Apesar dos progressos realizados no campo diagnóstico, infelizmente, encontramo-nos diante de um aumento progressivo de LCQ(13,48). Essa consideração é devida ao fato de que os portadores de LCQ podem ou não ter respondido à terapia ou os pacientes terem-se apresentado ao médico somente entre a idade do início da marcha e o período pré-escolar. Essa realidade é a que mais se observa nos países em desenvolvi-mento(15). Os autores, com relação ao tratamento da LCQ inveterada, se dividem em dois grupos distintos. De um lado, encontramos os que defendem o tratamento incruen-(1,6,9,24,26,35,46,49,55,58) e, de outro, observamos os que são partidários do tratamento cirúrgico(3,4,7,12,13,16,23,27,28,36,43,44,50,52,54,60,62).
Independentemente da terapia escolhida, a criança com LCQ inveterada tem risco elevado de complicações durante seu tratamento e a literatura mostra que, nesses casos, a seqüela mais temida é NAPPF(11,56).
O objetivo deste trabalho é rever as crianças tratadas cirurgicamente pela redução cruenta associando-se a acetabuloplastia de Salter modificada(28) e o encurtamento femoral(28,29). Analisamos aspectos clínicos e radiográficos. Clinicamente, foi observado o arco de movimento, a contratura em flexão do quadril e a discrepância entre os membros inferiores. Do ponto de vista radiográfico consideramos a presença ou não da NAPPF, o ângulo de Wiberg pós-operatório e o índice acetabular pré e pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo constituiu-se de 18 crianças portadoras de LCQ inveterada provenientes do ambulatório de Ortopedia Pediátrica de nosso serviço, totalizando 22 quadris operados entre setembro de 1987 e junho de 1995. Com relação ao sexo, um (5,88%) era masculino e 16 (94,12%) eram femininos. A idade dos pacientes na ocasião da cirurgia variou de um mínimo de 17 meses e de máximo de 96 meses, com média de 46,81 meses. Quanto ao grupo étnico, 16 (94,12%) eram brancas e uma (5,88%) era não-branca. Observamos 5 crianças com comprometimento bilateral e 12 com afecção unilateral (tabela 1).
Antes de iniciar o tratamento foi realizado um estudo radiográfico simples da bacia em incidência ântero-posterior, seguindo-se rigorosamente a técnica preconizada por Traina(57). A radiografia foi realizada com o auxílio de um chassi com écran milimetrado, como o utilizado para a escanometria.
Quantificamos o grau de luxação do quadril pelo método descrito por Zionts & MacEwen(62) (figura 1).
No planejamento pré-operatório, com auxílio da mesma radiografia com a qual foi mensurada ascensão da cabeça femoral, já mencionada neste capítulo, quantificou-se a retirada do fragmento da diáfise femoral, seguindo os princípios de Gage & Winter(11), ou seja, mediu-se a distância entre a parte superior da epífise femoral e o nível +1 descrito pelos autores.
Também fez parte da avaliação radiográfica pré e pós-operatória a mensuração bilateral do IA(22) (figura 2) dos quadris dos pacientes contidos neste estudo.
A cobertura acetabular da epífise femoral proximal (EPF) foi avaliada somente no período pós-operatório pela metodologia preconizada por Wiberg (1939) (figura 3), modificada por Laredo (1984) (figura 4). Tal mensuração não foi determinada pré-operatoriamente por óbvias razões técnicas.
A avaliação clínica constou da medida, em graus, da amplitude do movimento articular dos quadris no período pósoperatório em relação à flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa, seguindo-se criteriosamente os princípios preconizados por Kendal & Kendal(21) (figura 5, A, B, C e D).
Também foi feita a avaliação pós-operatória da presença ou não da contratura articular em flexão através do teste de Thomas(21) e da presença ou não da discrepância entre os membros inferiores pelo teste ne Nelaton-Galeazzi(21).
A avaliação dos resultados em bom, regular e insatisfatório foi determinada pelo grau de amplitude articular do quadril. Foram obtidos os valores em graus da flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa e os escores foram submetidos a análise estatística (tabelas 5.4, 5.5, 5.6, 5.7, 5.8, 5.9). Consideramos o resultado bom quando a amplitude dos movimentos articulares encontrava-se dentro dos limites de normalidade, de acordo com Kendal & Kendal(21); regular quando observamos perda de 10º da amplitude em relação à normalidade; e insatisfatório quando a perda foi maior que 20º.
