Os ossos do carpo na criança, por serem constituídos de grande quantidade de cartilagem, dificilmente fraturam no momento do trauma. Entretanto, as forças resultantes desse evento são transmitidas ao rádio distal e, freqüentemente, levam a fratura dessa região, sendo esta óbvia ao exame clínico e radiológico.
Normalmente, a recuperação de ambas as lesões é rápida, sem que ocorram seqüelas para o paciente.
Algumas vezes, a fratura do escafóide passa despercebida, devido à baixa suspeição diagnóstica e à sua difícil visibilização no estudo radiológico. Quando o diagnóstico é feito de forma tardia, podem ocorrer retarde de consolidação e pseudartrose.
RELATO DO CASO
V.A.O., masculino, branco, estudante, após sofrer acidente de bicicleta, evoluiu com "dor e inchaço" na região do punho direito. Imediatamente, procurou assistência médica, onde foi radiografado, sendo feito o diagnóstico da fratura do rádio distal, imobilizado com aparelho gessado antebraquiopalmar e orientado a procurar unidade ambulatorial para dar seguimento ao tratamento.
Após 15 dias, compareceu a consulta no Pavilhão Floriano Stöffel do HUPE-UERJ, onde foram vistas as radiografias do atendimento inicial, que mostravam uma fratura do colo do escafóide e um descolamento epifisário do tipo II de Salter-Harris com desvio dorsal do rádio distal (figura 1). Foi retirada a imobilização, realizado novo estudo radiológico e, como este não demonstrasse qualquer evidência de desvio da fratura do escafóide, foi colocado um aparelho gessado axilopalmar, incluindo o polegar. Não foi tentada qualquer manobra para reduzir a lesão do rádio. Foram realizados controles radiológicos a cada duas semanas e, ao cabo de seis semanas, trocou-se o aparelho por um antebraquiopalmar, utilizado por mais duas semanas. Realizaram-se controles clínico-radiológicos a cada dois meses e, após seis meses de acompanhamento, o paciente apresentava-se recuperado do ponto de vista clínico, funcional (figuras 2 e 3) e radiológico (figura 4).
DISCUSSÃO
Dependendo da idade do paciente, uma queda sobre o membro superior com a mão estendida pode levar a um dos seguintes tipos de lesão(4): em idosos, normalmente encontramos a fratura metafisária distal do rádio (Colles), enquanto no adulto jovem é mais usual a fratura do escafóide; na criança, por sua vez, uma fratura ou descolamento epifisário do rádio distal é a regra, sendo rara a lesão do escafóide(6).
A razão pela qual o escafóide dificilmente se fratura nessa idade está associada às peculiaridades de seu desenvolvimen-(8,12). Seu processo de ossificação inicia-se ao redor dos cinco anos, completando-se entre os 16 e 18 anos, o que leva a crer que, durante a infância, um amortecedor cartilaginoso o prote-(6,7,10,13). Durante o processo de maturação do escafóide, as mudanças na relação de volume condro-ósseo são acompanhadas por aumento na sua vulnerabilidade à fratura(7).
A lesão mais precoce por nós encontrada na literatura ocorreu em uma criança de quatro anos(1), cujo diagnóstico foi feito decorridos sete anos do evento traumático, quando radiografias de um punho com sintomatologia dolorosa demonstraram uma pseudartrose do escafóide.
São poucos os relatos encontrados na literatura sobre essa lesão na criança e até mesmo os livros-texto dedicam poucas palavras a ela(9). São mais comuns em meninos, com a média de idade em torno de 12,5 anos, acometendo o pólo distal na maioria das vezes(2,7,8,12) e o restante, a região da cirurgia(7,12).
A predisposição pela localização distal, associada às características da anatomia vascular desse osso, contribui para que se registrem baixos índices de pseudartrose ou necrose avascular nessas fraturas(11).
Alguns autores relatam, em suas séries, a fratura do escafóide na criança simultânea à lesão do rádio distal(4-6,12). Acreditam que tal associação ocorra devido à transmissão da energia do trauma sobre o punho, que fratura o escafóide, dissi-pando-se até o rádio distal, que por sua relativa fragilidade nessa faixa etária também se fratura.
Cristodoulou & Colton(3), em sua série, relatam um caso de fratura do escafóide associada com fratura do colo do 5º metacarpiano da mesma mão, e outro com fratura da falange proximal do hálux.
Larson et al.(7) descreveram o caso de um paciente com fratura do escafóide associada à fratura do piramidal, cujo mecanismo da lesão foi um traumatismo direto sobre o dorso da mão.
Devido aos baixos índices de suspeição(2,4,9) e à dificuldade em identificar tais lesões no estudo radiológico(2,7-9), várias vezes elas passam despercebidas.
As primeiras radiografias de uma criança com dor no punho algumas vezes são normais(7). É necessário, portanto, que esse seja imobilizado até que se façam novas radiografias decorridas duas semanas, as quais excluirão ou confirmarão a hipótese de fratura(3,13).
