<DIV style="TEXT-ALIGN: justify; MARGIN-TOP: 10px; PADDING-LEFT: 10px; PADDING-RIGHT: 10px"><BR>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">INTRODUÇÃO</DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px"></DIV>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 10px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 13px">
<P align=left>O tratamento das fraturas diafisárias dos ossos do antebraço tem sido preferencialmente realizado por redução aberta e fixação interna estável, permitindo ao paciente mobilização precoce(1,21), exceção feita na abordagem desse tipo de fratura em crianças(19). </P>
<P>A osteossíntese ideal é feita com placas de compressão dinâmica (DCP) de 3,5mm, em geral com oito furos para fraturas transversas ou oblíquas curtas (tipo A da classificação AO) e com nove ou dez furos para fraturas cominutivas (tipos B e C da classificação AO)(8,12). </P>
<P>Mesmo nas fraturas expostas diafisárias dos ossos do antebraço, após limpeza mecânico-cirúrgica (LMC) e desbridamento amplo de todo o tecido necrosado, prefere-se a fixação interna estável imediata(9,21). </P>
<P>No entanto, em circunstâncias especiais, como a fratura exposta dos ossos do antebraço causada por mordida de cão, prefere-se em nosso serviço a redução aberta e fixação externa primária do rádio, alinhando-se a ulna, mas deixando-a sem fixação. Opta-se pela colocação de menor quantidade de materiais de síntese e pela manutenção das feridas abertas como tentativa de reduzir o risco de infecção, haja vista o poder de contaminação da saliva desse animal(7,10,16). </P>
<P>Afastando o risco de infecção, procede-se à reinternação dos pacientes para que sejam submetidos a novo procedimento cirúrgico, com retirada do fixador externo e substituição deste por fixação interna com placas DC de 3,5mm e colocação de enxerto ósseo autógeno, retirado geralmente de crista ilíaca. </P>
<P>Este trabalho tem o objetivo de mostrar essa proposta terapêutica, analisando as vantagens do uso dos fixadores externos sobre os implantes internos nas fraturas com alto po-der de contaminação. </P>
<P><STRONG>CASUÍSTICA </STRONG>
<P>No período compreendido entre 1/1/95 a 31/12/95, foram operados em nosso serviço três pacientes, um do sexo feminino e dois do masculino, que apresentavam fratura exposta dos ossos do antebraço por mordida de cão, tendo sido usado o fixador externo como recurso primário para sua estabilização. Nenhum dos três pacientes apresentava lesões associadas, a não ser várias escoriações em face, tórax e membros superiores.
<P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_04.jpg"></P>
<P>Foi seguida a rotina clínica, radiográfica e laboratorial de abordagem a paciente politraumatizado, em razão da violência da agressão, não demonstrando parâmetros de anormalidade, além da presença das fraturas nos ossos do antebraço (fig. 1). </P>
<P><STRONG>MÉTODOS </STRONG>
<P>Todos os pacientes foram levados à sala de politrauma e examinados pelos especialistas de plantão, seguindo-se os exames de rotina do politraumatizado(18). </P>
<P>Após ter sido colhido swab da lesão para cultura e antibiograma, foi iniciado antibiótico venoso, com cefalosporina de 1ª geração e aminoglicosídeo, e instituídas medidas de profilaxia anti-rábica, segundo as regras estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS)(3-5,16,23). </P>
<P>Tão logo houve liberação dos pacientes pelas outras especialidades, eles foram encaminhados ao centro cirúrgico, onde foram submetidos a anestesia seletiva do membro superior fraturado, com bloqueio de plexo braquial, LMC e desbridamento agressivo das áreas necrosadas. Em todos os casos foram ampliadas as exposições preexistentes e se procedeu à redução aberta e fixação externa somente da fratura do rádio. Optou-se por menor quantidade de implantes possível, deixando-se a ulna apenas alinhada, mas sem síntese rígida. </P>
