O LCA é o restritor primário da anteriorização da tíbia em relação ao fêmur, sendo responsável por 85% da estabilização anterior(9). O crescente número de indivíduos envolvidos em atividades esportivas, sejam elas recreacionais ou competitivas, tem aumentado substancialmente a incidência de lesões ligamentares no joelho, particularmente a do ligamento cruzado anterior. A instabilidade anterior é a mais freqüente no joelho. Seus aspectos anátomo-fisiopatológicos e biomecânicos, bem como suas repercussões clínicas e opções de tratamento, têm sido intensamente estudados nas últimas décadas.
A história natural de uma lesão não tratada do ligamento cruzado anterior envolve a deterioração progressiva da função articular, instabilidade rotatória, lesões meniscais e alterações degenerativas da cartilagem(1,3,4,12,14).
Inúmeras opções de tratamento, cirúrgicas e não cirúrgicas, foram relatadas ao longo dos anos. A tendência atual para o tratamento da instabilidade anterior parece ser a reconstrução intra-articular do LCA, utilizando variados tipos de enxerto e sistemas de fixação e, a despeito de tantas opções, há consenso geral de que ainda estamos longe do substituto ideal para o LCA.
Em contrapartida, alguns autores têm obtido bons resultados com o tratamento conservador, principalmente para atletas recreacionais, para os indivíduos que concordaram em diminuir o nível de atividade física ou mesmo aqueles que não aceitaram procedimentos cirúrgicos(2,11,12).
O objetivo deste estudo é avaliar, por meio de um questionário padronizado, a evolução de 80 pacientes com instabilidade anterior que, por alguma razão, não realizaram nenhum tipo de tratamento durante pelo menos um ano.
MATERIAL E MÉTODO
Oitenta indivíduos com diagnóstico de instabilidade anterior do joelho que, por alguma razão, optaram por não realizar nenhum tipo de tratamento foram avaliados pelo menos um ano após o diagnóstico. O diagnóstico foi clínico, radiológico e por RNM. Os testes clínicos realizados foram a ga-veta anterior, o teste de Lachman e o teste do pivot-shift. A todos os pacientes foi indicado o tratamento cirúrgico.
Foi elaborado um questionário de forma que, através de consulta telefônica, esses pacientes fossem avaliados de maneira prática e objetiva. O questionário era dividido em duas partes: a primeira consistia de dados de identificação, como nome, idade, sexo, lado acometido, tempo decorrido da lesão e forma de diagnóstico, preenchidos por nós através de consulta aos prontuários; e a segunda parte, o questionário propriamente dito, consistia em cinco perguntas, conforme o quadro 1. O questionário era considerado encerrado para os pacientes que respondiam "sim" à primeira pergunta, isto é, que já tinham operado, pois as questões restantes eram dirigidas àqueles que não se submeteram ao tratamento cirúrgico.
Esses pacientes eram avaliados quanto à prática de esportes anterior à lesão, se ainda praticavam no mesmo nível, se apresentavam sinais ou sintomas e, finalmente, se observavam algum tipo de limitação funcional.
Para identificar nosso material, consideramos dois grupos de pacientes: 1) grupo I - pacientes que optaram pelo tratamento cirúrgico; 2) grupo II - pacientes que não haviam sido operados.
O grupo I foi composto de 45 pacientes, sendo 38 do sexo masculino, com o lado direito acometido em 28. O tempo de lesão era maior que um ano em 23 pacientes.
A avaliação da idade foi feita segundo faixas etárias, as-sim: idade menor que 20 anos, 11 pacientes; com idade entre 20 e 30 anos, 19; 8 pacientes com idade entre 30 e 40 anos; e 7 com idade maior que 40 anos.
Dos 35 pacientes que não operaram, 30 (85%) eram do sexo masculino; o lado acometido com maior freqüência foi
o direito em 22 casos (62,8%). Vinte e seis pacientes (74,2%) tinham tempo de lesão maior que um ano no momento da consulta inicial. Quanto à idade, dividimos o material em quatro grupos etários: menor que 20 anos, 3 pacientes; entre 20 e 30 anos, 6; entre 30 e 40, 17; e acima de 40, 9 pacientes.