Em casos mais difíceis, nos quais persista a sintomatologia, pode ser indicada investigação diagnóstica através de artrografia(7,8), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética ou ultra-sonografia(7).
Diagnóstico precoce e imobilização efetiva com gesso incluindo o polegar, por período de tempo entre seis e oito semanas, levam à cura dessa lesão na grande maioria dos (2-4,6-8,12); do contrário, a ocorrência de retarde de consolidação e pseudartrose é uma possibilidade(7,8,10).
Vahvanen & Westerlund(12) relatam os casos de três crianças diagnosticadas tardiamente e que evoluíram com reabsorção óssea no foco da fratura e retarde de consolidação. Todas elas consolidaram após imobilização prolongada.
Müssbichler(8) observa duas pseudartroses, ambas em ca-sos negligenciados.
Wilson-MacDonald(13) sugere que tratamento com imobilização prolongada deva ser tentado por algum tempo nos casos de retarde de consolidação, antes de propor a intervenção cirúrgica.
Larson et al.(7), por sua vez, protelam a indicação de cirurgia para pseudartrose do escafóide em pacientes assintomáticos até que seu pólo proximal esteja ossificado e com densidade normal.
Southcott & Rosman(10). relatam oito pseudartroses do escafóide em crianças, as quais foram tratadas com enxerto ósseo autógeno, evoluindo para a consolidação.
Grundy(6) relata a ocorrência de um clique indolor em três crianças, restrição da pronação em duas delas e limitação do desvio radial e dorsiflexão em outra, numa série de oito ca-sos de fratura do escafóide.
No nosso caso, o diagnóstico da fratura do escafóide foi feito transcorridos 15 dias da lesão, quando foi trocada a imobilização, passando-se de um aparelho gessado antebraquiopalmar para um axilopalmar incluindo o polegar. Tal fator não pareceu alterar de forma significativa a consolidação da fratura, a qual foi atingida dentro do período de tempo esperado, sem que o paciente apresentasse seqüelas de qualquer natureza.
Quando do atendimento de uma criança com trauma sobre o membro superior, deve-se suspeitar de lesão do escafóide e examinar a tabaqueira anatômica que, quando dolorosa, chama a atenção para a lesão desse osso. Na presença desse sinal em um paciente com radiografias normais, este deve ser tratado como portador da lesão e o exame radiológico, repetido após duas semanas.
CONCLUSÕES
Devido à raridade e à baixa suspeição diagnóstica, a lesão foi negligenciada no primeiro atendimento.
Apesar da demora em fazer o diagnóstico e instituir tratamento adequado, a lesão evoluiu satisfatoriamente, com consolidação de ambas as fraturas, remodelação da deformidade radial e total recuperação funcional do paciente após o tratamento conservador.
Bloem, J.J.A.: Fracture of the carpal scaphoid in a child age 4. Arch Chir Neerl 23: 91, 1971.
Cockshott, W.P.: Distal avulsion fracture of the scaphoid. Br J Radiol 53: 1037-1040, 1980.
3. Cristodoulou, A.G. & Colton, C.L.: Scaphoid fractures in children. J Pediatr Orthop 6: 37-39, 1986.
4. Gamble, J.G. & Simmons, S.C.: Bilateral scaphoid fractures in a child. Clin Orthop 162: 125-128, 1982.
5. Greene, W.B. & Anderson, W.J.: Simultaneous fracture of the scaphoid and radius in a child. J Pediatr Orthop 2: 191-194, 1982.
6. Grundy, M.: Fractures of the carpal scaphoid in children: a series of eight cases. Br J Surg 56: 523, 1969.
7. Larson, B., Light, T.R. & Ogden, J.A.: Fracture and ischemic necrosis of the immature scaphoid. J Hand Surg [Am] 12: 122-127, 1987.
8. Müssbichler, H.: Injuries of the carpal scaphoid in children. Acta Radiol 56: 361-368, 1961.
9. O'Brien, O.T.: "Fraturas da mão e da região do punho", in Rockwood Jr., C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fraturas em crianças, São Paulo, Manole, 1993. Cap. 4, p. 309-402.
10. Southcott, R. & Rosman, M.A.: Non-union of the carpal scaphoid fractures in children. J Bone Joint Surg [Br] 59: 20-23, 1977.
11. Taleisnick, J. & Kelly, P.J.: The extraosseous and intraosseous blood supply of the scaphoid bone. J Bone Joint Surg [Am] 48: 1125-1137, 1966.
12. Vahvanen, V. & Westerlund, M.: Fracture of the carpal scaphoid in chil- dren. Acta Orthop Scand 51: 909-913, 1980.
13. Wilson-MacDonald, J.: Delayed union of the distal scaphoid in a child. J Hand Surg [Am] 12: 520-522, 1987.