<P align=center><IMG alt="" src="http://www.rbo.org.br/images/1997/07_jul/jul97075_img_05.jpg"></P>
<P>As feridas foram deixadas abertas e o curativo, feito com uma camada mais interna de gaze vaselinada, uma camada de gaze umedecida em soro fisiológico a 0,9% e uma camada de gaze seca, cobertas por ataduras de crepe. </P>
<P>Utilizou-se o fixador externo pequeno, com pinos de Schanz de rosca de 2,7mm, montado de forma monoplanar e monolateral, com dupla barra. Foram colocados de dois a três pinos em cada fragmento, seguindo-se os princípios básicos da AO(2) (fig. 2). </P>
<P>Os pacientes ficaram internados em média por cinco dias, período no qual foi mantido antibiótico venoso. Após a alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial semanal, to-dos os pacientes foram orientados quanto à necessidade da continuação da medicação e da profilaxia anti-rábica. O tempo de uso dos antibióticos foi em média de 12 dias. </P>
<P>Assim que se afastou o risco de infecção e os pacientes apresentaram boas condições de pele, foram reinternados para ser submetidos ao tratamento definitivo, com a troca do fixador externo por placas DC de 3,5mm para ambos os ossos do antebraço e colocação de enxerto ósseo autógeno (fig. 3). A substituição do fixador externo pelas DCP deu-se no mesmo ato operatório. </P>
<P><STRONG>RESULTADOS </STRONG>
<P>O tempo médio de tratamento até a consolidação final das fraturas foi de 120 dias e o de permanência com o fixador externo, de 45 dias. </P>
<P>Mesmo com o longo período de uso do fixador externo (em média, um mês e meio), a troca destes pelos implantes internos foi realizada no mesmo ato cirúrgico, não tendo ocorrido complicações. </P>
<P>Todas as fraturas consolidaram bem, não obstante maior tempo fosse necessário para isso, sem a ocorrência de infecção, deformidades angulares ou perda da pronossupinação do antebraço. </P>
<P><STRONG>DISCUSSÃO </STRONG>
<P>Apesar de o tratamento preferido para as fraturas diafisárias dos ossos do antebraço, inclusive as expostas, ser a redução aberta e fixação interna com placas DC de 3,5mm (1,8, 11,21,22), acreditamos que, ao menos naquelas causadas por mordida de animais, em especial de cães, deve-se optar primariamente pela fixação externa, em razão de sua menor agressão aos tecidos já previamente lesados e com alto risco de infecção. </P>
<P>Griego et al.(7) e Marangoni(10) citam Staphilococcus au-reus, Eikenella corrodens, Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus e os anaeróbios como os principais germes presentes na saliva do cão, relacionando o risco de infecção à extensão da injúria inicial, ao edema e à equimose resultantes, à quantidade de tecido desvitalizado e à inoculação bacteriana na ferida(7). Pacientes alcoólatras crônicos, imunossuprimidos, com diabetes melito e distúrbios vasculares estão mais propensos à infecção após mordedura de ani-(7,23). Griego et al.(7) e Zook et al.(23) citam as mordidas ocorridas nas mãos, pés, grandes articulações, cabeça e face como de alto risco para infecção. </P>
<P>É importante como conduta na emergência instituir profilaxia anti-rábica e iniciar tratamento com antibióticos; são utilizados em associação aminoglicosídeo e cefalosporina de 1ª geração por tratar-se de fratura exposta de grau III, pela classificação de Gustillo & Anderson. Acurada LMC e desbridamento vigoroso devem ser realizados, pois a osteomielite pós-mordida de animais geralmente é secundária à infecção de partes moles(10). </P>
