O nervo ulnar pode ser comprimido em qualquer ponto de seu curso, desde a axila até a mão. Devido a características anatômicas, torna-se mais vulnerável no cotovelo e punho(13). A compressão desse nervo ao nível do cotovelo é a segunda forma mais comum no membro superior(5). As manifestações clínicas são variáveis, podendo apresentar tanto sinais motores como sintomas sensitivos ou ambos. Em grande parcela de casos, o que se observa são parestesias e/ou hipoestesias intermitentes ao longo da distribuição do nervo ulnar, que podem ser acentuadas pela flexão do cotovelo. Em casos mais graves, o paciente apresenta alterações sensitivas constantes, com perda da força muscular e atrofia da musculatura intrínseca da mão; pode ainda haver comprometimento dos flexores do 4º e 5º quirodáctilos e, mais raramente, do flexor ulnar do carpo(16).
CAUSAS DE COMPRESSÃO DO NERVO ULNAR AO NÍVEL DO COTOVELO
Segundo Rayan(20), podem ser divididas em três grupos: causas sistêmicas, extrínsecas e intrínsecas.
Causas sistêmicas: diabetes melito, insuficiência renal, mieloma múltiplo, amiloidose, acromegalia, alcoolismo crônico, desnutrição, hemofilia e mal de Hansen.
Causas extrínsecas:
- paralisia pós-operatória após cirurgias ortopédicas, pela aplicação indevida da isquemia ou manipulação do nervo(1), ou em cirurgias cardíacas quando se usa excessiva tração(22);
- paralisia pós-anestésica, geralmente decorrente de longos procedimentos em que o cotovelo não é protegido por almofada, ou por mau posicionamento do braço(4);
- paralisia decorrente de compressão induzida por atividades profissionais ou recreativas em que ocorram vibrações repetidas pelo uso de instrumento, ou pela realização da fle-xo-extensão inúmeras vezes(10);
- paralisia provocada por trauma agudo ou recorrente sobre o nervo ulnar, como o hábito de apoiar sobre o cotovelo em superfícies duras, ou ainda no caso de drogados que comprimem o nervo prolongadamente(20).
Causas intrínsecas:
- processo supracondilar: trata-se de projeção óssea localizada na face ântero-medial do 1/3 distal do úmero. Um espesso e forte ligamento, denominado ligamento de Struthers, pode estar presente conectando a ponta desse processo ao epicôndilo medial, formando um anel por onde passam o nervo mediano e a artéria braquial. O nervo ulnar localiza-se posteriormente a essas estruturas. A esse nível, a compressão mais comum é a do nervo mediano, porém há relato de caso com compressão do nervo ulnar(9);
- arcada de Struthers, que Spinner & Kaplan(24) descreveram como estrutura fascial que se estende da cabeça medial do músculo tríceps braquial até o septo intermuscular medial, localizada cerca de 8cm proximalmente ao epicôndilo medial do úmero. Esses autores observaram que 70% dos indivíduos têm tal estrutura e creditam a ela uma das causas mais comuns de compressão do nervo ulnar, o que não é aceito por muitos(2,3);
- músculo anconeus epitrochlearis, que está presente em outras espécies (principalmente répteis) e presumidamente atávico em humanos. Tem como origem a borda medial do olecrânio e como inserção o epicôndilo medial. Esse músculo, quando presente, cruza o nervo através do túnel ulnar e reforça a aponeurose das duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo. Essa estrutura é uma das causas de compressão bilateral que não tem etiologia sistêmica(12,14);
- a cabeça medial do músculo tríceps braquial pode comprimir o nervo ulnar atritando-se sobre este durante os movimentos de flexo-extensão do cotovelo(11);
- a hipoplasia da tróclea umeral predispõe à compressão do nervo ulnar pelo músculo tríceps braquial(17);
- o ligamento arqueado pode causar compressão do nervo ulnar quando o túnel ulnar é pouco profundo(25);
- a instabilidade do nervo ulnar, ocasionando subluxação ou mesmo luxação durante os movimentos de flexo-exten-são, pode levar à neuropatia, porém, o mecanismo ainda é desconhecido(19);
- lesões expansivas como tumores ou pseudotumores tanto localizadas no túnel ulnar como no próprio nervo também são causas de compressão(7,8);
- adesões perineurais observadas após lesões próximas ao nervo, ou após queimaduras, limitam sua excursão durante os movimentos de flexo-extensão ocasionando neuropatia(21). Queimaduras também podem induzir à formação de osso heterotópico e conseqüente compressão(26);
- artrose ulnoumeral com formação de osteófito e a artrite reumatóide em que a sinovite leva à formação do pannus também constituem possíveis causas de compressão(18).
