As fraturas do olécrano em crianças são incomuns. Representam apenas 4 a 6% de todas as fraturas do cotovelo nas crianças, podendo ocorrer muitas vezes em associação com outras lesões(11). Seu diagnóstico pode ser de difícil interpretação, devido principalmente aos vários centros de ossificação e à imaturidade esquelética da ulna proximal nesse tipo de paciente(7,10,12).
O tratamento é conservador na grande maioria dos casos, deixando o cirúrgico para as fraturas desviadas(5,7,9,10). Porém, há poucos relatos na literatura sobre o tratamento cirúrgico e não há critérios definidos para tal.
Este trabalho pretende demonstrar a experiência dos autores no tratamento das fraturas do olécrano em crianças, bem como o resultado do tratamento conservador e cirúrgico nos casos de desvios maiores ou iguais a 3mm.
PACIENTES E MÉTODOS
No período de janeiro de 1996 a maio de 1997, foram atendidas 17 crianças com fratura do olécrano no Pronto-Socorro do Hospital Universitário Cajuru. Eram nove do sexo masculino e oito do feminino. A idade variou entre quatro e 13 anos, com média de 6,2 anos; o lado direito foi acometido em nove casos e o esquerdo em oito. O mecanismo de lesão mais comum foi a queda de nível em 16 crianças e acidente automobilístico em uma.
Quanto ao tipo de fratura e tratamento, 11 pacientes apresentaram fraturas incompletas e completas com diástase inferior a 3mm, sendo tratados conservadoramente com tala gessada ou aparelho gessado braquiopalmar a 90º de flexão do cotovelo, por um período de três a cinco semanas, acompanhados de controle radiográfico. Das seis crianças que apresentaram fraturas com mais de 3mm de diástase, cinco foram tratadas com redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner e "banda de tensão" (figs. 1A e 1B) e uma foi fixada com parafuso interfragmentário e banda de tensão (figs. 2A e 2B), com controle radiográfico na segunda semana de pós-operatório e na retirada de material de síntese.
Seis pacientes apresentaram lesões associadas: quatro com fratura na cabeça do rádio, um com fratura no côndilo lateral do úmero e um com fratura exposta da cabeça do rádio associada a descolamento epifisário do punho do tipo II-Salter e Harris ipsilateral.
RESULTADOS
Dos 17 pacientes, 16 apresentaram resultados satisfatórios baseados nos critérios de dor, mobilidade, força, presença ou não de infecção e controle radiográfico após um seguimento médio de 4,9 meses (entre dois e 17 meses). Apenas um paciente, com fratura exposta da cabeça do rádio ipsilateral, apresentou rigidez articular e proeminência da cabeça do rádio após um ano e três meses.
Nenhum paciente apresentou alteração de crescimento da ulna proximal, embora saibamos que nosso tempo de seguimento possa ser insuficiente para tal.
DISCUSSÃO
A ossificação da ulna ocorre a partir de três centros: no corpo, na cabeça e no olécrano. Ela se inicia no corpo da ulna aproximadamente na oitava semana de vida intra-uterina e, ao nascimento, as extremidades ainda são cartilaginosas. No quarto ano de vida, um centro de ossificação aparece na cabeça da ulna e se estende ao processo estilóide. Aos dez anos, o terceiro centro de ossificação aparece no olécrano próximo à extremidade proximal, geralmente único, podendo ser bi ou multipartido. O fechamento da placa epifisária ocorre na borda anterior da ulna, podendo persistir uma incisura transversa dorsal. Esta se fecha completamente dos 16 aos 20 anos e a epífise proximal se funde ao corpo aos 20 anos. A contribuição dessas placas de crescimento para o crescimento do osso é de 20% para a proximal e 80% para a distal(1,5,6,12,14).
As radiografias de cotovelo são notoriamente de difícil interpretação, particularmente nos com ossificação incompleta, sendo, portanto, conveniente ter visões comparativas contralaterais que possam identificar algumas variantes normais do desenvolvimento ósseo como centro de ossificação do olécrano bipartido, incisura dorsal na epífise do olécrano, ou patella cubiti (osso sesamóide raramente presente no tendão tricipital)(6).
Outros fatores contribuem para o erro de interpretação de tais radiografias, como: presença de esclerose linear na ulna proximal que se desenvolve na metáfise antes da ossificação da epífise; início da ossificação do olécrano em dois ou mais centros que comumente se fundem antes da fusão com a diáfise e podem estar muito separados da metáfise em estágios precoces; a fise do olécrano freqüentemente migra para dentro da articulação, podendo simular um traço de fratura(6,7).
Em crianças mais velhas, as fraturas tendem a ser desviadas, enquanto nas mais novas elas propendem a apresentar pouco desvio. Isso se deve ao fato de a cartilagem articular das crianças mais novas ser mais grossa, agindo como uma "almofada" que absorve a força mantendo os fragmentos do olécrano juntos(5,6,12).
As fraturas do olécrano em crianças são raras e a necessidade de tratamento cirúrgico não é clara. MacLennan(8), em 1937, já recomendava que a maioria das fraturas de cotovelo deveria ser fixada, mas não especificamente o olécrano. Mais recentemente, Dormans & Rang(4) defendem que a fixação das fraturas do olécrano pode ser necessária apenas em crianças mais velhas, mas também não definem quando esta é requerida. Papavasilou et al.(11) concluíram que apenas as fraturas muito desviadas em crianças mais velhas requerem tratamento cirúrgico, sem, no entanto, quantificar este desvio.