<P>A sutura primária das lesões provocadas por mordeduras de animais é assunto controverso, tendo Callaham(3,4) e Zook et al.(23) defendido sua realização quando as lesões acontecem em locais considerados de baixo risco para infecção e somente após terem sido tomados meticulosos cuidados locais, retardando-se esse procedimento cerca de 72 horas quando as lesões ocorrem em áreas de alto risco(3,4). No entanto, parece ser consenso entre a grande maioria dos autores que feridas puntiformes profundas, feridas examinadas após 24 horas decorridas da injúria inicial, feridas clinicamente infectadas e mordidas nas mãos não devem ser primariamente suturadas(7). </P>
<P>Com base nessas informações, procurou-se uma medida mais biológica para o tratamento inicial das fraturas dos os-sos do antebraço por mordida de cão, através do uso do fixador externo pequeno, comumente empregado no tratamento das fraturas cominutivas do punho. Pardini & Oliveira(15) argumentam que abordagem terapêutica inicial inadequada a paciente com fraturas dos ossos do antebraço geralmente evolui com complicações, que ocorrem mais comumente quando há grande exposição óssea e alto grau de contaminação. </P>
<P>Oberli et al.(14) citam como vantagens da fixação externa sobre a fixação interna a preservação do suprimento endosteal e periosteal ainda existentes, o fato de ser equipamento mais simples, que permite ajustes secundários e de fácil remoção; relacionam a infecção do trajeto dos pinos e o retarde de consolidação das fraturas como desvantagens do longo tempo de uso dos fixadores externos. </P>
<P>Gaidukov et al.(6) e Stern & Drury(20) relatam em seus estudos algumas complicações do uso de placas em fraturas do rádio e da ulna, como infecção, pseudartrose, consolidação viciosa e refratura após retirada do implante. Richards(17) cita, além dessas complicações, a ossificação heterotópica em sua classificação das desordens crônicas do antebraço. </P>
<P>A utilização do fixador externo primariamente nesse tipo especial de fratura exposta, com nova intervenção cirúrgica para a troca de material de síntese, mostrou-se eficaz, tendo sido obtida a consolidação óssea sem infecção. A colocação das placas DC seguiu os princípios básicos de osteossíntese interna rígida da AO(8), em nosso meio já estudados por Mesquita et al.(11) e Yoneda et al.(22). Nenhum de nossos pacientes apresentou diminuição da pronossupinação do antebraço em relação ao lado oposto. </P>
<P>Apesar de ser preconizado intervalo de 7 a 10 dias entre a retirada do fixador externo e a colocação de implantes inter-nos num mesmo osso, quando o fixador externo permanece por mais de três semanas(2), tal procedimento não foi seguido por nós, o que não implicou o surgimento de infecção. </P>
<P>Não obstante a raridade da associação de mordidas de cão com fraturas expostas, Zook et al.(23) em seu estudo estimam que cerca de 1 em 20 cães morderá uma pessoa durante sua vida, sendo o animal conhecido de sua vítima em aproximadamente 90% dos casos. Griego et al.(7) calculam que 54% a 85% dessas mordidas ocorrem nas extremidades, os membros superiores sendo mais comumente acometidos, talvez pelo próprio ato de defesa com as mãos. </P>
<P>Portanto, apesar de acontecimento não muito comum, acreditamos ser o uso da fixação externa nas fraturas diafisárias expostas dos ossos do antebraço causadas por mordida de cão a conduta inicial ideal, tanto pela facilidade de sua colocação como pelo grande risco de contaminação inerente a esse tipo de lesão. </P></DIV>
