Fraturas do terço distal do rádio na criança*

Na análise de 568 fraturas do terço distal do antebraço em crianças, Chess et al., em 1994(5), encontraram que 78% delas eram isoladas do rádio, 8% acometiam rádio e ulna e 14% eram descolamentos epifisários distais.

De evolução costumeiramente favorável(6), essas fraturas podem, no entanto, sofrer desvios angulares importantes, implicando, por vezes, procedimentos subseqüentes, como a manipulação sob anestesia, a caloclasia ou mesmo a redução aberta com ou sem osteotomia, seguida de fixação interna dos fragmentos(6,11-14,18).

Os fatores descritos como causadores desses desvios podem ser subdivididos em estáticos e dinâmicos. São agentes dinâmicos os músculos pronador quadrado e braquiorradial (3,6,12,13) e os fatores estáticos são a membrana interóssea(14) e a fibrocartilagem triangular do carpo (complexo triangular fibrocartilaginoso)(4).

No tratamento, objetiva-se a neutralização desses fatores mediante técnicas de imobilização(3,5,12,13), mas devido à persistência de altas taxas de perda da redução(6,11,23), cabe questionar se existe algum outro fator que possa atuar como agente mecânico, predispondo à instalação da deformidade.

O desvio dorsal com angulação volar é característico e ocorre entre a primeira e a terceira semanas após a fratura; na grande maioria dos casos, sofre correção espontânea mediante a remodelação(6-9,14,19,20). Esse desvio dorsal ocorre muito mais comumente nas fraturas isoladas do terço distal do rádio(11,20,23) e, assim, os autores formulam a hipótese de que estejam particularmente propensos a sofrerem-no os pacientes portadores da variante anatômica ulna minus(15) e que tenham íntegra a articulação radioulnar distal.

ASPECTOS ANATÔMICOS ENVOLVIDOS
O arcabouço ósseo do antebraço é formado pelo rádio e ulna, que se articulam ao nível do cotovelo e do punho, através das articulações radioulnar proximal (RUP) e radioulnar distal (RUD), respectivamente(10).

Hultén(15), em 1928, realizou um estudo anátomo-radio-gráfico embasado em 400 punhos, nos quais analisou as relações entre o rádio e a ulna, ao nível da articulação RUD. Encontrou que em 61% dos indivíduos o rádio e a ulna são do mesmo comprimento e, assim, foram chamados de "variante zero", em 23% a ulna era menor que o rádio, considerados "variante minus", e em 16% a ulna era maior que o rádio, sendo estes "variante plus". Na "variante minus" encontrou que 8% deles eram portadores de encurtamentos maiores do que um milímetro.

A articulação RUD é do tipo trocóide ou em pivô, sendo formada pela cabeça da ulna e pela incisura ulnar da extremidade distal do rádio. A junta radiocárpica tem a forma elipsóide e é composta pela superfície articular do rádio distal, disco articular e fileira proximal dos ossos do carpo. O disco articular é uma forte lâmina triangular de tecido fibroso denso, cuja base é inserida no rádio e seu vértice na face lateral do processo estilóide ulnar(4) (fig.1).

A cabeça da ulna apóia a cartilagem triangular, que é o principal estabilizador da articulação RUD. Essa cartilagem é dividida em três porções: dorsal, central e palmar. As porções dorsal e palmar são ligamentares e unem diretamente o rádio e a ulna, estabilizando-os, enquanto a porção central participa do anel que apóia e circunda o carpo.

A membrana interóssea, por sua vez, é a estrutura anatômica que efetivamente une e estabiliza os ossos do antebraço. Trata-se de uma forte lâmina fibrosa que interliga as diáfises do rádio e da ulna, oferecendo-se ainda como plano de inserção para vários músculos(10) (fig. 2). Nos movimentos de pronação e supinação do antebraço, permite pequenos deslizamentos longitudinais de acomodação entre os dois ossos(16).

O músculo pronador quadrado localiza-se na face volar do antebraço, com origem no quarto distal da ulna e inserção no quarto distal do rádio. Quanto ao músculo braquiorradial, uma parte tem origem na crista supracondilar na face lateral do úmero e outra no septo intermuscular, indo inserir-se no processo estilóide do rádio(10) (fig. 3).

Na reparação óssea fisiológica das fraturas através do calo ósseo, ocorre a substituição das bordas ósseas avasculares por osso novo e viável. O processo dá-se mediante reabsorção e aposição óssea. Na fase inicial, entre a primeira e terceira semanas após a lesão(22), com o predomínio da reabsorção cria-se uma zona de tecido fibrocartilagíneo imaturo que, apesar de unir os fragmentos, é plasticamente deformável e corresponde ao aumento da transparência óssea radiográfica, tornando a linha de fratura mais visível.

MECANISMO HIPOTÉTICO DO DESVIO

As crianças portadoras da ulna "variante minus", quando sofrem fraturas do terço distal do antebraço, e especialmente as isoladas do rádio, caso não tenham a lesão concomitante da articulação radioulnar distal, são altamente suscetíveis à instalação do desvio característico.

