Osteomielite subaguda na criança*

É experiência comum, entre os ortopedistas, que a osteomielite piogênica varia em gravidade, desde forma aguda e rápida até forma branda. Desde 1944, quando os antibióticos começaram a ser utilizados com sucesso no tratamento das infecções, associados ou não à drenagem cirúrgica(14), o doente gravemente acometido tem sido visto com menor freqüência e ocorrido aumento marcante no número de pacientes apresentando forma branda ou subaguda, conforme observaram Harris & Willis, em 1965(12). Esses autores definiram o abscesso de Brodie como uma forma de osteomielite subaguda primária com a formação evidente de uma cavidade óssea, de início insidioso e com longo período entre o início da dor (sintoma mais comum) e o diagnóstico. Enfatizaram, também, a presença de lesão localizada bem definida e ausência de reação sistêmica, com predomínio na região metafisária proximal da tíbia(12).

A osteomielite hematogênica subaguda é um processo infeccioso caracterizado pela presença de dor óssea pouco definida, geralmente com mais de duas semanas de duração, pouca ou nenhuma manifestação sistêmica, dados laboratoriais pouco representativos, hemocultura negativa e sinais radiológicos positivos(8,15,17).

Historicamente, Benjamin Brodie, em 1836, descreveu uma série de oito pacientes que apresentaram lesões circunscritas na metáfise proximal e distal da tíbia e queixas de dor óssea de longa duração. A natureza exata das lesões descritas por Brodie foi impossível de ser firmada, visto que não havia técnicas bacteriológicas ou radiográficas para a confirmação. Entretanto, histórias clínicas detalhadas e descrições dos achados cirúrgicos levaram à conclusão de que se tratava de lesões piogênicas. Desde então, os abscessos ósseos piogênicos de baixa virulência são freqüentemente denominados abscesso de Brodie(12). Garré, em 1893, descreveu uma inflamação similar, difusa, de baixa agressividade no osso, que chamou de osteomielite esclerosante não supurativa.

Os casos de osteomielite subaguda são freqüentemente maldiagnosticados, tendo, assim, atraso no início do tratamento, que é, também, controvertido e varia, segundo diver-sos autores, da antibioticoterapia isolada ao tratamento cirúrgico com curetagem, enxertia óssea, imobilização e anti-bioticoterapia(20).

O agente causador mais comum encontrado nesses casos é o Staphylococcus aureus, com incidência que varia de 67%, segundo o estudo de Craigen et al.(5), a 91,7%(21) e 100% no estudo de Gledhill, em 1973(8). Outros organismos associados foram: Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa(5,21).

O aspecto radiográfico mais freqüentemente encontrado é uma lesão metafisária radioluzente, com margens escleróticas que esmaecem perifericamente. A neoformação óssea periostal é incomum. Na osteomielite subaguda, ao contrário da forma aguda, o envolvimento epifisário é comum(2). Stephens & MacAuley(21) chamaram a atenção para o fato de a lesão justaepifisária poder levar a deformidade da epífise e, segundo os mesmos autores, em dois casos de lesão justaepifisária houve encurtamento do membro inferior e coxa vara associada.

O objetivo deste estudo foi rever os casos confirmados de osteomielite subaguda atendidos nos últimos cinco anos em nosso hospital, tratados em um mesmo ambulatório e todos sob supervisão de um mesmo profissional, com ênfase nas características clínicas da doença, aspecto radiográfico, método de tratamento e evolução.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisados os pacientes pediátricos tratados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, no período de janeiro de 1992 a julho de 1998, com diagnóstico de osteomielite subaguda, que apresentavam seguimento mínimo de oito meses, sem tratamento específico prévio e com documentação radiográfica completa.