<DIV style="FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 14px; FONT-WEIGHT: bold; PADDING-TOP: 3px">REFERÊNCIAS</DIV><BR>
<DIV style="PADDING-RIGHT: 9px; FONT-FAMILY: 'Century Gothic', Arial; COLOR: #495e37; FONT-SIZE: 11px">
<P>Anderson, L.D. & Meyer, F.N.: "Fraturas da diáfise do rádio e da ulna", in Rockwood Jr., C.A., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fraturas em adultos, São Paulo, Ed. Manole, 1993. Cap. 9, p. 669-727. </P>
<P>Callaham, M.: Treatment of common dog bites: infection risk factors. J Am Coll Emerg Phys 78: 83-87, 1978. </P>
<P>Callaham, M.: Prophylactic antibiotics in common dog bite wounds: a controlled study. Ann Emerg Med 9: 140-144, 1980. </P>
<P>Dire, D.J.: Emergency management of dog and cat bite wounds. Emerg Med Clin North Am 10: 719-736, 1992. </P>
<P>Gaidukov, V.M., Dedushkin, V.S. & Akbar, S.R.: Pseudarthroses of the bones of the extremities of gunshot origin. Vestn Khir Im I I Grek 152: 75-78, 1994. </P>
<P>Griego, R.D., Rosen, T., Orengo, I.F. et al: Dog, cat and human bites: a review. J Am Acad Dermatol 33: 1019-1029, 1995. </P>
<P>Hein, V.: "Antebraço e mão/minimplantes", in Muller, M.E., Allgower, M., Schneider, R. et al: Manual de osteossíntese, São Paulo, Ed. Manole, 1993. Cap. 8, p. 453-484. </P>
<P>Hoffmann, R. & Sudkamp, N.P.: Principles of treatment of open fractures. Helv Chir Acta 60: 1067-1072, 1994. </P>
<P>Marangoni, D.V.: "Infecções ósteo-articulares", in Marangoni, D.V. & Schechter, M.: Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1994. Cap. 17, p. 358-386. </P>
<P>Mesquita, K.C., Ribeiro, E.P., Bert, A.S.G. et al: Osteossíntese por compressão nas fraturas diafisárias dos ossos do antebraço. Rev Col Bras Cirur 8: 84-90, 1981. </P>
<P>Müller, M.E.: "A classificação compreensiva das fraturas dos ossos longos", in Müller, M.E, Allgöwer, M., Schneider, R. et al: Manual de osteossíntese, São Paulo, Ed. Manole, 1993. Apêndice A, p. 118-150. </P>
<P>Murachovsky, L.: Tratamento das fraturas dos ossos do antebraço com placa (enxerto) óssea de crista ilíaca no rádio e haste de Steinmann no cúbito. Rev Bras Ortop 10: 843, 1975. </P>
<P>Oberli, H., Frigg, R. & Schenk, R.: External fixator: surgical technique, pinless fixator, change in procedure. Helv Chir Acta 60: 1073-1080, 1994. </P>
<P>Pardini Jr., A.G. & Oliveira, M.P.C.: Tratamento das complicações de fraturas diafisárias dos ossos do antebraço. Rev Bras Ortop 29: 579585, 1994. </P>
<P>Rengell, F.S.: "Raiva (hidrofobia)", in Veronesi, R.: Doenças infecciosas e parasitárias, Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan, 1982. Cap. 17, p. 110-124. </P>
<P>Richards, R.R.: Chronic disorders of the forearm. J Bone Joint Surg [Am] 78: 916-930, 1996. </P>
<P>Roos, M.V.: "O politraumatizado", in Hebert, S. & Xavier, R.: Ortopedia e traumatologia, Porto Alegre, Artes Médicas, 1995. Cap. 41, p. 574-586. </P>
<P>Roy, D.R. & Crawford, A.H.: "Tratamento cirúrgico das fraturas da diáfise de rádio e ulna", in Crawford, A.H. & Wilkins, K.E.: Clínicas ortopédicas da América do Norte, São Paulo, Livraria Editora Santos, 1990. p. 245-250. </P>
<P>Stern, P.J. & Drury, W.J.: Complications of plate fixation of forearms fractures. Clin Orthop 175: 25-29. </P>
<P>Tile, M.: "Fraturas do rádio e ulna", in Schatzker, J. & Tile, M.: Tratamento cirúrgico das fraturas, São Paulo, Ed. Manole, 1994. Cap. 9, p. 103-129. </P>
<P>Yoneda, T., Hungria Nº, J.S & Pinto Fº, W.C.: Tratamento das fraturas diafisárias do antebraço com placas. Rev Bras Ortop 19: 209-216, 1984. </P>
<P>Zook, E.G., Miller, M. & Van Beck, A.L.: Succesful treatment protocol for canine fang injuries. J Trauma 20: 243-246, 1980. </P></DIV></DIV>