Grantham & Kierman(6), em estudo retrospectivo, constataram que a fratura isolada e desviada do olécrano é rara (três casos em 15 anos) e é melhor tratada com redução aberta, reparo do tríceps e fixação interna; considerando a fratura de olécrano análoga à da patela ou do côndilo umeral lateral, em que a restauração deve ser meticulosa para conservação do potencial de crescimento e função, apresentam resultados satisfatórios em seus poucos casos tratados dessa forma.
Segundo Blount(3), as fraturas de olécrano ocorrem na infância somente entre dez e 16 anos e podem ser tratadas satisfatoriamente de modo conservador, mas recomenda redução aberta e fixação interna para fraturas desviadas.
As controvérsias quanto ao grau de desvio e indicação de tratamento aberto são muitas: Mattews(9) sugeriu tratamento cirúrgico para as fraturas com diástase = 4mm entre os fragmentos; porém, Beaty(1) e Graves & Canale(7) fixaram apenas as fraturas instáveis com mais de 5mm de diástase, ambos com resultados satisfatórios em sua maioria. Gaddy et al.(5) trataram fraturas desviadas = 3mm (valor arbitrário) e obtiveram bons resultados preditivos quanto à função articular e potencial de desenvolvimento.
Em nosso estudo, utilizamos a classificação de Wilkins, baseada no local da fratura, lesões associadas e mecanismo da lesão, porém a indicação cirúrgica se torna difícil usando apenas esse método, pois muitas vezes o paciente não sabe relatar exatamente o mecanismo de trauma. Por isso, utilizamos o critério arbitrário de = 3mm de diástase assim como Gaddy et al.(5), com resultados igualmente satisfatórios. Constatamos também que o desvio intra-operatório foi muitas vezes maior que o encontrado ao exame radiográfico inicial, provavelmente pela maior imaturidade óssea e a porção cartilaginosa não ser visível à radiologia plana, como defendido por Gaddy et al.(5).
Apesar de outros estudos indicarem que até 10% das crianças com fraturas de olécrano têm outras lesões, nosso estudo mostrou uma taxa bem maior (35,29%), mas com aproximadamente os mesmos índices de lesões no cotovelo ipsilateral (32% na literatura), sendo a mais freqüente a fratura do rádio proximal. Tais lesões não afetaram os resultados finais, excetuando-se o caso de fratura exposta.
A luxação da cabeça do rádio é descrita como associação(2, 13), mas não ocorreu em nosso estudo, assim como complicações advindas ou não do tratamento, como contratura isquêmica de Volkmann, pseudartrose e lesão neurológica(9).
CONCLUSÃO
As fraturas de olécrano em crianças são incomuns e de difícil interpretação, sendo, por isso, importante o conhecimento da maturação da ulna proximal e suas variações, bem como a utilização de radiografias contralaterais para o diagnóstico preciso.
Acreditamos que as fraturas sem ou com pouco desvio podem ser tratadas conservadoramente. Entretanto, indica-mos tratamento cirúrgico para as fraturas desviadas com diástase = 3mm, obtendo-se resultados satisfatórios com este tipo de tratamento.
1. Beaty, J.: Fractures and dislocations about the elbow in children. Instr Course Lect 41: 373-384, 1992.
2. Beddow, F.H. & Cokery, P.H.: Lateral dislocation of the radio-humeral joint with greenstick fracture of the upper end of ulna. J Bone Joint Surg [Br] 42: 782-784, 1960.
3. Blount, W.P.: Fractures in children. AAOS Instr Course Lect 7: 194-203, 1950.
4. Dormans, J. & Rang, M.: Fractures of the olecranon and radial neck in children. Orthop Clin North Am 15: 197-204, 1990.
5. Gaddy, B.C., Strecker, W.B. & Schoenecker, P.L.: Surgical treatment of displaced olecranon fractures in children. J Pediatr Orthop 17: 321- 324, 1997.
6. Granthan, A.S. & Kiernan, H.A.: Displaced olecranon fractures in chil- dren. J Trauma 15: 197-204, 1975.
7. Graves, S. & Canale, T.: Fractures of the olecranon in children: long term follow-up. J Pediatr Orthop 13: 239-241, 1993.
8. MacLennan: Common fractures about the elbow in children. Surg Gy- necol Obstet 64: 447-453, 1937.
9. Mattews, J.G.: Fractures of olecranon in children. Injury 12: 207-212, 1980.
10. Newell, R.L.M.: Olecranon fractures in children. Injury 7: 33-36, 1975.
11. Papavasilou, V.A., Beslikas, T.A. & Menopoulos, S.: Isolated fractures of the olecranon in children. Injury 18: 100-102, 1987.
12. Silberstein, M.J., Brodeaur, A.E., Gravis, E.R. & Lissuri, A.: Some va- garies of olecranon. J Bone Joint Surg [Am] 63: 722-725, 1981.
13. Theodorou, S.D.: Dislocation of the head of the radius associated with fracture of the upper end of the ulna in children. J Bone Joint Surg [Br] 51: 700-706, 1969.
14. Wilkins, K.E.: "Fractures and dislocations of the elbow region", in Rock-wood, C., Wilkins, K. & King, R. (eds.): Fractures in children, 3rd ed., Philadelphia, Lippincott, 1991. Vol. 3, p. 751-772.
