtenção dos tendões, que eram seccionados transversalmente na metade de seu comprimento e submetidos ao tipo específico de sutura do grupo a que pertenciam. Foram escolhidas seis suturas: 1) Kessler associada à sutura epitendínea simples; 2) Kessler associada à sutura epitendínea do tipo Halsted; 3) six strand(7,8); 4) interlocking(6); 5) epitendínea cross-stitch(10); e 6) epitendínea contínua simples (figura 1). Nas suturas centrais, foram empregados fios de poliéster trançado de calibre 4.01; já nas suturas epitendíneas foram utilizados fios mo</P>
<P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_01.jpg"><P><P>nofilamentados de polipropileno de calibre 6.02. Foram preparados e testados dez tendões em cada grupo, totalizando 60 tendões. </P>
<P>Os ensaios de tração foram realizados em máquina universal de ensaios de alta precisão para cargas de até 200kg, utilizando-se garras apropriadas para a fixação do tendão, que não permitiam escape até carga muito superior à suportada pelas suturas. Após a fixação das extremidades do tendão suturado nas garras, uma pré-carga de 2,94N (300g) era aplicada para tensionamento leve da montagem, aguardan-do-se depois a acomodação, que ocorria em cerca de um minuto. Em seguida, iniciava-se a tração contínua, com velocidade de 2,2mm/min. As deformações (elongação) produzidas na sutura eram medidas por meio de um paquímetro eletrônico acoplado em paralelo com o sistema de tração e as cargas aplicadas eram registradas a intervalos de 0,5mm de deformação. Três eventos eram considerados importantes e eram registrados durante os ensaios, como seguem: C1 - início da separação entre os dois cotos; C2 - separação de 3mm; C3 - rotura. </P>
<P>O início da separação era detectado com auxílio de uma lupa cirúrgica com ampliação de 5,5 vezes, que permitia detectar o momento exato de sua ocorrência, mesmo que ela fosse apenas de uma de suas bordas laterais. Para facilitar a observação da face posterior do tendão, utilizou-se um espelho voltado para o observador. Assim, tanto a face anterior como a posterior do tendão podiam ser observadas simultaneamente. Para a detecção da separação de 3mm foi empregada uma escala transparente milimetrada colocada ao lado do tendão, de tal forma que aberturas unilaterais também podiam ser detectadas. A medida exata da abertura era feita com o paquímetro eletrônico. A rotura da sutura era identificada através da visibilização da quebra do fio ou pela queda súbita da carga aplicada. Em quase todos os casos, pôde-se identificar em que ponto ocorreu a falha da sutura, registro que pôde ser incluído nos resultados do teste. <P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_02.jpg"></P>
<P>Para cada espécime eram registradas as cargas nos eventos estipulados (C1, C2 e C3) e para cada grupo obteve-se a média aritmética dessas cargas. A análise estatística dos valores obtidos foi realizada por meio da comparação de cada par de grupos (teste não-paramétrico de Wilcoxon para grupos independentes). A correção de Banferroni foi utilizada para avaliar a significância global ao nível de 0,5% (p = 0,005). As comparações foram feitas para cada evento observado. </P>
<P><strong>RESULTADOS </strong>
<P><P align="center"><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_03.jpg"><P><P>De modo geral, as dimensões dos tendões facilitaram sobremaneira seu manuseio e a confecção das suturas, permitindo montagens bastante uniformes e simétricas (figura 2). Os ensaios na máquina universal transcorreram sem dificuldades, permitindo registros precisos dos eventos estipulados. Os resultados obtidos nos testes estão na tabela 1 e na figura 3 e serão analisados individualmente, por grupo: </P>
<P>- Grupo 1 (Kessler associado à sutura epitendínea simples): observou-se que não houve separação das extremidades dos tendões antes que houvesse rotura da sutura central ou da epitendínea. Em seis dos dez ensaios realizados ocorreu primeiro a rotura da sutura epitendínea, provocando separação inicial que progrediu com o aumento da carga. A rotura da sutura central ocorreu antes que a separação atingisse 3mm. Nos quatro ensaios restantes, a rotura do fio central ocorreu antes mesmo da separação inicial. As cargas medidas nos três eventos foram iguais em quatro ensaios; nos demais, apenas as cargas da separação de 3mm e da rotura foram iguais. A carga média de C1 foi de 31,703 ± 3,54N; a de C2 foi de 33,575 ± 3,88N; e a de C3 foi de 33,663 ± 3,94N. </P>
<P>- Grupo 2 (Kessler associado à sutura epitendínea do ti-po Halsted): em três ensaios, a carga máxima foi obtida já no momento da separação inicial (C1), permanecendo inalterada nos dois eventos seguintes (C2 e C3). Em seis outros ensaios, a separação inicial ocorreu depois de escorregamento da sutura epitendínea e o aumento da carga levou à rotura da sutura central, antes mesmo que ocorresse a separação de 3mm. Em apenas um ensaio a rotura ocorreu depois da separação de 3mm. A carga média de C1 foi de 44,01 ± 4,39N; a de C2 foi de 47,785 ± 5,11N; e a de C3 foi de 48,049 ± 5,24N. </P>