A explicação é simplesmente mecânica. Na "variante minus" a ulna é mais curta que o rádio. Na fase inicial da reparação, com o predomínio da reabsorção óssea, a tendência à equalização no comprimento entre os dois ossos só será possível através da angulação, que significa o encurtamento relativo do rádio, com fulcro de alavanca na RUD e ulna intactas (fig.4).

O que leva à tração do fragmento distal do rádio, certamente está relacionado com um ou mais dos fatores descritos anteriormente.

O grau de angulação será tanto maior quanto mais curta for a ulna e, ao atingir o mesmo comprimento entre rádio e ulna, consegue-se o repouso mecânico ao nível da lesão e, assim, a consolidação viciosa.

DISCUSSÃO

De todas as fraturas dos ossos longos na criança, 45% acometem o rádio(18) e, apesar dessa elevada incidência, os resultados no tratamento ainda estão aquém do ideal(21).

Segundo Davis & Green(6), muito pouco tem sido escrito em relação às complicações que se seguem às fraturas do antebraço na criança.

É fato que, na maior parte das vezes, essas fraturas evoluem bem e sem complicações ou limitações funcionais, mesmo quando consolidam viciosamente(6,14). No entanto, a má evolução no tratamento, embora seja habitualmente relatada nos trabalhos atinentes a este assunto, aplicam-se muito mais às análises dos potenciais de remodelação nos casos desviados(7-9,14,19,20) e às propostas de soluções para as complica-(1,5,6,13,17), do que ao reconhecimento dos fatores predisponentes(11,14,19).

Blount(3), em 1979, já advertia que o risco do desvio ocorre especialmente nas fraturas isoladas do rádio e, sem apro-fundar-se em explicações ou justificativas, recomenda maiores cuidados na modelagem adequada dos pontos de apoio ao confeccionar o gesso.

"Sempre que houver a fratura de um dos ossos do antebraço, mesmo com moderada angulação e sem a fratura do outro osso, observe com maior cuidado as articulações radioulnar distal e proximal", aconselha Hughston(14). A exemplo do que ocorre na fratura-luxação de Monteggia ou mesmo de Galeazzi, conclui: "É impossível o encurtamento de um dos ossos sem o resultante encurtamento ou deslocamento do outro".

Admitindo-se esse fato físico mecânico isoladamente, de-ver-se-ia esperar que a deformidade se instalasse de imediato ou nos primeiros dias após a lesão; no entanto, o desvio acontece geralmente entre a primeira e segunda semanas. Apesar disso, de forma incoerente, a maioria dos autores, ao admitir o risco do desvio, pede o controle radiográfico apenas entre a segunda e terceira semanas(3,12,14,20,21,23), quando, então, já existe estabilidade no foco de fratura com ossificação do calo.

Davis & Green(6) observaram que cerca de 10% das fraturas do terço distal do rádio evoluem com desvio dorsal e que isso ocorre geralmente entre a primeira e a segunda semanas após a lesão traumática.

Tachdjian(23) recomenda radiografias entre o quinto e décimo dias e na terceira semana após a lesão, aconselhando maior cautela com as fraturas em galho-verde do terço distal do rádio, com a ulna íntegra, pois, embora aparentemente muito simples de tratar, essas fraturas pouco deslocadas podem tornar-se muito anguladas com deformidade inaceitável. E finaliza: "São lobos em pele de carneiro".

Gibbons et al.(11), no estudo de 175 fraturas do antebraço na criança, encontraram que as isoladas do terço distal do rádio são instáveis e sujeitas à reangulação, sendo importante distingui-las do tipo mais comum, as fraturas distais do rádio e ulna, pois naquelas a ulna intacta funcionaria como "alavanca", levando à angulação do rádio.

Apenas a integridade ou não da ulna não faz com que essa afirmação seja sempre verdadeira. Se assim fosse, nas fratu-ras-luxações do tipo Galeazzi haveria sempre a tendência à angulação e isso não ocorre. Por outro lado, esse desvio pode ocorrer também nos casos de fraturas do terço distal dos dois ossos do antebraço, quando se obtém a redução anatômica da ulna (fig. 5).

A melhor explicação para essas constatações não se baseia simplesmente no comprometimento ou não da ulna e, sim, na importância do comprimento relativo entre os dois ossos. Assim, quando a ulna for mais curta (variante ulna-minus) e o rádio estiver fraturado isoladamente, para atingir o repouso mecânico no foco de fratura é necessário que haja lesão concomitante da articulação RUD ou, então, caso a articulação RUD não esteja lesada, deverá ocorrer obrigatoriamente a angulação do rádio (mais longo) para que se consiga a equalização longitudinal entre os dois ossos.

