Análise da evolução do enxerto autólogo da cabeça femoral em pacientes com protrusão acetabular submetidos à artroplastia total do quadril*

A protrusão acetabular é uma deformidade da articulação do quadril em que há projeção progressiva da parede acetabular medial juntamente com a cabeça femoral para o interior da cavidade pélvica, causando distúrbios mecânicos, dor e importante limitação funcional da articulação(7).

O termo Otto Pelvis é utilizado como sinônimo de protrusão acetabular, em homenagem a A.W. Otto (1824) que, con-forme citado anteriormente, descreveu essa alteração mecânica no quadril, bem antes do advento da radiografia, como uma protrusão intrapélvica da cabeça femoral devida a manifestação gotosa anormal em mulheres adultas(11).

No tocante a sua etiologia, é classificada em primária ou idiopática e secundária. Freqüentemente, é bilateral e predomina no sexo feminino(1,7).

Seu diagnóstico pode ser realizado por meio de exame radiográfico convencional, utilizando-se uma projeção em ân-tero-posterior da bacia, tomando como parâmetros a linha iliisquiática (linha de Köhler) e a parede medial do acetábulo. A distância entre ambas permite diagnosticar e graduar a protrusão acetabular(2,8,10,11,13).

O tratamento de escolha para essa deformidade é cirúrgico, com objetivos de aliviar a dor, reforçar a parede medial, restaurar o centro de rotação e preservar a amplitude do movimento articular(3-5,7,9,12-15,17-20).

O objetivo deste estudo é analisar as possíveis vantagens da utilização de enxerto autólogo, preparado a partir da cabeça femoral, em forma semi-esférica, na artroplastia do quadril, visando reforçar a parede medial do acetábulo e restaurar o centro de rotação da articulação e, desse modo, devolver a mobilidade e aliviar a dor do paciente.

MATERIAL E MÉTODOS

No período compreendido entre junho e dezembro de 1996, estudamos retrospectivamente 16 pacientes, dos quais 13 estão matriculados no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo e três no Instituto de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação de São Bernardo do Campo (IFOR); 19 quadris foram submetidos à artroplastia total primária, associada à utilização de enxerto autólogo derivado da cabeça femoral. O tempo de seguimento médio foi de 52,21 meses, sendo o tempo mínimo de 24 meses e o máximo de 78 meses.

Com relação ao sexo, 13 (81,25%) pacientes eram do feminino e três (18,75%) do masculino. As idades variaram de 23 a 86 anos, com média de 65,12 anos.

Considerando a grande miscigenação em nosso meio, classificamos os pacientes em brancos e não brancos. Portanto, operamos 13 (81,25%) pacientes brancos e três (18,75%) não brancos.

Em relação ao lado acometido, foram operados dez (52,63%) quadris do lado direito e nove (47,37%) do esquerdo.

O diagnóstico pré-operatório, confirmado por meio dos exames clínico e radiográfico convencionais, mostrou seis (37,5%) pacientes com artrite reumatóide, sete (43,75%) com osteoartrose primária, um (6,25%) com lúpus eritematoso sistêmico, um (6,25%) com artrite psoriática e um (6,25%) com seqüela de infecção.

Com relação ao modelo de prótese, utilizamos em 15 (79,85%) quadris prótese total cimentada de Müller e em quatro (21,05%), prótese de Harris-Galante (híbrida).

Para as avaliações clínicas pré-operatórias foi considerado o método de Merle d'Aubigné (1970), que atribui valor numérico para dor, marcha e mobilidade(2,3).

Para o estudo radiográfico tanto pré como pós-operatório, foi utilizada a incidência ântero-posterior da bacia.

Utilizamos a classificação de Hirst et al., que toma como base o estudo de Armbuster et al., que é comparativo entre homens e mulheres(2,8). Utilizam-se, desse modo, as linhas iliisquiática e acetabular como parâmetro. Nos homens adultos a linha acetabular está, em média, 2mm lateralmente à linha iliisquiática (linha de Köhler) e, nas mulheres, esta linha está, em média, 1mm medial à linha iliisquiática. Dessa forma, a protrusão acetabular pode ser diagnosticada, nos homens, quando a linha acetabular está a 3mm ou mais, medial à linha de Köhler e, nas mulheres, quando a linha acetabular está 6mm ou mais. Com base nesses parâmetros e critérios, três graus podem ser definidos (quadro 1).