<P>- Grupo 3 (six strand): os eventos C1, C2 e C3 ocorreram em momentos diferentes em todos os ensaios, tendo havido grande variação no valor das cargas para C1 e C2. A rotura completa era precedida por separação de 5mm em todos os ensaios e ocorria sempre em dois tempos: no primeiro, o fio se rompia próximo ao nó, permitindo separação de 3mm, que aumentava paulatinamente, com escorregamento mínimo do fio; no segundo, o fio se rompia totalmente, quando a carga atingia o dobro daquela da separação inicial. A carga média de C1 foi de 35,70 ± 10,27N; a de C2 foi de 50,225 ± 13,58N; e a de C3 foi de 67,169 ± 6,46N. </P>
<P>- Grupo 4 (interlocking): em todos os ensaios, separação de 3mm ocorria antes da rotura do fio de sutura, o que, por sua vez, só ocorria após separação de 6mm. A carga média de C1 foi de 12,583 ± 2,7N; a de C2 foi de 27,107 ± 7,10N; e a de C3 foi de 36,172 ± 4,99N. </P>
<P>- Grupo 5 (cross-stitch): em quatro ensaios, a separação inicial ocorreu somente após a rotura do fio de sutura, assim como separação de 3mm nos seis ensaios restantes. A carga média de C1 foi de 26,9 ± 4,61N; a de C2 foi de 34,986 ± 5,11N, igual valor considerado para o evento C3, visto que a rotura do fio ocorreu antes mesmo da separação de 3mm. </P>
<P>- Grupo 6 (epitendínea simples): a separação inicial ocorreu após a rotura do fio de sutura em apenas um ensaio; em todos os demais, a rotura somente ocorreu depois da separação de 3mm. A carga média de C1 foi de 15,572 ± 2,6N; para C2 foi de 19,6 ± 4,54N, mesmo valor considerado também para o evento C3. </P>
<P>Análise estatística mostrou que, para o evento C1 (início da separação), houve melhor desempenho (p > 0,005) no grupo 2 (Kessler + Halsted), em comparação com os grupos 1 (Kessler + epitendínea simples) e 3 (six strand), que não tinham diferença significante entre si (p < 0,005). O pior desempenho para esse evento foi observado no grupo 4 (interlocking), com carga média de abertura inferior às do grupo 5 (cross-stitch) e 6 (epitendínea simples). As diferenças foram significantes entre os grupos 4 e 6, mas não entre 4 e 5. </P>
<P>No evento C2, os grupos 2 (Kessler + Halsted) e 3 (six strand) não apresentaram diferença significante entre si, tendo ambos exibido os melhores desempenhos (p < 0,005); em seguida, vieram os grupos 1 (Kessler + epitendínea simples) e 5 (cross-stitch), que também não tiveram diferenças significantes entre si. Tiveram pior desempenho os grupos 4 (interlocking) e 6 (epitendínea simples), respectivamente, com diferença significante entre ambos. </P>
<P>Finalmente, no evento C3, o pior desempenho foi o do grupo 6 (epitendínea simples), enquanto que o melhor foi do grupo 3 (six strand), significantemente superior ao do grupo 2 (Kessler + Halsted). Na seqüência estiveram os grupos 1 (Kessler + epitendínea simples), 4 (interlocking) e 5 (crossstitch), que não tiveram diferença significante entre si. </P>
<P><strong>DISCUSSÃO </strong>
<P>Os conhecimentos atuais sobre a reabilitação das lesões dos tendões flexores dos dedos indicam que a mobilização precoce é o recurso ideal para promover sua cicatrização, pois, além de impedir que ocorram as indesejáveis aderências, mantém a mobilidade das articulações adjacentes, prevenindo a rigidez articular, sempre de difícil solução. Para que a mobilização precoce seja possível, é necessário que a sutura tendinosa seja resistente, não se rompendo, nem se afrouxando, durante todo o período de cicatrização. Por outro lado, mesmo nos casos em que a plena reabilitação tenha sido atingida sem complicações, é praticamente impossível conhecer o real desempenho da sutura, embora se possa inferir que tenha sido bom. Embora não reproduzam com fidelidade as situações clínicas, os estudos mecânicos laboratoriais ajudam a esclarecer alguns aspectos sobre a resistência das suturas à tração e produzem informações úteis para os cirurgiões. </P>
<P>Uma das maneiras de elevar a resistência das técnicas de sutura é aumentar o número de passadas do fio de sutura entre os dois cotos tendinosos. As técnicas do six strand(7,8) e do interlocking(6) situam-se nessa linha de desenvolvimento, pois a primeira é constituída por seis passadas e a segunda por quatro, ambas associadas a dispositivos de travamento. Inevitavelmente, o aumento do número de passadas do fio de sutura de um coto tendinoso para outro torna a técnica mais complicada de ser executada e aumenta o risco potencial de produzir lesões adicionais no tendão, aumentando também a quantidade de material de sutura, fatores que podem dificultar seu deslizamento. Resta saber se esses fatores potencialmente complicadores não suplantam os benefícios obtidos com as novas técnicas e se o ganho em resistência compensa os riscos. </P>