ANATOMIA DO NERVO CUTÂNEO MEDIAL DO ANTEBRAÇO AO NÍVEL DO COTOVELO
Segundo as descrições de Masear(15) e Siegel(23), assim que o nervo ulnar ultrapassa a superfície da cabeça medial do músculo tríceps braquial, torna-se posterior ao epicôndilo medial do úmero e medial à cápsula articular do cotovelo e ao ligamento colateral. O ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço cruza o nervo ulnar em direção posterior desde 6cm proximalmente ao epicôndilo umeral medial até 4cm distalmente a este; em 90% dos casos é proximal. Após a passagem por sobre o nervo ulnar, pode permanecer único ou dividir-se em até quatro ramos terminais. É responsável pela inervação sensitiva da região ântero-medial distal do braço, fossa anteulnar, região posterior do olecrânio e pela linha média do antebraço, anterior à borda cutânea da ulna.
RELATO DO CASO
M.F.L., masculino, 61 anos, aposentado. Relato de início da sintomatologia no membro superior esquerdo com perda da força de adução do polegar e atrofia dos músculos lumbricais havia cerca de 12 meses. A parestesia só veio a ocorrer seis meses após o início da sintomatologia motora. Procurou auxílio médico com dez meses de evolução; foi solicitada eletroneuromiografia, que revelou lesão nervosa periférica parcial do nervo ulnar esquerdo, acima do ramo flexor ulnar do carpo. O exame radiológico simples e a ressonância magnética do cotovelo foram normais. O exame físico revelou atrofia da musculatura intrínseca da mão (fig. 1), sinal de Froment positivo, perda do movimento de adução do 5º quirodáctilo e perda da discriminação entre dois pontos nesse mesmo quirodáctilo. Foi indicado tratamento cirúrgico com descompressão do nervo ulnar ao nível do cotovelo e transferência anterior submuscular, pois o quadro clínico foi classificado como de grau III de McGowan(16). Foi realizada abordagem por acesso póstero-medial do 1/3 distal do braço e 1/3 proximal do antebraço, observando-se que a causa de compressão do nervo ulnar era o ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço, que após cruzar o nervo ulnar se dividia em quatro ramos terminais (fig. 2). 
A técnica cirúrgica realizada foi a preconizada por Rayan(20), na qual, além da transferência anterior do nervo ulnar, também se executa um alongamento em "Z" do grupo muscular flexor pronador ao nível do cotovelo (fig. 3). Não foi feita a simples ressecção do nervo causador da compressão pois, segundo Dellon(6), o ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço, quando seccionado, é causa de grande desconforto devido à anestesia em área de apoio do cotovelo e doloroso neuroma. Esse autor inclusive recomenda que, quando da lesão deste durante o ato cirúrgico, a reparação microcirúrgica deve ser a escolha do tratamento.
CONCLUSÃO
Foi observada compressão do nervo ulnar ao nível do cotovelo, tendo como causa o ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço. Trata-se de raro caso na etiologia, não tendo sido encontrado relato semelhante. O tratamento cirúrgico realizado apresentou excelente resultado, com recuperação total das áreas de anestesia e parcial da força da mão. Após seis meses de pós-operatório, o paciente apresentava recuperação quase total da musculatura intrínseca
1. Alvine, F.G. & Schurrer, M.E.: Postoperative ulnar nerve palsy. J Bone Joint Surg [Am] 69: 255-259, 1987.
AlQattan, M.M. & Murray, K.A.: The arcade of Struthers. J Hand Surg [Br] 16: 311, 1991.