Os dados obtidos nos pacientes do grupo II foram então compilados e analisados.
RESULTADOS
Ao avaliarmos os resultados obtidos pelo questionário, pudemos verificar que mais da metade dos indivíduos, 45 pacientes (56%), não suportaram os sintomas decorrentes da lesão ligamentar e se haviam submetido ao tratamento cirúrgico no momento da entrevista telefônica.
Se compararmos a idade dos pacientes dos dois grupos quanto à opção de tratamento, observaremos que os pacientes mais jovens optaram pelo tratamento cirúrgico com maior freqüência (gráfico 1).
Dos 35 pacientes que optaram inicialmente por não operar, todos relataram atividade esportiva anterior à lesão; no entanto, apenas seis (18%) ainda a praticavam no mesmo nível; 29 pacientes (82%) relataram diminuição importante no nível de atividade física.
Quanto à presença de sintomas, no grupo não operado, 18 pacientes (52%) queixavam-se de dor, 17 (48%) relatavam episódios de falseio; e 13 (37%) referiam aumento de volume (inchaço) na articulação.
Não houve relação com sexo e idade no que se refere ao retorno à atividade esportiva; porém, em relação aos sintomas, foi verificado que estes eram mais freqüentes e intensos à medida que aumentava a faixa etária, ou seja, nos grupos de 30-40 e acima de 40 anos.
Vinte e oito pacientes (80%) dos 35 não operados relata-ram variados graus de limitação funcional após a lesão. Esse fato também foi verificado mais freqüentemente nos grupos de 30-40 e acima de 40 anos, com 76% (13 pacientes em 17) e 100% (9 em 9), respectivamente.
DISCUSSÃO
No momento da consulta inicial, a cirurgia de reconstrução do LCA foi indicada a todos os 80 indivíduos que procuraram a clínica com queixas de instabilidade anterior do joelho. Posteriormente, ao serem entrevistados por telefone, mais da metade (45 pacientes) já se havia submetido ao tratamento cirúrgico. O questionário foi então aplicado a 35 pacientes.
Todos os indivíduos foram avaliados pelo mesmo ortopedista e o diagnóstico foi predominantemente clínico, com a utilização da manobra da gaveta anterior em diferentes rotações e os testes de Lachman e pivot-shift. A maioria dos autores utilizou os mesmos testes em estudos similares(1,5,11,12). O diagnóstico radiológico foi utilizado em dois casos e a RNM foi solicitada para 12 pacientes.
Encontramos em nossa série 68 pacientes do sexo masculino, representando 85%. Índices semelhantes foram reportados por Cohen(5), McDaniel & Dameron(11) e Hawkins et al.(8).
A análise das faixas etárias demonstra que os pacientes mais jovens optaram pelo tratamento cirúrgico mais freqüentemente que os de faixa etária mais avançada. Verificamos no quadro 2 que 30 pacientes (66,6%) do grupo I tinham menos de 30 anos.
As faixas etárias do grupo II foram as de 30-40 anos, com 17 pacientes, e acima de 40 anos, com nove. Portanto, 74,2% tinham idade superior a 30 anos. A maior parte dos trabalhos da literatura que envolviam estudos comparativos entre grupos com lesões ligamentares do joelho referiam a idade média dos pacientes em torno dos 20-30 anos, faixa etária na qual as atividades esportivas são mais observadas(5-8,11-14).
No grupo de pacientes não operados, 26 (74%) tinham a lesão do LCA havia mais de um ano, demonstrando que a relutância em operar talvez se relacione também com a menor solicitação em faixas etárias mais avançadas(3).
Um percentual muito baixo dos pacientes não operados (apenas 18% - seis casos) referiu um retorno às atividades esportivas no mesmo nível pré-lesão. Cohen(5) e Hawkins et al.(8) encontraram índices semelhantes, com 14% e 10%, respectivamente. No entanto, Noyes(12) relatou 68% dos pacientes retornando à atividade esportiva em um ano, sendo 35% em nível competitivo, e McDaniel & Dameron(11) encontraram 46% dos indivíduos retornando ao mesmo nível de atividade esportiva e concluíram que este não era um bom parâmetro para avaliar o sucesso na reconstrução do LCA.