<P>Os resultados obtidos neste estudo mostraram que a melhor técnica é a do six strand, se for considerado apenas o evento da rotura (C3), no qual ela foi significantemente superior às demais. No evento da separação de 3mm (C2), ela foi praticamente igual à sutura de Kessler associada à epitendínea de Halsted, tendo sido inferior a esta no evento do início da separação (C1), o que pode ser explicado pela acomodação de todas as passadas e dispositivos de travamento no início da aplicação da tensão; estando todas as passadas já tensionadas, a sutura adquiria sua real resistência nos eventos da separação de 3mm (C2) e da rotura (C3). Em todos os ensaios, a rotura somente ocorreu depois de separação de 5mm, caracteristicamente sempre próximo do nó, permitindo lento e progressivo afastamento dos cotos dos tendões; ainda assim, a sutura resistia sem deslizar completamente, até sua rotura com o dobro da carga registrada para a abertura inicial. </P>
<P>A técnica do interlocking, apesar das quatro passadas que teoricamente deveriam conferir-lhe resistência proporcional, teve desempenho praticamente idêntico ao da sutura de Kessler associada à epitendínea simples nos eventos da rotura (C3) e da separação de 3mm (C2), tendo sido inferior no evento do início da separação (C1), enquanto a técnica de Kessler associada à epitendínea de Halsted lhe foi superior em todos os eventos. A técnica do interlocking mostrou-se inferior até mesmo à da sutura epitendínea simples no even-to do início da separação (C1), embora melhorando nos eventos seguintes. Ainda assim, permaneceu inferior à técnica epitendínea cross-stitch no evento da separação de 3mm (C2) e à técnica de Kessler associada à epitendínea de Halsted no evento da rotura (C3). A explicação para desempenho inferior ao esperado com a técnica do interlocking pode ser que, primeiro, o aumento do número de passadas torna mais difícil o ajuste da tensão da sutura a cada passada, facilitando o afrouxamento tão logo a carga comece a ser aplicada, o que se traduz por pouca resistência nos eventos do início da separação e da separação de 3mm; segundo, o dispositivo de travamento, que ocorre à custa das duas alças de 180º, tornase um ponto de fácil rotura, com uma alça literalmente cortando a outra. De fato, é o que se depreende da análise do modo como ocorreu a rotura; em todos os ensaios, primeiro houve o afastamento dos dois cotos, que prosseguiu além de 6mm, e depois ocorreu a rotura, próximo das alças. </P>
<P>As duas variações da técnica de Kessler tiveram o desempenho mais uniforme, com pequena variação das tensões nos eventos C1, C2 e C3. Tal uniformidade significa rigidez e pode ser atribuída à maior facilidade de tensionamento da sutura em sua aplicação, visto que só há duas passadas do fio. A sutura epitendínea de Halsted aumentou em cerca de 40% a resistência da sutura de Kessler, em comparação com a epitendínea simples. </P>
<P>Também teve desempenho uniforme a técnica do cross-stitch. No que se refere às cargas médias, ela foi superior, ainda que em patamar não muito mais elevado, ao da técnica de Kessler associada à epitendínea simples. Embora realizada com fio de calibre 6.0, sua força tensional pode ser considerada adequada, pois a separação inicial ou a separação até 3mm somente ocorria depois da rotura do fio, o que significa rigidez. Grosso modo, ela pode ser considerada igual à técnica de Kessler, do ponto de vista exclusivo da resistência final à rotura; já do ponto de vista anátomo-funcional, ela deixa muito material de sutura na superfície externa do tendão, o que pode ser um obstáculo ao deslizamento. </P>
<P>Finalmente, a resistência da sutura epitendínea simples foi notável, considerando que ela também foi realizada com fio de calibre 6.0. Na maioria dos ensaios (nove), ela resistiu até a separação de 3mm para depois romper-se. Esses dados confirmam sua importância estrutural, de efetivo reforço da su-tura central. </P>
<P>É importante ressaltar que todas as técnicas, com exceção da interlocking no evento C1, tiveram desempenho acima da tensão produzida nos tendões normais de humanos submetidos à flexão contra resistência moderada, que é de 1.500g (± 15N). A flexão contra grandes resistências produz tensão de mais de 5.000g (± 50N), o que demonstra que praticamente todas as técnicas analisadas atendem aos requisitos mínimos de mobilização precoce e que a do six strand está acima das necessidades, em termos de desempenho(11). </P>
<P>Considerando apenas sua resistência mecânica, a melhor dentre as seis técnicas de sutura testadas é a do six strand, cujo desempenho possivelmente seria melhorado com a adição de uma sutura epitendínea simples, para impedir o início de separação muito precoce. Mas, a técnica de Kessler associada à epitendínea de Halsted teve desempenho mais homogêneo, de modo que, associando esse fato com sua facilidade de aplicação, pode-se concluir que ela é a mais eficiente, embora não tenha sido a mais resistente à rotura.
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<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
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