A tuberculose é uma doença que permanece freqüente em muitas regiões do mundo, principalmente nos países em de-senvolvimento(2,7,10), onde as dificuldades com a saúde pública são maiores, apesar das melhorias sanitárias e terapêuticas. A associação da tuberculose com patologias que acometem o sistema imunológico, como a sindrome de imunodeficiência adquirida (SIDA), tem colaborado na manutenção de sua freqüência(10).
O acometimento ósseo e, particularmente, da coluna vertebral, é notado com grande freqüência, atingindo principalmente a coluna torácica, ocorrendo por extensão direta da infecção pulmonar(10); o acometimento da coluna vertebral pode causar sérias complicações relacionadas ao suporte postural e até graves alterações neurológicas(3). Devido às várias possibilidades de manifestação clínica, não há unanimidade quanto à conduta terapêutica, havendo relatos de tratamentos somente com quimioterapia(6-8) em pacientes sem acometimento neurológico e abordagens cirúrgicas com excisão radical do foco infeccioso e artrodese, por via anterior(4), do segmento afetado com enxerto ósseo autógeno, além da quimioterapia.
O objetivo deste trabalho é apresentar e discutir a experiência dos autores na abordagem dos pacientes com tuberculose óssea na coluna vertebral.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados 17 pacientes, 9 (52,9%) do sexo feminino e 8 (47,1%) do masculino, com diagnóstico clínico, radiológico e laboratorial (VHS e hemograma) de tuberculose óssea na coluna vertebral. As informações foram obtidas no período de fevereiro de 1982 até julho de 1997. A idade dos pacientes variou entre 3 e 60 anos, com média de 24,5 anos, quando a doença foi diagnosticada (tabela 1).
O padrão radiológico predominante dos pacientes estudados foi o acunhamento da região anterior do corpo vertebral acometido. Tal padrão esteve presente em 15 (88,2%) pacientes, 1 (5,9%) apresentava colapso generalizado do corpo vertebral e em 1 (5,9%) não havia alterações radiológicas do tamanho do corpo vertebral.
Nos pacientes com imagem radiológica mostrando acunhamento do corpo vertebral e cifotização da região atingida, procuramos mensurar o grau de cifotização através do método descrito por Konstan & Blesovsky(6). A mensuração foi realizada nas radiografias iniciais, sendo comparadas com as do final do acompanhamento (tabela 2).
Todos os pacientes foram encaminhados ao posto de saúde, sendo orientados e tratados com poliquimioterapia, através do esquema tríplice durante seis meses.
Optamos pelo tratamento incruento em 14 (82,4%) casos, através do uso de imobilizações gessadas ou órteses, de acordo com a possibilidade econômica dos pacientes, até que houvesse sinais clínicos e radiológicos de cura da doença.
Indicamos o tratamento cirúrgico em 3 (17,6%) pacientes. O paciente 16, com colapso do corpo vertebral de C5, foi submetido a limpeza cirúrgica, desbridamento e biópsia por via anterior em primeiro tempo, para diagnosticar a lesão através do exame anatomopatológico. Após confirmarmos o diagnóstico de tuberculose óssea, realizamos novo procedimento cirúrgico, executando artrodese por via posterior e estabilização com a técnica de Rogers (1942) de C4 a C6, seguida de imobilização com colar cervical.
O paciente 13, com sinais de compressão medular no estudo com ressonância nuclear magnética, foi submetido a descompressão por via posterior no nível T6-T7 e estabilização com o instrumental de Hartshill.
O paciente 3, com cifotização de 54 graus no nível T10T11 no início do tratamento, foi submetido a artrodese por via anterior utilizando-se enxerto autólogo de fíbula, após realização de extenso desbridamento da lesão.
Todos os tipos de tratamentos realizados e o período de acompanhamento estão especificados na tabela 3.
O período de acompanhamento dos pacientes variou entre 2 meses (pacientes 4, 12, 14 e 16) e 216 meses (paciente 6), com média de 25,8 meses.
