Segundo a Organização Mundial de Saúde, esta doença define-se como: lesão osteolítica expansiva constituída de espaços de tamanhos variados cheios de sangue separados por paredes de tecido conectivo que contêm trabéculas de tecido ósseo ou osteóide e células gigantes do tipo osteoclastos.
O nome cisto ósseo aneurismático foi inserido por Jaffe & Lichtenstein em 1942 em seu artigo sobre cistos ósseos solitários(5). Eles descrevem em detalhes os casos de distensão do tipo "insuflação" do contorno do osso afetado, tão característica do quadro radiográfico. Em 1950, os mesmos auto-res, em artigos separados(4,6), deram maiores detalhes dessa afecção benigna, que foi bem estabelecida como entidade clínico-patológica definida. Antes dessas publicações, os exemplos de cistos aneurismáticos do osso eram classificados como uma variante do tumor de células gigantes, tumor de células gigantes atípicos ou subperiósteos, hemangiomas, cisto ósseo hemorrágico ou hemangiomatoso, ou foram considerados como osteossarcomas telangectásicos. Apesar de grande número de publicações sobre o tema, sua etiologia permanece desconhecida.
A lesão é ligeiramente mais comum em mulheres e situase na faixa da primeira à terceira décadas, sendo a maior parte dos 10 aos 20 anos. Quase todos os ossos podem ser comprometidos, porém existe predileção pelos ossos tubulares longos, mais especificamente aqueles próximos ao joelho (proximal de tíbia e distal de fêmur). O aspecto radiográfico característico é de uma lesão radiolúcida, expansiva, insuflada, excêntrica ou, mais raramente, central, situada na metáfise ou diáfise de um osso longo. Apresenta bordas bem delimitadas e septações em seu interior, podendo exibir em sua área de expansão uma calcificação periosteal semelhante ao triângulo de Codman. Campanacci et al. classificaramna radiologicamente em cinco tipos: I) centro do osso, II) inflado, III) excêntrico, IV) periosteal; V) erosão periosteal e cortical(2).
Macroscopicamente, observamos cavidades císticas con-tendo sangue, revestidas por uma membrana espessa de cor cárneo-acastanhada, podendo, no caso de lesão expansiva, promover erosão cortical e reação óssea. Microscopicamente, observamos "lagos" vasculares contendo eritrócitos e células gigantes com mistura de osso imaturo e tecido mesen-quimatoso(7).
A maioria dos autores cita equilíbrio entre lesões ditas primárias e secundárias, que podem ser relacionadas a cisto ósseo simples, TCG, condroblastoma, fibroma condromixóide, granuloma eosinofílico, etc.(7).
O tratamento descrito para essa enfermidade varia de simples curetagem, que apresenta 30% de recidiva, curetagem e enxertia, curetagem e crioterapia ou cimentação com metilmetacrilato e ressecção extracapsular e enxertia, método adotado neste trabalho.
APRESENTAÇÃO DO CASO
E.A.S., sexo feminino, 32 anos, compareceu a este serviço em janeiro de 1995 apresentando importante aumento de volume em região distal de antebraço direito, ao nível do punho. Queixava-se de dor e impotência funcional, inclusive para atividades leves; relatou que o quadro ter-se-ia iniciado aproximadamente seis meses antes e já havia sido atendida em outro serviço, onde foi imobilizada com goteira gessada sem obter melhora. Buscou, então, informar-se quanto a um local onde pudesse ser atendida e a encaminharam ao nosso serviço. Ao exame clínico, apresentava tumoração de consistência amolecida e aderida a planos profundos, com aumento de volume em região distal do antebraço e punho em torno de 7cm, aferido no perfil.
Submetemos a paciente a exame radiográfico de rotina com incidências em AP e perfil, em que observamos tumoração em extremidade distal do rádio de aspecto lítico, insuflado, multilobulado e com afilamento cortical, aparentemente excêntrico, apesar de já estar com tamanho muito aumentado, dificultando esta análise (fig. 1). A paciente foi então submetida a biópsia incisional para a colheita de material, do qual, após análise histopatológica, se obteve a confirmação de cisto ósseo aneurismático.
