Osteoporose transitória do quadril: uma perspectiva de tratamento e mudança na história natural da doença

A osteoporose transitória do quadril (OTQ) é uma doença rara e pouco conhecida, que freqüentemente passa desperce-(3,5). É freqüentemente confundida com a osteonecrose(3,6) e outras doenças do quadril. O exame de imagens ajuda no diagnóstico: as radiografias convencionais, a cintilografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética. No entanto, freqüentemente há dificuldades dos médicos envolvidos em definir achados que são característicos(3,6).

Seu tratamento tem sido decepcionante(4,8,10). Apesar de a doença ser autolimitante, sua evolução para a cura completa entre seis meses e dois anos é causa de muita apreensão e dificuldades, tanto para o paciente como para o médico(5,9). A literatura mostra inúmeras tentativas de tratamento procurando abreviar o curso natural dessa doença(3,4,8,9).

Este trabalho visa analisar o efeito de calcitonina de salmão injetável (Miacalcic 50UI - Sandoz) como uma opção de tratamento com fins de melhorar a dor e encurtar a longa incapacidade a que esses pacientes são submetidos.

RELATO DOS CASOS

Três pacientes portadores de OTQ, segundo os critérios já descritos anteriormente pelo autor principal(5), tratados com calcitonina de salmão, são apresentados:

Caso 1 - R.A.O., de 34 anos, sexo masculino, feodérmico, apresentou dor no quadril esquerdo em agosto de 1992, com incapacidade progressiva. Foi inicialmente avaliado em outubro de 1992, quando as radiografias mostraram osteopenia do quadril esquerdo. Os exames laboratoriais foram normais. Foi feita cintilografia hipercaptante em novembro de 1992 e tomografia computadorizada, que não mostrou alteração estrutural da cabeça femoral e acetábulo, nem diminuição do espaço articular, mas apresentou diminuição do trabeculado (fig. 1A). Foi estabelecido o diagnóstico de OTQ e instituído o tratamento com calcitonina (1 ampola IM de 50UI de 3/3 dias). Houve melhora progressiva dos sintomas e após 10 ampolas o paciente apresentava-se praticamente assintomático. Voltou ao trabalho sem queixas em março de 1993. As radiografias mostraram melhora importante da osteopenia (fig. 1B).

Caso 2 - P.S.T., de 28 anos, sexo masculino, melanodérmico, mecânico, apresentou dor na coxa esquerda, iniciada em fevereiro de 1997, acompanhada de claudicação, com incapacidade funcional progressiva, sem condições de trabalho. Foi iniciado tratamento em outro hospital com repouso e antiinflamatórios não hormonais, sem qualquer melhora. Foram realizadas radiografias revelando osteopenia, sem alteração estrutural da cabeça e espaço articular mantido (fig. 2A), cintilografia hipercaptante (fig. 2B) e tomografia computadorizada mostrando os achados já referidos. O paciente foi encaminhado para nosso serviço com o diagnóstico de necrose avascular. Baseado na clínica e imagens, fez-se o diagnóstico de OTQ e instituiu-se o tratamento com calcitonina (1 ampola 50UI de 3/3 dias) em dezembro de 1997. Quando se iniciou o tratamento a dor era intensa e a incapacidade, completa. Em março de 1997 houve alívio da dor, com melhora da ADM e da marcha sem qualquer incapacidade funcional, sendo o paciente liberado para o trabalho (fig. 2C, D). As radiografias mostravam aspecto radiológico normal (fig. 2E). Foram usadas 20 ampolas de calcitonina.

Caso 3 - J.A.S., de 39 anos, sexo masculino, leucodérmico, comerciante, estilista, apresentou dor no quadril esquerdo em agosto de 1997. A dor localizava-se no quadril esquerdo e região inguinal, irradiando-se para o MIE. Havia importante limitação da ADM em todas as direções. A dor piorava com as atividades e o paciente deambulava com duas muletas. Foi examinado por ortopedistas e neurologistas, tendo sido feito grande número de exames de imagens, como radiografias, ultra-som e tomografia computadorizada, além de exames de laboratório como provas hematológicas e bioquímicas. O único achado importante foi osteopenia do quadril esquerdo, observando-se o espaço articular preservado, sem alteração estrutural do fêmur e acetábulo (fig. 3A). Baseado nesse quadro, fez-se o diagnóstico de OTQ, sendo iniciado o tratamento com calcitonina de salmão em 25 de setembro de 1997 (1 ampola IM de 50UI de 3/3 dias). Nova avaliação em 31 de outubro de 1997 mostrava melhora importante da dor, marcha sem muletas e aumento da ADM. Em 28 de novembro de 1997 o paciente voltou a trabalhar, livre dos sintomas, com melhora radiográfica da osteopenia.