Em nossa série não houve relação entre sexo e idade com o retorno à atividade esportiva, pois os índices foram semelhantes nos subgrupos.
A maioria dos pacientes apresentou queixas de sintomas como dor, falseio e aumento de volume, que foram verificados com maior freqüência nas idades mais avançadas, demonstrando clinicamente o caráter evolutivo da instabilidade anterior(3).
A metade dos pacientes (48%) relatou episódios de falseio, sintoma que traduz a subluxação da tíbia em relação ao fêmur, que determina com freqüência lesões meniscais ou osteocondrais. O derrame articular, muito freqüente nas lesões osteocondrais, foi relatado por 13 pacientes, mais que um terço (37%) dos casos do grupo II.
A última pergunta do questionário aplicado aos pacientes não operados consistia em uma avaliação subjetiva sobre a limitação de seus joelhos. Oitenta por cento dos indivíduos relataram algum tipo de limitação e esse fato também foi verificado em ordem direta proporcional à idade: na faixa etária de 30-40 anos, com um índice de 76%, e no grupo acima de 40 anos, 100% queixavam-se de limitação funcional. Embora não sejam pacientes de uma faixa etária muito elevada, ficou claro que, mesmo com uma teórica diminuição de atividade, não houve redução dos sintomas, ocorrendo na verdade um aumento à medida que a idade considerada era maior.
CONCLUSÃO
Concluímos que não tratar os pacientes portadores de instabilidade anterior leva a evolução negativa na maioria dos casos. Mesmo os pacientes com faixa etária mais avançada devem ser tratados, pois os sintomas foram mais freqüentes e mais graves nesse grupo.
1. Amatuzzi, M.M. & Camanho, G.L.: Evolução das lesões isoladas do LCA. Rev Bras Ortop 23: 183-186, 1988.
2. Bonamo, J.J., Fay, C. & Firestone, T.: The conservative treatment of anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 18: 618-623, 1990.
3. Camanho, G.L.: História natural das instabilidades ântero-laterais crônicas do joelho, Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da USP, 1987.
4. Camanho, G.L.: Patologia do joelho, São Paulo, Servier, 1996.
5. Cohen, M.: Estudo comparativo entre o tratamento cirúrgico e o não cirúrgico da lesão do ligamento cruzado anterior, Tese de Doutorado apresentada à EPM-Unifesp, 1994.
6. Feagin, J.A. Jr.: The syndrome of the torn anterior cruciate ligament. Orthop Clin North Am 10: 81-90, 1979.
7. Fowler, P.J. & Regan, W.D.: The patient with symptomatic chronic anterior cruciate ligament insufficiency: results of minimal arthroscopic surgery and rehabilitation. Am J Sports Med 15: 184-192, 1987.
8. Hawkins, R.J., Misamore, G.W. & Merriet, T.R.: Follow-up of acute non-operated isolated anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 14: 205-210, 1986.
9. Hernandez, A.J.: Conclusão das propriedades biomecânicas dos ligamentos do joelho com seus parâmetros antropométricos, Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da USP, 1994.
10. Johnson, D.L. & Warner, J.J.P.: Diagnosis for anterior cruciate ligament surgery. Clin Sports Med 12: 671-684, 1993.
11. McDaniel, W.J. & Dameron, T.B. Jr.: Untreated ruptures of the anterior cruciate ligament. A follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 62: 692705, 1980.
12. Noyes, F.R., Mooar, P.A., Mattheus, D.S. et al: The symptomatic anterior cruciate deficient knee. Part I: The long-term functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint Surg [Am] 65: 154-162, 1983.
13. Noyes, F.R., Mooar, P.A., Mattheus, D.S. et al: The symptomatic anterior cruciate deficient knee. Part II: The results of rehabilitation, activity modification, and counseling or functional outcome. J Bone Joint Surg [Am] 65: 163-174, 1983.
14. Odenstein, M., Nordin, M. & Lysholm, J.: Surgical or conservative treatment of acutely torn anterior cruciate ligament. Clin Orthop 198: 8793, 1985.
15. Pereira, E.S.: Instabilidade anterior do joelho. Fatores prognósticos clínicos e radiográficos, Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da USP, 1997.
