A contratura de Dupuytren é uma doença fibroproliferativa da fáscia palmar que, em sua forma mais evolutiva, ocasiona déficit de extensão digital. Sua etiologia é controversa e inúmeras técnicas cirúrgicas já foram descritas.
Essa série evoca aspectos estatisticamente significativos, como a hereditariedade, ausência de trauma precedente como fator etiológico e, principalmente, as vantagens e desvantagens da técnica cirúrgica empregada, aquela proposta por McCash(16) nas contraturas graves da enfermidade de Dupuytren.
MATERIAL E MÉTODOS
Num período de 48 meses, 30 pacientes foram submetidos à fasciectomia palmar, devido ao diagnóstico clínico da doença de Dupuytren, com predominância do sexo masculino (80%) e idade média de 52 anos (extremos de 29 e 72). Fo-ram submetidos a estudo retrospectivo, não randomizado e com análise descritiva. A série em estudo situa-se no período de janeiro/1994 a dezembro/1997, com seguimento pós-ope-ratório médio de 24 meses.
Havia antecedentes familiares em 50% dos casos, não necessariamente em ascendência direta, mas na segunda geração (13 pacientes).
Vinte e oito pacientes não relatavam história de trauma precedente ao aparecimento da doença.
A bilateralidade apresentou-se em 80% (24 pacientes).
O tempo de evolução da patologia variou de dois a nove anos (média de 4,8).
Nenhum dos pacientes havia sido submetido a cirurgia prévia para a doença de Dupuytren.
Seguimos a classificação preconizada por Tubiana et al.(25), na qual a soma dos déficits de extensão das articulações metacarpofalângicas (MF), interfalângicas proximais (IFP) e interfalângicas distais (IFD), medidas ao goniômetro digital, encontram-se em quatro estágios: grau I 0-45º, grau II 46-90º, grau III 91-135º e grau IV > 135º.
Em relação ao dígito envolvido e ao déficit de extensão, observou-se:
Na totalidade dos pacientes, a técnica cirúrgica empregada foi a preconizada por McCash(16), com prolongamento digital através da incisão estabelecida por Brunner(3). Os cui-dados pós-operatórios resumiram-se à troca de curativos semanais, com a ressalva de não retirar a gaze vaselinada sobre a lesão "aberta" até a total cicatrização da pele, a qual ocorreu, em média, ao 25º dia (extremos: 20 e 40). Uma tela gessada volar em posição intrinsic plus foi mantida por 15 dias, autorizando-se liberdade total dos movimentos digitais após esse período.
Todos os pacientes foram submetidos ao teste de Weber(5): discriminação sensitiva estática de dois pontos - em pré e pós-operatório.
RESULTADOS
Três pacientes referiram dor aos esforços por um período pós-operatório de quatro meses.
O déficit de extensão residual, em 12 pacientes, foi de 20º, ocorrendo sempre ao nível da articulação IFP, variando de 10 a 30º. Todos esses pacientes pertenciam ao grau IV da classificação de Tubiana e ao nível do mínimo.
Dentre os sete pacientes em que havia alterações de sensibilidade em pré-operatório, apenas dois não readquiriram teste igual - Weber - do lado contralateral.
Cinqüenta dias, em média, foram necessários para que os pacientes retornassem a atividade manual independente.
DISCUSSÃO
Sua etiologia precisa e o mecanismo patológico permane-(1,2,13,18,20,22). Há relatos que associam à herança genética (gene autossômico dominante), trauma, doenças associadas (diabetes, epilepsia, alcoolismo), mas nada foi comprovado até o momento. Provavelmente, trata-se de etiologia multifatorial. Se estas patologias associadas criam um ambiente metabólico no qual pacientes suscetíveis desenvolvem a doença de Dupuytren ou se estas doenças são adquiridas juntas através de genes ligados, não se sabe ao certo(1,20).
A maior incidência ocorre no sexo masculino, com uma relação de 7:1. O início do quadro clínico normalmente su-cede após a 5ª década; a contratura com o déficit de extensão ocorre posteriormente(13).
Na fixação do plano terapêutico, é importante determinarmos o estágio em que se encontra a doença. Dispomos de procedimentos conservadores ou cirúrgicos. Entre os tratamentos conservadores, temos: imobilização, fisioterapia, ultra-som, radioterapia, vitamina E, corticoterapia. Essas opções devem ser reservadas para casos em que a doença se apresenta no estágio dito "nodular"(8,11,14). Desde que a cirurgia tem sido considerada como o único método realmente eficaz no controle dessa patologia, muito se tem investigado quanto às técnicas cirúrgicas(4,6,7,19). Iniciou-se pelo relaxamento da fáscia contraturada (Dupuytren, 1834), pela fasciectomia (Fergusson, 1846), pela dermofasciectomia com enxerto de pele (Lexer, 1931), pela fasciectomia com preservação da pele (Skoog, 1967), pela fasciectomia regional (Hamlin, 1952 e Hueston, 1961), pela técnica da palma aberta (McCash, 1964), pela fasciotomia limitada (Colville, 1968), pela aponeurectomia segmentar (Moermans, 1986)(17) e até pela fasciotomia percutânea(4,19).
As taxas de complicações, extensões e recorrências pósoperatórias variam muito(4,9,10,18,23). A taxa de recorrência, que na literatura pode variar de 28%(10) até 50%(17,25), em nossa série foi nula. Isso deve-se, certamente, ao nosso período de acompanhamento pós-operatório.
Quanto às vantagens e desvantagens das técnicas da palma aberta ou fechada, há controvérsias entre os diversos autores. Há alguns que revelam suas preferências pela técnica da palma aberta de McCash(6,7,12,15,21,23,24), alegando que esta determina maior alongamento cutâneo, o que é um problema nas contraturas de longa data, além de prevenirem complicações, como o hematoma. Como desvantagem dessa técnica, há o risco de infecção e o desconforto pelo paciente de ter uma lesão "aberta". Um estudo comparativo entre as duas técnicas foi realizado e concluiu-se que os pacientes opera-dos pela técnica da palma fechada desenvolveram maior contratura residual(12).
A contratura de Dupuytren, como vemos, é uma patologia de origem obscura e de tratamento, às vezes, controverso, mas, independente da forma de atuação, os resultados são satisfatórios do ponto de vista de recuperação funcional do paciente e encontram-se em relação direta com os estágios evolutivos da doença no pré-operatório.
Em nossa série, com o emprego da técnica da palma aberta, considerando a gravidade da contratura digital em pré-operatório, obtivemos bons resultados, expressos tanto pela taxa de complicações, como pelo déficit de extensão residual (20º).
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