Ao analisarmos a lesão, encontramos como opção de tratamento apenas técnicas de ressecção da extremidade distal do rádio, pois o tumor comprometia intimamente a epífise do rádio, inviabilizando qualquer técnica mais conservadora. Concentramo-nos em escolher entre duas técnicas: a de Akbarnia & Campbell 1975(1), que consiste na artrodese radiocárpica através da ressecção da extremidade distal do rádio e a enxertia livre cortical retirada da extremidade proximal da tíbia (fig. 2), e a técnica de substituição da extremidade distal do rádio pela extremidade proximal da fíbula(3). Esta foi a que mais nos agradou, pois, apesar de tecnicamente mais exigente, preserva a mobilidade articular.
TÉCNICA E RESULTADO
Iniciamos a cirurgia através de acesso longitudinal volar por planos e procedemos à retirada extracapsular do terço distal do rádio, aproximadamente 9cm; efetuamos o inventário de toda a cavidade para nos certificarmos da retirada completa do tumor. Partimos a seguir para a ressecção da extremidade proximal da fíbula ipsilateral, através de incisão lateral no terço proximal da perna e dissecção cuidadosa, com identificação do nervo fibular comum e seus ramos proximais para o músculo tibial anterior. Faz-se então o descolamento periosteal e resseca-se o terço proximal da fíbula junto com parte do ligamento colateral fibular, que servirá para estabilização da nova radioulnar distal. O enxerto livre é então regularizado até obter-se o tamanho ideal e não existir fragmentos de partes moles aderidos; fixam-se os fragmentos utilizando placa e parafusos DCP de 3,5mm, suturase o ligamento preservado no enxerto ao que sobrou do ligamento radioulnar na extremidade distal da ulna, fixando agora com dois pinos de Kirschner a radioulnar e a radiocárpica (fig. 3).
Utilizamos gesso axilopalmar com punho em posição neutra por oito semanas, quando retiramos os pinos de Kirschner e iniciamos a recuperação funcional do membro. Mantivemos a paciente em goteira do tipo luva até a completa integração do enxerto, que se deu por volta do quinto mês, sendo retirada durante esse período apenas para os exercícios fisioterápicos.
COMENTÁRIO
Obtivemos através dessa técnica um punho estável com boa mobilidade de flexo-extensão, em torno de 30º de flexão e 20º de extensão sem dor, mão com movimentos normais e, apenas, importante redução da pronossupinação, que após seis meses de tratamento fisioterápico permanecia em torno de 45º. Porém, a paciente estava muito satisfeita com o resultado obtido e retornou a suas atividades normais.
Akbarnia, B.A. & Campbell, C.J.: Giant cell tumor of the radius treated by massive resection and tibial bone graft. J Bone Joint Surg [Am] 57: 982, 1975.
Campanacci, M., Campana, R. & Picci, P.: Unicameral and aneurysmal bone cysts. Clin Orthop 204: 25-36, 1986.
Campbell, C.J. & Crenshaw, A.H.: Cirurgia ortopédica de Campbell, 7ª ed., Vol. II, p. 769.
Jaffe, H.L.: Aneurysmal bone cyst. Bull Hosp Joint Dis 11: 3-13, 1950.
Jaffe, H.L. & Lichtenstein, L.: Benign chondroblastoma of bone. Am J Pathol 18: 969-983, 1942.
Lichtenstein, L.: Aneurysmal bone cyst. A pathological entity commonly mistaken for giant cell tumor and occasionally for hemangioma and osteogenic sarcoma. Cancer 3: 279-289, 1950.
7. Schajowicz, F.: Tumores y lesiones seudotumorales de huesos y articulaciones, 1982. p. 430-444.