Assim, os autores propõem nas fraturas do terço distal do rádio, mesmo naquelas com traço incompleto, isoladas ou não, que se efetue a radiografia comparativa do antebraço contralateral. Na presença da variante minus da ulna com integridade da articulação RUD, que se proceda à imobilização gessada longa (gesso axilopalmar), com modelagem adequada dos pontos de apoio da redução. O antebraço deve ser colocado em pronação média, com discreto desvio ulnar e volar do punho. O controle radiográfico deve ser repetido entre o 5º e 10º dias após a lesão, no final da terceira semana e depois ao término do período de gesso, com seis semanas.

A deformidade com angulação volar exagerada tem aspecto clínico grosseiro, por isso surpreende tanto o médico quanto os familiares, podendo levar à perda de confiança no profissional, e daí suas implicações legais(2), principalmente se os pais não estiverem preparados para essa eventualidade(3).

Portanto, a orientação dos familiares quanto ao risco de ocorrência dessa deformidade é tanto prudente quanto necessária. Caso se constatem desvios consolidados de até 30 graus, os pacientes devem ser acompanhados, pois existe o potencial de remodelação no primeiro ano após a fratura, restituindo muitas vezes a anatomia normal, inclusive retornando à condição de variante ulna-minus (fig.4).

A intervenção cirúrgica pode ter sua indicação(17), mas é excepcional(12,20) e deve ser muito bem avaliada, pois "são muitos os colegas que optaram pelo caminho mais fácil, recolocando os fragmentos na posição anatômica pela via aberta, e que depois confessaram várias complicações"(3).

2. Bitar, G.: Boletim SBOT, nº 17 - ano VI, março-abril/1993.

3. Blount, W.P.: "Fraturas do antebraço e do punho", in : Fraturas na criança, 2ª ed., São Paulo, Editora Manole, 1979. p. 83-121.

4. Bowers, W.H.: "The distal radioulnar joint", in Green, D.P.: Operative hand surgery, NewYork, Churchill Livingstone, 1993. p. 973-1019.

5. Chess, D.G., Hyndman, J.C., Leahey, J.L. et al: Short arm plaster cast for distal pediatric forearm fracture. J Pediatr Orthop 14: 211-213, 1994.

6. Davis, D.R. & Green, D.P.: Forearm fractures in children: pitfalls and complications. Clin Orthop 120: 172-184, 1976.

7. Friberg, K.S.I.: Remodelling after distal forearm fractures in children. Acta Orthop Scand 50: 537-546, 1979.

8. Friberg, K.S.I.: Remodelling after distal forearm fractures in children. Acta Orthop Scand 50: 731-736, 1979.

9. Friberg, K.S.I.: Remodelling after distal forearm fractures in children. Acta Orthop Scand 50: 741-749, 1979.

10. Gardner, E., Gray, D.J. & O'Rahilly, R.: "O membro superior", in : Anatomia: estudo regional do corpo humano, 4ª ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1978. p. 72-156.

11. Gibbons, C.L.M.H., Woods, D.A. Pailthrope, C. et al: The management of isolated radius fractures in children. J Pediatr Orthop 14: 207-210, 1994.

12. Guero, S.: "Fractures and epiphyseal fracture-separation of the distal bones of the forearm in children", in Saffar, P. & Cooney III, W.P.: Fracture of the distal radius, 1st ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1995. p. 279-290.

13. Holmes, J.R. & Louis, D.S.: Entrapment of pronator quadratus in pediatric distal-radius fractures: recognition and treatment. J Pediatr Orthop 14: 498-500, 1994.

14. Hughston, J.C.: Fratures of the forearm in children. J Bone Joint Surg [Am] 44: 1678-1693, 1972.

15. Hultén, O.: Über anatomische variationen der Handgelenkknochen. Acta Radiol Scand 9: 155-168, 1928.

16. Jacoby, A.W.: Note on the interosseous membrane of the forearm: the direction of its fibers in surgical anatomy. Bull Hosp Jt Dis 32: 105-107, 1971.

17. Kapandji, A.: "Treatment of non-articular distal radial fractures by intrafocal pinning with arum pinus", in Saffar, P. & Cooney III, W.P.: Fracture of the distal radius, 1st ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1995. p. 71-83.

18. King, R.E.: "Fraturas das diáfises do rádio e da ulna", in Rockwood Jr, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fraturas em crianças, 3rd ed., São Paulo, Manole, 1993. p. 403-495.

19. Larsen, E., Vittas, D. & Torp-Pedersen, S.: Remodelling of angulated distal forearm fractures in children. Clin Orthop 237: 12, 1988.

20. Morrissy, R.T. & Weinstein, S.L.: "Forearm and wrist fractures", in Lovell & Winter: Pediatric orthopedics, 4th ed., Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. p. 1257-1313.

21. Ogden, J.A.: "Radius and ulna", in : Skeletal injury in the child, nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 451-526.

22. Ogden, J.A.: "A singularidade dos ossos em crescimento", in Rockwood Jr, C.A., Wilkins, K.E. & King, R.E.: Fraturas em crianças, 3rd ed., São Paulo, Manole, 1993. p. 1-80.

23. Tachdjian, M.O.: "Injuries of the forearm and hand", in : Pediatric Orthopedics, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. p. 3181.