Em 2 de fevereiro de 1998, estava sem queixas no quadril, tendo sido aplicadas 20 ampolas de calcitonina. O paciente recebeu alta médica, com melhora radiográfica (fig. 3A, 3B e 3C). Em março de 1998 o paciente teve queda e apresentou fratura de Monteggia do cotovelo esquerdo tratada cirurgicamente e lesão parcial de ligamento do joelho esquerdo, tratada com gesso. Apresentou em abril de 1998 dor no quadril, não incapacitante, de leve intensidade, caracterizando recidiva da OTQ, sendo reiniciada calcitonina, apresentando-se sem dor em maio de 1998. Em julho de 1998 voltou ao trabalho assintomático, recuperado de OTQ e das lesões traumáticas.

DISCUSSÃO

O tratamento da OTQ tem sido fato de desânimo e controvérsias. Os tratamentos sugeridos e testados, em geral, não alteram o curso da doença(1,7,10). Esse fato pode ser observado no quadro 1.

Shifrin et al.(10), que reuniram o maior número de pacientes na presente revisão (11 casos), consideraram que o tratamento para essa doença devia limitar-se à restrição do apoio e analgésicos. Consideraram que, por ser doença benigna e de evolução autolimitada, não se justificava o uso de drogas, com freqüentes efeitos colaterais. Outras drogas testadas, como a cortisona(8) e fenilbutazona(4), melhoram parcialmente os sintomas, mas não alteram o curso natural da doença.

Um artigo nacional com um único caso, de Scheinberg et (8,9), mostrou, no entanto, que o uso de tirocalcitonina de salmão (calcimar 100 MRC cada dois dias por seis semanas) produziu acentuada melhora clínica, radiológica e cintilográfica. Os autores observaram que essa evolução rápida da doença não era comumente observada e consideraram que nesse caso a calcitonina pode ter tido efeito indutor na remissão clínica da doença. Sugerem que outros autores deveriam usar esse tipo de medicamento visando observar os referidos efeitos.

Neste trabalho pudemos observar em três casos que a calcitonina de salmão produziu efeitos na melhora dos sintomas e abreviou consideravelmente a evolução normalmente longa da doença. Apesar de essa entidade ser autolimitante, ela incapacita o paciente por longos períodos, produzindo grande transtorno profissional e psicológico em seus portadores. Assim, a evidência de que o medicamento em questão melhora a dor e acelera a cura da doença é uma indicação para que seu uso na osteoporose transitória do quadril seja instituído e observado no futuro.

2. Bramlet, K.W., Killian, J.T., Nasca, R.J. et al: Transient osteoporosis Clin Orthop 222: 197-202, 1987.

3. Daniel, W.W., Sanders, P.C. & Alarcon, G.S.: The early diagnosis of transient osteoporosis by magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg [Am] 74: 1662-1664, 1992.

4. Diethelm, U., Cadalbert, M. & Huggler, A.: Zur transitorischen. Algodystrophie der Hüfte. Schweiz Med Wochenschr 110: 1159-1163, 1980.

5. Drumond, S.N., Pereira, J.A.R., Caetano, S.A. et al: Osteoporose transitória idiopática do quadril. Rev Bras Ortop 22: 285-288, 1987.

6. Guerra, J.J. & Steinberg, M.E.: Distinguishing transient osteoporosis from avascular necrosis of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 77: 616624, 1995.

7. O'Mara, R.E. & Pinals, R.S.: Bone scaning in regional migratory osteoporosis: case report. Radiology 97: 579-581, 1970.

8. Scheinberg, M.A., Aristides, R.S.A. & Svartman, C.: O efeito da calcitonina na osteoporose regional transitória do quadril. Rev Bras Reumatol 17: 69-79, 1977.

9. Scheinberg, M.A., Aristides, R.S.A & Svartman, C.: Transient regional osteoporosis of the hip treated with calcitonin. J Rheumatol 5: 236-238, 1978.

10. Shifrin, L.Z., Reis, N.D., Zinman, H. et al: Idiopathic transient osteoporosis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 5: 769-773, 1987.