Técnica cirúrgica
As crianças não foram submetidas à tração prévia dos seus membros inferiores antes do tratamento cirúrgico e foram operadas logo após suas internações. O procedimento inicial em todos os pacientes foi o encurtamento femoral. Retiramos o segmento diafisário do fêmur previamente mensurado e realizamos a osteossíntese com uma placa DCP de pequenos fragmentos. Os procedimentos ao nível do quadril incluíram a redução incruenta associando-se à capsulectomia e capsuloplastia e por fim realizamos a acetabuloplastia de Salter modificada(29) (figura 6, A, B, C e D).
Para a análise estatística dos resultados, utilizamos o teste de Wilcoxon (Siegel, 1975) para observar a relação entre o CEA e IA pré e pós-operatórios, com os valores dos movimentos dos quadris pós-operatórios.
Os dados foram examinados pelo teste estatístico de Wilcoxon (z), em que se adotou o nível de significância 0,05 (a= 5%). Níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por asterisco (*).
Valores p entre 5% e 10% foram considerados marginalmente significantes.
RESULTADOS
A tabela 2 foi elaborada com a finalidade de demonstrar os resultados da mensuração dos CEA e do IA.
A tabela 3 apresenta os dados relativos ao arco de movimento dos quadris, o teste de Thomas(21) e Nelaton-Galeaz-(21) e o tipo de NAPPF, segundo Bucholz & Ogden(6), das crianças.
As tabelas mostram, respectivamente:
4.1: Comparação, em graus, entre as medidas pré e pós-operatórias do IA.
4.2: Comparação, em graus, entre as medidas do lado nãooperado e a média normal populacional do IA.
4.3: Comparação, em graus, entre as medidas do lado nãoluxado e a média populacional normal do CEA.
5.1: Comparação entre as medidas pré-operatórias do IA,em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.2: Comparação entre as medidas pós-operatórias do CEA,em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.3: Comparação entre as medidas pós-operatórias do IA,em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.4: Comparação entre as medidas pós-operatórias da fle-xão, em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.5: Comparação entre as medidas pós-operatórias da ex-tensão, em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.6: Comparação entre as medidas pós-operatórias da ab-dução, em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.7: Comparação entre as medidas pós-operatórias da ab-dução, em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.8: Comparação entre as medidas pós-operatórias da ro-tação interna, em graus, do lado não operado e do lado operado.
5.9: Comparação entre as medidas pós-operatórias da ro-tação externa, em graus, do lado não operado e do lado operado.
6.1: Comparação do CEA pós-operatório com a normali-dade populacional.
6.2: Comparação do IA pós-operatório com a normalida-de populacional.
6.3: Dados referentes à flexão do quadril expressa em grausno período pós-operatório.
DISCUSSÃO
O objetivo principal do tratamento da LCQ é restabelecer as condições biomecânicas do quadril. Fundamentados nesse princípio, observamos na literatura a existência de grande preocupação entre os pesquisadores em realizar a detecção precoce de LCQ(5,13,14,33,34,56).
Somente dessa forma conseguiremos realizar o tratamento em condições ideais, ou seja, sem deixar nenhuma seqüela na articulação coxofemoral que resulte em problemas futuros(38,56). Afinal, é dever do especialista em ortopedia pediátrica não permitir que as doenças que acometem o quadril numa criança terminem nas mãos dos especialistas em prótese total na fase adulta(25).
Além dos casos não identificados a tempo ou por problemas de ordem socioeconômica, ou por passarem despercebidas ao exame clínico realizado pelo especialista(2) e apesar dos screenings sofisticados para o diagnóstico precoce da DCQ nos países do Primeiro Mundo, sua incidência tem aumentado(5,13). Podemos, portanto, afirmar que deve haver al-gum fator relacionado com essa entidade nosológica que não permite a detecção de maneira precoce(5,13). Na maioria das vezes, trata-se de quadris com displasia incipiente cujos exames clínicos foram considerados "normais" e que, do ponto de vista estatístico, estão incluídos dentro de margem de erro mesmo quando associamos a avaliação ultra-sonográfica. De certa forma, as crianças incluídas neste trabalho enquadramse dentro desse perfil, pois 15 tiveram algum tipo de tratamento incruento prévio e três, nenhum tipo de tratamento.