O diagnóstico seguiu critérios clínicos como o início insidioso da doença, dor discreta com pouco prejuízo funcional, ausência de sinais sistêmicos de infecção e achados laboratoriais pouco significativos(12). Os critérios radiológicos incluíram lesões radioluzentes, às vezes com esclerose perilesional, respeitando a fise de crescimento (exceto em um caso). A própria evolução dos casos e a resposta ao tratamento (antibioticoterapia) serviram como confirmação retrospectiva do diagnóstico. Um caso teve confirmação anatomopatológica. Dessa maneira, foram selecionados 12 casos, com idade que variou entre um ano e nove meses a 13 anos (média = 4a 3m; mediana = 3a 2m), sendo seis do sexo masculino e seis do feminino. O tempo de seguimento correspondeu ao período mínimo de seis meses e máximo de cinco anos (média = 1a 10m; mediana = 1a 11m). Neste estudo foram analisados dados epidemiológicos como idade, sexo, sintoma e duração, local acometido, exame físico inicial, aspecto radiográfico, exames laboratoriais, tratamento e evolução. Esses dados gerais estão apresentados no quadro 1.

RESULTADOS

Localização das lesões: Todas as lesões foram localizadas no membro inferior, sendo o colo do fêmur acometido em três casos, calcâneo em três casos, tálus em dois casos, epífise distal do fêmur em dois casos, epífise proximal do fêmur em um caso e metáfise proximal da tíbia em um caso.

História: A queixa principal dos pacientes foi dor no local acometido, presente em 11 casos, que estava associada à incapacidade funcional em três casos e à claudicação em seis casos. Houve associação com quadro febril em apenas um caso. Em um caso a queixa principal foi de claudicação. A duração dos sintomas até o diagnóstico variou de duas semanas a sete meses (média = 2 meses e 2 semanas; mediana = 2 meses).

Achados clínicos: Discreto aumento de volume na região afetada foi encontrado em oito casos, não associado a sinais inflamatórios como calor local e hiperemia. A mobilidade estava diminuída em relação à região contralateral em três casos. Em dois casos havia contratura em flexão do quadril e contratura em flexão do joelho em um caso.

Achados laboratoriais: Nos seis casos em que foi avaliada, a VHS (velocidade de hemossedimentação) estava aumentada em quatro deles. O hemograma foi normal nos cinco casos em que foi avaliado.

Aspectos radiográficos: Em todos os casos o aspecto radiográfico predominante foi de lesão lítica, acompanhada de esclerose perilesional em cinco casos. Quatro casos apresentavam lesão adjacente à cartilagem de crescimento; em apenas um caso (metáfise proximal da tíbia), estendia-se através desta, acometendo também o núcleo de ossificação epifisário. Nos três casos em que a lesão acometia o colo do fêmur, a cartilagem de crescimento foi respeitada. Em um caso foi realizada planigrafia para esclarecimento diagnóstico, cujo laudo radiológico sugeria fibroma condromixóide.

Em nove casos houve regressão completa da lesão após o tratamento, em três casos foi encontrada lesão residual, em remodelação, mostrando núcleo de ossificação adjacente à lesão maior e irregular (casos 5, 9 e 11).

Tratamento: O tratamento foi clínico, com antibiótico via oral em 11 casos e cirúrgico em um caso. O tempo de antibioticoterapia variou de seis a 11 semanas (média = 6,2 semanas e mediana = 6 semanas). Os antibióticos utilizados fo-ram lincomicina em 11 casos, clindamicina em dois casos e doxiciclina em um caso. As doses diárias de lincomicina e clindamicina utilizadas foram de 50mg/kg/dia, divididas em três tomadas. Para a doxiciclina foi utilizada a dose de 100mg/ dia.

No caso em que foi realizado tratamento cirúrgico, a lesão foi exposta, curetada e feita enxertia óssea com interposição de gordura no orifício através da cartilagem de crescimento para evitar a formação de barra óssea. Nesse caso foi utilizada antibioticoterapia por apenas uma semana, com cefalosporina de primeira geração 50mg/kg/dia.

Seguimento: O tempo de seguimento dos pacientes variou de oito meses a cinco anos (média = 1 ano e 10 meses; mediana = 1 ano e 11 meses). Nos casos tratados clinicamente houve regressão da sintomatologia após o término do tratamento, fato que serviu, inclusive, como confirmação do diagnóstico. Em um caso, cinco dias após a interrupção do antibiótico, houve recidiva da dor e foi reiniciado antibiótico por mais cinco semanas (doxiciclina), com evolução para a cura.

