Paciente do sexo feminino, 76 anos de idade, procurou o ambulatório de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, em abril de 1994, queixando-se de dor no joelho direito com evolução de dois anos.
Relatava haver sido submetida a tratamento conservador sem alívio dos sintomas.
Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. do Rio de Janeiro.
Chefe do Serv. de Ortop. do Hosp. de Tráumato-Ortop. do Rio de Janeiro.
Chefe do Serv. de Ortop. do Hosp. Univers. Antônio Pedro; Méd. do Serv. de Ortop. da Santa Casa de Miseric. do Rio de Janeiro.
Membro Titular da SBOT.
O exame físico do joelho direito mostrava arco de movimento de 0 a 130 graus com crepitação, sinovite e derrame articular de +/+++. Não havia desvio de eixo.
O exame radiográfico mostrava artrose dos três compartimentos do joelho, com diminuição significativa do espaço articular.
A paciente foi orientada para novo curso de tratamento conservador com fisioterapia e antiinflamatórios não hormonais. Não houve regressão dos sintomas e, em setembro de 1994, a paciente foi submetida a artroplastia total do joelho direito, utilizando prótese não bloqueada, do tipo condilar total, preservando o ligamento cruzado posterior (Baumer S/A, Mogi Mirim, SP, Brasil), com substituição da patela.
O pós-operatório transcorreu sem anormalidades; no primeiro mês a paciente deambulava sem suporte apresentando arco de movimento de 0 a 100 graus.
No oitavo mês de pós-operatório, a paciente compareceu ao ambulatório queixando-se de dor na região do quadril direito com evolução de uma semana. A dor era incapacitante, obrigando-a a usar cadeira de rodas. O joelho apresentava-se sem dor, mantendo arco de movimento e com exames radiográficos mostrando prótese em boa posição, sem sinais de soltura (figura 1).
No exame físico do quadril havia dor à palpação da região trocantérica, a mobilidade era livre, porém dolorosa. O exame radiográfico do fêmur direito e da bacia não mostrou anormalidades.
Solicitou-se cintilografia óssea com tecnécio 99, que mostrou hipercaptação do traçador no colo femoral direito (figura 2).
Diante desse achado foi solicitada tomografia linear da extremidade proximal do fêmur, realizada um mês após o início dos sintomas no quadril. Os cortes mostraram fratura desviada do colo femoral direito (figura 3).
Com diagnóstico de fratura por fadiga, a paciente foi submetida a artroplastia total do referido quadril.
DISCUSSÃO
Griffith et al.(4), aplicando cargas cíclicas a osso de cadáver, reproduziram experimentalmente fraturas por fadiga do colo femoral humano. O número de ciclos necessários para produzir tal fratura diminui à medida que aumenta a idade do osso(3) e, portanto, está relacionado com sua densidade mineral. Por essa razão, as fraturas por fadiga do colo femoral têm sido descritas em recrutas militares submetidos a exercícios extenuantes(1), ou em condições tais como osteoporose e artrite reumatóide, nas quais o osso é reconhecidamente menos resistente. 
Seis dos oito pacientes descritos por Hardy et al.(5) com fratura por fadiga do colo femoral, após artroplastia total do joelho, eram portadores de artrite reumatóide.
A artroplastia total do joelho tem como objetivo principal diminuir a dor e, desta forma, quando bem-sucedida, permite ao paciente aumentar seu nível de atividade física, potencializando as solicitações mecânicas sobre o quadril ipsilateral. Também não deve ser esquecido que, segundo Devas(2), alterações mecânicas ao nível do joelho aumentam a carga sobre o quadril.
Considerando que pacientes idosos, particularmente as mulheres, freqüentemente apresentam algum grau de osteoporose senil, o aparecimento de dor no quadril em paciente submetido a artroplastia total do joelho deve alertar o médico para a possibilidade de fratura por fadiga do colo femoral.
Tanto no caso por nós relatado, quanto no descrito por Lesniewski & Testa(7), eram pacientes do sexo feminino e portadoras de artrose do joelho.
As manifestações clínicas das fraturas por fadiga precedem as radiográficas, o que dificulta o diagnóstico precoce. Nessa eventualidade, diante da suspeita clínica, a cintilografia é o método diagnóstico de escolha, porque sua positividade, no mínimo, orientará no sentido de métodos diagnósticos mais sofisticados que a radiografia simples(9).
1. Devas, M.B.: Stress fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg [Br]
47: 728-738, 1965.
2. Devas, M.B.: "Stress fractures of the femur", in Stress fractures, Great Britain, Churchill-Livingstone, 1975. Cap. 5, p. 107-129.
3. Ernst, J.: Stress fractures of the neck of the femur. J Trauma 4: 71-83, 1964.
4. Griffith, W.E.G., Swanson, S.A.V. & Freman, M.A.R.: Experimental fa- tigue fractures of the femoral neck. J Bone Joint Surg [Br] 53: 136-143, 1971.
5. Hardy, D.C.R., Delince, Ph. E., Yasik, E. et al: Stress fracture of the hip. An unusual complication of total knee arthroplasty. Clin Orthop 281: 140-144, 1992.
6. Healy, W.L. & Finn, D.: The hospital cost of the implant for total knee arthroplasty. A comparison between 1983 and 1991 for one hospital. J Bone Joint Surg [Am] 76: 801-806, 1994.
7. Lesniewski, P.J. & Testa, N.N.: Stress fractures of the hip as a complica- tion of total knee replacement. J Bone Joint Surg [Am] 64: 304-306, 1982.
8. Palanca Martin, D., Albareda, J. & Seral, F.: Subcapital stress fracture of the femoral neck after total knee arthroplasty. Int Orthop 18: 308-309, 1994.
9. Prather, J.L., Nusynowitz, M.L., Snowdy, N.A. et al: Scintigraphic find- ings in stress fractures. J Bone Joint Surg [Am] 59: 869-874, 1977.
