Bado, em 1967, subdividiu as fraturas-luxações de Monteggia em quatro tipos, segundo a localização, a direção da angulação da ulna e a posição da cabeça radial luxada(1). Nas crianças, o mais freqüente é o tipo I, no qual a cabeça radial e a angulação da ulna são anteriores(11). Na fase aguda o tratamento conservador é o de eleição, desde que se restaure e se mantenha o comprimento da ulna para que ocorra indiretamente a redução estável da luxação da cabeça do rádio. Isso pode ser conseguido com imobilização gessada ou com osteossíntese da ulna intramedular percutânea. Entretanto, há controvérsias quanto ao tratamento na fase tardia, ou seja, após 30 dias da lesão inicial(3,11,19). Há autores que propõem que a cabeça do rádio seja mantida luxada(15,18), ou que seja ressecada na fase de maturação esquelética, caso haja dor e limitação funcional(4,20). Outros propõem a redução cruenta, visto que na história natural da lesão pode ocorrer deformidade em flexão e valgo progressivo do cotovelo, dor e limitação do arco de movimento da flexo-extensão e pronossupinação do antebraço(3,13). Várias técnicas de redução cruenta foram propostas para o tratamento das fraturas-luxações de Monteggia inveteradas. Dentre elas podemos destacar a redução da luxação da cabeça do rádio com reconstrução do ligamento anular(3,13), a redução da luxação da cabeça do rádio acompanhada da osteotomia de encurtamento do rádio(14), a redução da cabeça do rádio com osteotomia da ulna no local da deformidade inicial(11,17) ou na metáfise proximal da (5,9).
Por julgarmos que a correção do encurtamento e da deformidade angular da ulna são fundamentais para obter a redução estável da luxação da cabeça do rádio, descrevemos nos-sa experiência em três casos, em que esse procedimento foi realizado.
Técnica operatória
Os pacientes foram colocados em posição supina com o cotovelo semifletido e apoiado em suporte para cirurgia de mão. O uso de garrote foi opcional. Primeiramente, a articulação do cotovelo era abordada pela via de acesso de Boyd(6,7) (casos 1 e 2) e pela a via de acesso de Kocher(12) (caso 3), sendo ressecado todo o tecido fibroso denso, interposto entre a cabeça do rádio e o capítulo umeral(9,19). A seguir, pela mesma incisão, realizava-se osteotomia transversa na metáfise proximal da ulna, a qual era deformada posteriormente de modo a produzir pela tração da membrana interóssea a redução da cabeça do rádio. A magnitude da cunha aberta de base dorsal era determinada intra-operatoriamente, de acordo com a necessidade, para obter e manter a redução da cabeça do rádio. A angulação produzida tinha direção oposta à da luxação da cabeça do rádio e era mantida por meio da utilização de placa de 1/3 (Synthes®) de cana moldada e fixada com parafusos. Não foi necessário reconstruir o ligamento anular nos três casos operados.
No pós-operatório, todos os pacientes foram imobilizados com gesso axilopalmar por seis semanas, quando então se iniciaram exercícios de mobilização de flexo-extensão e pronossupinação do antebraço.
RESULTADOS
Entre 1990 e 1998, foram tratados três pacientes com fra-tura-luxação de Monteggia inveterada, apresentados nas tabelas 1 e 2. Nenhum dos casos procurou atendimento devido a dor, mas sim por limitação da flexão do cotovelo e aumento de volume na região ântero-lateral do antebraço.
Não houve qualquer intercorrência cirúrgica e os procedimentos operatórios e pós-operatórios foram bem tolerados pelos três pacientes. Todos estes estão assintomáticos, com a cabeça do rádio reduzida e com bom arco de movimento articular, após período mínimo de cinco meses e máximo de oito anos de seguimento (figuras 1, 2 e 3). Fig. 2b
DISCUSSÃO
A técnica apresentada deve ser indicada no tratamento da fratura-luxação de Monteggia na criança, que pode ocorrer devido à maior plasticidade óssea da ulna, que pode defor-mar-se sem fraturas ou apresentar desvios tardios em fraturas aparentemente reduzidas(11,21). É importante salientar que os casos de luxação da cabeça do rádio não devem ser tratadas por essa técnica.
O tratamento da fratura-luxação de Monteggia inveterada na criança ainda apresenta controvérsias. O primeiro questionamento a ser feito é até quando se poderia aceitar a luxação inveterada como reversível, sem que as alterações adaptativas existentes pudessem comprometer o resultado final. Esse intervalo varia, segundo alguns autores, de seis meses a seis anos(4,11,16,17). Outro ponto importante é a idade máxima na qual o paciente poderia ter potencial de remodelação óssea, obtendo assim bom resultado funcional. Há três relatos contendo pacientes com idade acima de dez anos na época da cirurgia, sendo 12 anos a idade do paciente mais velho(8,10,17).
Nesta série a idade dos pacientes na época do procedimento cirúrgico variou de dois anos e oito meses a cinco anos. O tempo decorrido entre o trauma inicial, o diagnóstico e a cirurgia variou de dois meses a um ano e cinco meses.
O terceiro ponto é a escolha da técnica cirúrgica empregada para o tratamento dessas lesões. Alguns autores preconizam a redução cruenta da cabeça do rádio com ou sem a reconstrução do ligamento anular, associada ou não à osteotomia do rádio ou alongamento da ulna (no ápice da deformidade ou na metáfise proximal), utilizando-se ou não fixação interna da ulna e fixação transcapitelar da cabeça do rádio(2,3,5,11,13,19).
Os resultados deste estudo reforçam a indicação do tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Monteggia inveterada na criança e estão de acordo com outros autores mais recen-(3,11,19). A redução indireta da cabeça do rádio através da osteotomia da ulna é o tratamento de eleição para essas lesões na criança. Consideramos irrelevante a discussão sobre o local da osteotomia, se na metáfise proximal ou no local de deformidade da ulna, pois, uma vez decorrido algum tempo, pode não ser possível detectar o local da deformidade inicial. A osteossíntese interna com a utilização de placa e parafuso é essencial para a manutenção da redução até a consolidação da osteotomia da ulna. A ressecção da cabeça do rádio é absoluta exceção e deve ser reservada apenas para casos sintomáticos em pacientes com idade avançada após a fase de maturação esquelética.
CONCLUSÃO
As fraturas-luxações de Monteggia inveteradas podem apresentar clinicamente cotovelo com flexão e valgo progressivos, além da limitação do movimento articular. O tratamento dessa lesão deve ser feito com redução indireta cruenta da luxação da cabeça do rádio, através da osteotomia e angulação da ulna na direção contrária à da luxação da cabeça do rádio, associada à osteossíntese com placa e parafuso.
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