O exame físico normalizou-se em todos os casos e não foram encontradas alterações no crescimento e discrepância no comprimento dos membros inferiores.

Três casos ilustrativos estão apresentados a seguir.

RELATO DE CASOS ILUSTRATIVOS

Paciente 1: L.O.G.M., masculino, sete anos de idade, apresentava história de dor no joelho esquerdo, havia cerca de dois meses. Negava traumatismo anterior, febre e manifestações sistêmicas. Havia procurado inicialmente tratamento médico em sua cidade, onde se suspeitou de patologia no quadril. Em nossa avaliação apresentava marcha com claudicação antálgica, joelho esquerdo com discreto aumento de volume, dor à palpação da face lateral do joelho esquerdo e mobilidade sem alterações.

Os exames radiológicos evidenciaram uma lesão circunferencial, lítica na região póstero-medial do côndilo medial do fêmur esquerdo, com bordas escleróticas bem definidas (fig. 1). Com esse quadro foi feito o diagnóstico de osteomielite subaguda, que ficou confirmado com a completa melhora após o início da terapêutica antibiótica. O tratamento instituído foi lincomicina, via oral, dose de 50mg/kg/dia por um período de seis semanas. O paciente foi reavaliado após três semanas quando apresentava desaparecimento dos sintomas. Durante o seguimento ficou evidenciada regressão dos sinais radiográficos, que foi completa após dez meses. O paciente manteve-se assintomático durante todo o período de seguimento, que foi de dois anos e seis meses.

Paciente 2: R.C.Q.O., masculino, dois anos e seis meses de idade, apresentava dor na coxa esquerda e claudicação havia cerca de três meses. Havia procurado médico na cida-de de origem, onde foi tratado com imobilização (gesso em dupla abdução) durante um mês, porém sem melhora. Após resultado duvidoso do teste de PPD, foi encaminhado ao nosso hospital com diagnóstico provável de tuberculose óssea. Ao exame inicial apresentava marcha com claudicação antálgica e rotação externa do membro inferior esquerdo, teste de Thomas 10º à esquerda, rotação interna diminuída em 15º, dor à mobilização do quadril esquerdo e ausência de manifestações sistêmicas.

Os exames laboratoriais realizados foram hemograma e VHS, que foram normais. O exame radiológico mostrou área lítica no colo do fêmur, adjacente à cartilagem de crescimento, com bordas escleróticas e bem definidas (fig. 2). Foi feito o diagnóstico presuntivo de osteomielite subaguda e iniciado tratamento com lincomicina, via oral, na dose de 50mg/kg/dia. A confirmação do diagnóstico ocorreu após a importante melhora com o tratamento, associada ao resultado negativo do teste ELISA para tuberculose, afastando, as-sim, a hipótese inicial de tuberculose óssea. Após seis semanas foi suspenso o uso do antibiótico e o paciente já estava assintomático e com exame físico normal. Observa-se nítida regressão da lesão na radiografia realizada após quatro meses do diagnóstico. O aspecto radiográfico mostrou uma lesão residual no colo do fêmur, adjacente à cartilagem de crescimento, em remodelação, com núcleo de ossificação discretamente irregular e irregularidade na cartilagem de crescimento, no exame realizado após três anos de seguimento (fig. 3).

Paciente 3: R.W.V., masculino, dois anos e sete meses de idade, apresentava história de dor no joelho direito havia cerca de sete meses, que no início era intensa e impedia a deambulação. Nos últimos meses a dor havia diminuído de intensidade, porém persistia com um abaulamento no terço proximal da perna direita. Ao exame físico apresentava aumento local de volume, sem dor à palpação e ausência de sinais inflamatórios locais ou sistêmicos. A mobilidade dos joelhos mantinha-se simétrica e sem restrições.