Amadio, P.C.: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8: 155, 1986.
Comer, G.E.: "The cubital tunnel syndrome", in Szabo, R.M.: Nerve compression syndromes. Diagnosis and treatment, Thodofare, N.J., Slack Inc., 1989. p. 168-175.
Dawson, D.M., Hallet, M. & Millender, L.H.: Entrapment neuropathies, 1st ed., Boston, Little Brown & Co, 1983.
Dellon, A.L. & MacKinnon, S.E.: Injury to the medial antebrachial cutaneous nerve during cubital tunnel surgery. J Hand Surg [Br] 10: 33-36, 1985.
Fahmy, N.R. & Noble, J.: Ulnar nerve palsy as a complication of synovial chondromatosis of the elbow. Hand 13: 308-310, 1981.
Ferlic, D.C. & Riesm, D.: Epineural ganglion of the ulnar nerve at the elbow. J Hand Surg [Am] 15: 996-998, 1990.
Fragiadakis, E.G. & Lamb, D.W.: An unusual cause of ulnar nerve compression. Hand 2: 14-16, 1970.
10. Goldshall, R.W. & Hansen, C.A.: Traumatic ulnar neuropathy in adoles- cent baseball pitchers. J Bone Joint Surg [Am] 53: 359-361, 1971.
11. Hayashi, Y., Kojima, T. & Kohno, T.: A case of cubital tunnel syndrome caused by the snapping of the medial head of the triceps brachii muscle. J Hand Surg [Am] 9: 96-99, 1984.
12. Hirasawa, Y., Sawamura, H. & Sakakida, K.: Entrapment neuropathy due to bilateral epitrochleoanconeus muscles. A case report. J Hand Surg 14: 181-184, 1980.
13. Khoo, D., Carmichael, S.W. & Spinner, R.J.: Ulnar nerve anatomy and compression. Clin Orthop 27: 317-338, 1996.
14. Masear, V.R., Hill, J.J. & Cohen, S.M.: Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg [Am] 13: 720-724, 1988.
15. Masear, V.R., Meyer, R.D. & Pichora, D.R.: Surgical anatomy of the medial antebrachial cutaneous nerve. J Hand Surg [Am] 4: 267, 1989.
16. McGowan, A.J.: The results of transposition of the ulnar nerve for trau- matic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg [Br] 32: 293-301, 1950.
17. Minami, A. & Sugawara, M.: Humeral trochlear hypoplasia secondary to epiphyseal injury as a cause of ulnar nerve palsy. Clin Orthop 228: 227-232, 1988.
18. Moore, J.R., Weiland, A.J.: Bilateral attritional rupture of the ulnar nerve at the elbow. J Hand Surg 5: 358-360, 1980.
19. Rayan, G.M.: Recurrent anterior dislocation of the ulnar nerve at the cubital tunnel. Plast Reconstr Surg 86: 773-775, 1990.
20. Rayan, G.M.: Proximal ulnar nerve compression. Hand Clin 8: 325- 336, 1992.
21. Salisbury, R.E. & Dingeldein, G.P.: Peripheral nerve complications fol- lowing burn injury. Clin Orthop 163: 92-97, 1982.
22. Seyfer, A.E., Grammer, N.Y. & Bogumill, G.P.: Upper extremity neuro- pathies after cardiac surgery. J Hand Surg [Am] 10: 16-19, 1985.
23. Siegel, D.B.: "Ulnar nerve applied anatomy and operative exposure", in Gelberman, R.H.: Operative nerve repair and reconstruction, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991. p. 413.
24. Spinner, M. & Kaplan, E.B.: The relationship of the ulnar nerve to the medial intermuscular septum in the arm and its clinical significance. Hand 8: 329, 1976.
25. Sunderland, S.S.: Nerves and nerve injuries, 2nd ed., Edinburgh, Churchill Livingstone, 1978.
26. Vorenkamp, S.E. & Nelson, T.L.: Ulnar nerve entrapment due to hetero- topic bone formation after a severe burn. J Hand Surg 12: 378-380, 1987.