RESULTADOS
Avaliamos os 17 pacientes com tuberculose óssea na coluna vertebral, segundo critérios clínicos e radiográficos, tendo como objetivo estudar a evolução natural da tuberculose óssea na coluna vertebral, identificando as regiões mais acometidas e acompanhando a evolução da cifotização no nível da lesão, levando em consideração os tratamentos utilizados.
A coluna vertebral torácica foi acometida em 9 (52,9%) pacientes, 3 (17,6%) tiveram acometimento da transição toracolombar, a coluna vertebral lombar foi atingida em 3 (17,6%) e 2 (11,9%) tiveram acometimento da coluna vertebral cervical.
Dentre os 14 pacientes tratados incruentamente, notamos o aumento da cifotização da região acometida em 7 (50%). O aumento da cifotização variou de 4 graus (pacientes 1, 13 e 16) até 90 graus (paciente 17), com média de 22,4 graus.
Ao avaliar os pacientes que foram operados, notamos aumento da cifotização em 2 (66,7%) deles (13 e 16); em ambos, o aumento foi de 4 graus. O paciente 3 não apresentou aumento na cifotização do nível acometido. Em nenhum caso notamos diminuição da cifotização da região acometida, apesar de termos observado melhora clínica em todos os pacientes.
DISCUSSÃO
A espondilite tuberculosa é uma patologia freqüente em países em desenvolvimento, onde as dificuldades econômicas e culturais, associadas à falta de condições sanitárias, tornam a população propensa a contrair patologias que há muito tempo estão sob controle nos países desenvolvidos(2,7-10). Outro fator importante é a freqüência de pacientes com espondilite tuberculosa, associada à síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA).
É fundamental para o diagnóstico da espondilite tuberculosa uma anamnese completa, procurando detalhar as possibilidades do contato com pessoas com tuberculose. O exame físico, incluindo a propedêutica do aparelho respiratório, tem grande importância, pois o acometimento vertebral freqüentemente está relacionado com a contaminação direta pela infecção pulmonar(5,10).
O estudo radiográfico da coluna vertebral tem grande importância no diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença, podendo-se verificar sinais de fusão vertebral (total ou parcial) radiograficamente evidenciando a cura da infecção(1).
A cifotização da região acometida na coluna vertebral ocorreu na maioria dos pacientes analisados (88,2%). Outros exames, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, são importantes para a verificação da estabilidade do segmento vertebral acometido e investigação de lesões neurológicas causadas pelo agente etiológico(11-14).
Verificamos em nossa pesquisa que a região torácica foi o local mais acometido da coluna vertebral (52,9% dos pacientes). Outros autores(7-10) também verificaram séries de pacientes com diagnóstico de espondilite tuberculosa acometendo a coluna vertebral torácica com grande freqüência. Segundo Ogilvie(10), tal fato pode estar relacionado com a proximidade do foco pulmonar primário.
A principal alteração radiográfica observada em nossa pesquisa foi a cifotização da região acometida (88,2% dos pacientes). Outras pesquisas relatam séries de pacientes com cifotização da área acometida em até 99% dos casos estudados(9).
Optamos pelo tratamento incruento em 82,3% dos pacientes, utilizando a poliquimioterapia com rifampicina, isoniazida e pirazinamida por seis meses, associado à imobilização da região acometida. Acreditamos que o tratamento cirúrgico para a espondilite tuberculosa deve ter indicações precisas, con-forme referido por Hodgson et al.(3), sendo o acometimento neurológico (paraplegia) a principal indicação.
Acreditamos que o tratamento incruento deva ser empregado para a maioria dos pacientes com espondilite tuberculosa, sendo o tratamento cirúrgico reservado para algumas situações, como a presença de alterações neurológicas, sinais de grave instabilidade do nível vertebral acometido, disseminação local da infecção e compressões causadas pelo abscesso tuberculoso.
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