O exame radiológico mostrou, na grafia simples, área lítica, grande, na metáfise proximal da tíbia, com bordas escleróticas bem definidas invadindo a cartilagem de crescimento e atingindo o núcleo de ossificação (fig. 4A). Foi realizada uma planigrafia de área em questão, que foi sugestiva de fibroma condromixóide. A punção-biópsia mostrou achado histopatológico compatível com abscesso de Brodie (fig. 5). A cultura do material puncionado foi negativa. Seguiu-se, então, a curetagem cirúrgica da lesão, tendo como achado uma lesão cística de conteúdo purulento que atravessava a cartilagem de crescimento, invadindo o núcleo de crescimento epifisário (fig. 4B). Após um mês desse procedimento, sem agudização da lesão, foi realizada nova intervenção cirúrgica para enxertia óssea e interposição de gordura no orifício da cartilagem epifisária. O paciente evoluiu com regressão radiográfica da lesão e desaparecimento dos sintomas cinco meses após o diagnóstico. Não foram verificadas alteração no núcleo de ossificação epifisário da tíbia e discrepância no comprimento dos membros. Após cinco anos de seguimento o paciente está assintomático e com exame radiográfico normal (fig. 4C).

DISCUSSÃO

A osteomielite subaguda representa infecção hematogênica primária, em que a alteração na relação hospedeiro-agen-te patogênico resulta em forma clínica não habitual, cuja apresentação é insidiosa e os sintomas são discretos, fatos que levam o paciente a procurar o médico após um período relativamente longo do início dos sintomas. Esse aspecto foi confirmado em nossos casos, pois a mediana entre o início das queixas até a consulta foi de dois meses. Também pode ter contribuído para isso a pouca familiaridade que os médicos têm com esse aspecto da doença, pois, em nossa casuística, o diagnóstico nunca foi feito de início.

A confusão mais freqüente, levando em conta os aspectos radiográficos, é com tumores ósseos, pois a combinação de lise óssea, esclerose reacional, erosão cortical e neoformação periosteal pode sugerir tumor benigno ou maligno(15). Em 1973, Cabanella et al.(3) descreveram 23 pacientes em que osteomielite subaguda ou crônica simulavam tumor ósseo. O diagnóstico inicial mais comum foi de sarcoma de Ewing, seguido por osteossarcoma. Kandel & Mankin(16) consideraram o osteoma osteóide, mais que o sarcoma de Ewing, como a lesão mais freqüentemente confundida com osteomielite subaguda. Em contrapartida, Jafe & Lichtenstein, em 1940, no relato original de osteoma osteóide, encontraram muitos casos reportados como abscessos ósseos crônicos que eram indistinguíveis do osteoma osteóide(18,21).

Nesta investigação foi confirmado que, algumas vezes, o diagnóstico preciso da osteomielite subaguda é difícil se o médico não está familiarizado com esse aspecto da doença(2,3,8,12). Essa característica ocorre pela paucidade de sinais locais na maioria dos casos, e ausência de quadro febril e contagem de leucócitos normais. A velocidade de hemossedimentação pode auxiliar o diagnóstico, pois se apresenta elevada em 30 a 60% dos casos(8,18,21).

Em nossa série, o caso 2, certamente, apresentou o diagnóstico diferencial mais difícil de ser estabelecido, pois houve necessidade de fazer biópsia em face de a radiografia sugerir fibroma condromixóide. Esse caso é semelhante ao relatado por Stephen, em uma garota de 13 anos, que teve também a metáfise e epífise proximal da tíbia acometidas.

Neste estudo o aspecto radiológico mais freqüente encontrado foi lesão lítica, pequena, circunferencial, com esclerose perilesional, que está de acordo com os dados já descritos na literatura(2,8,9,10,19,22).

O tratamento da osteomielite subaguda é controvertido, com variação que vai desde antibioticoterapia isolada até curetagem, enxertia óssea e antibioticoterapia.