Observamos na literatura a frase citada por Putti(38), que afirmou: "Como a LCQ se trata de deformidade eminentemente funcional, enquanto a função não se desenvolve, a moléstia não aparece". Conseqüentemente, as crianças entre a idade de marcha e a pré-escolar apresentarão modificações morfológicas relevantes nos quadris acometidos e identificados nessa faixa etária.
A problemática que envolve um paciente com alterações tão importantes está diretamente relacionada com a dificuldade de encontrar uma solução ideal, pois estaremos diante de articulação cujas alterações anatomopatológicas se manifestam em diferentes níveis de comprometimento funcional, algumas delas definitivas(4,8,15,42,47,51).
É justamente diante desse tipo de situação que a literatura ortopédica está dividida. Existem autores a favor de tratamento incruento, mesmo em crianças com idade avançada(10,18,24,57,62), enquanto outros preconizam tratamento cirúrgico já a partir dos 18 meses(3,4,27,36,43,47).
O objetivo do atendimento de uma criança com LCQ diagnosticada até a idade da marcha é de restabelecer as condições biomecânicas do quadril e evitar, com isso, o aparecimento de complicações, especialmente a NAPPF, que é a grande responsável pelos insucessos do tratamento(20,38,41,61).
Os autores favoráveis ao tratamento conservador(1,6,9,24, 26,35,46,49,55,58) defendem que a redução incruenta seria muito menos agressiva, proporcionando boa remodelação das faces articulares do quadril.
Aqueles que estão a favor do tratamento cirúrgico precoce alegam que as alterações anatômicas da articulação na LCQ, mesmo em crianças com 18 meses de idade, não serão recuperadas apenas com redução incruenta(3,6,17,19,27,30,31,32,42,43,47,51,53).
Ao removermos cirurgicamente os obstáculos intra e ex-tra-articulares que impedem perfeita redução do quadril e associando-se a tetoplastia, além de proporcionar aumento da cobertura óssea pelo redirecionamento do acetábulo, será restabelecida a biomecânica da articulação do quadril, de maneira a obtermos morfologia mais adequada do que no tratamento incruento, evitando-se, com isso, o aparecimento de maior incidência da NAPPF(17,27,44,45,46).
A redução inadequada, instável ou não concêntrica fará com que a EPF se mantenha em posição de subluxação. Com isso, a pressão exercida por toda a superfície articular da cabeça femoral será distribuída de maneira irregular, ocasionando, dessa forma, hiperpressão em determinadas áreas cartilaginosas, que sofrerão processo isquêmico culminando com necrose, a não ser que o equilíbrio articular seja restabelecido(13,43,56).
Os autores que defendem o tratamento incruento, após os 18 meses, para a LCQ(1,7,23,28,42,59,62) não nos convenceram, pois nessa faixa etária, devido às alterações anatômicas, a cabeça femoral não é reduzida de maneira suave no acetábulo. Portanto, é necessário trazer a EPF, que normalmente se encontra ascendida, utilizando-se tração nos membros inferiores.
Adotamos uma classificação clínica e radiográfica demonstrada na Metodologia, em que observamos 19 (86,36%) quadris com bons resultados e zero de NAPPF, com melhora da cobertura da cabeça femoral (tabela 3). Esses valores ficaram abaixo da média da população normal, entretanto, muito mais próximos dos valores normais, sem significância estatística.
O lado não luxado dessas crianças, quando comparado com os índices normais da população(10), também se mostraram abaixo da média(28,29). De fato, os valores estiveram próximos dos normais, porém, verificamos significância estatística "marginal" indicando tendência destes para a displasia acetabular (tabela 4.2).
Observamos, assim, com este estudo, que a cirurgia de Salter modificada associada ao encurtamento femoral(29) foi eficaz para a melhora da cobertura da cabeça femoral (tabela 2); ao mesmo tempo, nos dá uma margem de segurança da EPF em relação à NAPPF (tabela 3) e é efetiva quanto ao resultado funcional desses quadris (tabela 3).
Ainda, com relação ao movimento articular do quadril, observamos que a amplitude da flexão foi a única variável que não demonstrou melhora significante em comparação com o lado são (tabela 5.4). Isso talvez se deva às possíveis aderências provocadas pelo ato operatório sobre a cápsula articular e estruturas adjacentes(8) e, possivelmente, um cui-dado fisioterápico adequado pudesse minimizar esse efeito.
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