As cabeças femorais são utilizadas como enxertos, após remoção de toda a cartilagem de revestimento, e seccionadas com osteótomos no tamanho adequado para o preenchimento do defeito acetabular e preparadas por fresas acetabulares, em sua base, com a finalidade de torná-las hemisféricas para receber o implante. A seguir, são feitas múltiplas perfurações com broca de 2mm de diâmetro no teto e no fundo acetabulares, bem como na face de contato com o enxerto, cujo intuito é estimular a integração do enxerto ao osso hospedeiro.

Todo enxerto da cabeça femoral é fresado no fundo acetabular para torná-lo mais congruente ao acetábulo e ao implante, e é vedado com o osso esponjoso do restante da cabeça femoral quando necessário.

A análise dos resultados, durante o seguimento ambulatorial, é feita por estudo radiográfico das linhas iliisquiática (linha de Köhler) e acetabular, permitindo, assim, a medida da distância horizontal entre elas e, conseqüentemente, a classificação do grau de protrusão(2,8).

Neste estudo, foram utilizadas duas avaliações: a primeira, a partir de 12 meses, e a segunda, no último seguimento ambulatorial de cada paciente, no período compreendido entre junho e dezembro de 1996. É importante ressaltar que os casos escolhidos foram apenas aqueles em que, no intervalo de 12 meses, as próteses se apresentavam mecânica e funcionalmente bem, ou seja, sem complicações.

RESULTADOS

No gráfico 2 apresentamos a sobreposição dos gráficos para graus I, II e III com finalidade de melhor ilustrar a evolução do grau de protrusão acetabular em função do tempo.

CONCLUSÕES

A avaliação pré-operatória, a realizada aos 12 meses de pós-operatório, e a avaliação final demonstraram redução significante da medida horizontal, fato este determinado pela técnica utilizada.

Os graus de protrusão aos 12 meses e na avaliação final demonstraram evolução positiva, ocorrendo redução da proporção de casos classificados como de grau III.

A avaliação clínica aos 12 meses, bem como a avaliação final, demontrou melhora em relaçõa à análise pré-operatória.

Concluímos, com base neste estudo e nas observações da literatura, que a técnica utilizada é de fácil execução, de baixo custo e apresenta alto índice de resultados satisfatórios.

2. Armbuster, T.G., Guerra Jr., J., Resnick, D. et al: The adult hip: an anatomic study. Radiology 128: 1-10, 1978.

3. Dartée, D.A., Huij, J. & Tonino, A.J.: Bank bone grafts in revision hip arthroplasty for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 59: 513-515, 1988.

4. Gates, H.S., McCollum, D.E., Poletti, S.C. & Nunley, J.A. Bone-graft-ing in total hip arthroplasty for protrusio acetabuli. J Bone Joint Surg 248-251, 1990.

5. Harris, W.H. & Jones, W.N.: The use of wire mesh in total hip replacement. Clin Orthop 106: 117-121, 1975.

6. Hastings, D.E. & Parker, S.M.: Protrusio acetabuli in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 108: 76-83, 1975.

7. Heywood, A.W.B.: Arthroplasty with a solid bone graft for protrusio acetabuli. J Bone Joint Surg [Br] 62: 332-336, 1980.

8. Hirst, P., Esser, M., Murphy, J.C.M. & Hardinge, K.: Bone grafting for protrusio acetabuli during total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br] 69: 229-233, 1987.

8. Kinzinger, P.J.M., Karthaus, R.P. & Slooff, T.J.J.H.: Bone grafting for acetabular protrusion in hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 62: 110112, 1991.

9. Korovessis, P.G., Milis, Z.T., Spastris, P.M. et al: Acetabular protrusion in thalassemia. Clin Orthop 254: 199-204, 1990.

10. Kuhlman, J.E., Scott Jr., W.W., Fishman, E.K. et al: Acetabular protrusion in the Marfan syndrome. Radiology 164: 415-417, 1987.

11. Mayer, G. & Hartseil, K.: Hip replacement in acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 56: 461-463, 1985.

12. McCollum, D.E., Nunley, J.A. & Harrelson, J.M.: Bone-grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. J Bone Joint Surg [Am] 62: 1065-1073, 1980.

13. Ranawat, C.R., Dorr, L.D. & Inglis, A.E.: Total hip arthroplasty in protrusio acetabuli of rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 62: 10591064, 1980.

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17. Slooff, T.J.J.H.: Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Belg 52: 324-327, 1986.

18. Sotelo-Garza, A. & Charnley, J.: The results of Charnley arthroplasty of the hip performed for protrusio acetabuli. Clin Orthop 132: 12-18, 1978.

19. Tauber, C., Itzhak, I.B. & Malkin, C.: Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 55: 507-509, 1984.