Harris et al., em 1965, recomendavam a curetagem da lesão precedida de antibioticoterapia(12). Afirmaram que, se a antibioticoterapia fosse o único tratamento, os sintomas poderiam ser aliviados, porém não curados e haveria recidiva semanas a meses após a interrupção do tratamento. Em 1969, King & Mayo(17) preconizaram abordagem semelhante e Gled-hill(8) recomendou tratamento agressivo da osteomielite subaguda, algumas vezes ressecando a lesão junto à margem de osso esclerótico, enxertia óssea e irrigação. No único caso em que tentou tratamento somente com antibiótico houve exacerbação dos sintomas, evoluindo para tratamento cirúrgico. Stuart também recomendava o tratamento cirúrgico associado à antibioticoterapia prolongada por seis a 12 se-manas(20). Em 1981, Green, Beauchamp & Griffin descreveram oito casos de osteomielite subaguda epifisária(9). Preconizaram o tratamento invasivo (curetagem) associado à antibioticoterapia prolongada, relatando seus resultados como excelentes e citando que em nenhum caso havia aspecto purulento na lesão. Os mesmos autores(10), em 1987, passaram a utilizar nova abordagem, afirmando que, se houvesse dúvida no diagnóstico, a biópsia seria necessária e, ao mesmo tempo, deveria ser feito o desbridamento da lesão. Porém, se o paciente apresentasse sinais clínicos e radiológicos discretos, a antibioticoterapia isolada erradicava a infecção, desde que não houvesse abscesso. Ross & Cole(20) também fazem tal distinção, selecionando o tratamento cirúrgico apenas para lesões em que havia sinais de coleção subperiosteal ou acometimento articular. Stephens & MacAuley defenderam o tratamento cirúrgico para todas as lesões, incluindo enxertia óssea para as com mais de 3cm de diâmetro. Citaram três casos de recidiva quando a antibioticoterapia foi interrompida após duas semanas.

Em 1996, Hamdy et al.(11) compararam 24 casos tratados com curetagem e antibiótico por seis semanas com 20 casos tratados somente com antibiótico por seis semanas e obtiveram resultados semelhantes nas duas séries. Esses autores recomendaram que os casos de osteomielite subaguda podem ser efetivamente tratados somente com antibioticoterapia e que a curetagem da lesão deve ser reservada somente para os casos em que não houve resposta ao tratamento inicial. Basicamente, esse raciocínio condiz com a conduta em nossos casos e os resultados foram muito bons, pois, nos 11 casos em que foi feito tratamento clínico, houve cura da lesão. Em um caso, houve recidiva dos sintomas após cinco dias da interrupção do antibiótico. Foi mudado o antibiótico e houve cura clínica e radiológica, após. O caso 2, que foi tratado cirurgicamente, também evoluiu para cura. A opção por esse tratamento deveu-se ao aspecto agressivo da lesão metafisária, invadindo a epífise e deixando dúvida quanto ao diagnóstico.

No neonato com osteomielite hematogênica aguda que atravessa a fise acometendo a epífise, a cartilagem de crescimento, assim como o núcleo de ossificação epifisário, é freqüentemente destruída. Por outro lado, a osteomielite subaguda que atravessa a fise raramente causa dano permanente à cartilagem de crescimento(10) e isto pôde ser observado em nosso caso.

Com relação a seqüelas, verificamos que elas praticamente inexistiram em nossa série. Nos três casos em que a lesão acometia o colo do fêmur, dois apresentaram lesão cicatricial, inativa, junto à cartilagem de crescimento, com tendência para a remodelação. Em um caso, após dois anos e seis meses de seguimento, clinicamente curado, ainda persistia lesão residual, no colo do fêmur, com núcleo de ossificação discretamente maior e com contornos ligeiramente irregulares.

Não observamos, como complicação da osteomielite subaguda, discrepância no comprimento dos membros. Esses resultados contrapõem-se aos de Stephens et al.(21), que relataram discrepância de comprimento, coxa vara e deformidade da extremidade do osso. Em um caso no qual o colo do fêmur foi acometido houve coxa vara resultante e, em outro caso em que o metacarpiano foi envolvido, ocorreu cabeça hipoplásica desse osso.

Em resumo, nossos resultados mostram que o diagnóstico de osteomielite subaguda pode ser feito com bases clínicas e radiográficas na maioria dos pacientes e com o tratamento apenas clínico, resultando cura da infecção, sem deixar seqüelas. Nos casos dúbios, a biópsia impõe-se.

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