Artrite séptica do joelho por "Candida sp"*

As espécies de Candida são causa incomum de artrite in-fecciosa(12), têm incidência real desconhecida, embora sua freqüência venha aumentando nos últimos anos(3,9,14,21,22,27). Marmor & Peter(16), em 1976, afirmavam que a candidíase articular provavelmente ocorria mais freqüentemente do que era diagnosticada. Yin et al.(27), em 1991, atribuíram o crescimento da incidência da infecção ao aumento do número de pacientes imunocomprometidos, usuários de drogas, bebês prematuros e àqueles que se submetiam a artroplastias ou injeções intra-articulares de corticosteróides.

A contaminação ocorre de duas formas: disseminação hematogênica e inoculação direta(9). Na primeira categoria in-cluem-se os pacientes imunocomprometidos em tratamento com corticosteróides, drogas citotóxicas e uso prolongado de antibióticos intravenosos(8), os desnutridos e bebês prematu-(21). A segunda categoria corresponde à inoculação direta do fungo através de injeções intra-articulares(7,13) e lesões cutâneas como escoriações, queimaduras, incisões cirúrgicas(18), ferimentos penetrantes(20) e até artroscopia(28).

De aproximadamente 100 espécies de fungo conhecidas que causam infecção no homem, as mais freqüentemente isoladas no aparelho osteolocomotor são Candida sp, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Sporothryx schenkii, Aspergillus, Cryptococcus neoformans e Nocardia asteroides(14). Bayer(2) e Bayer et al.(3-6) publicaram, a partir de 1978, uma série de cinco trabalhos sobre artrites sépticas por vários fungos.

Candida albicans é o fungo isolado em cerca de 80% dos casos, tanto em adultos como em crianças. O joelho é a articulação mais envolvida(22).

A Candida sp existe predominantemente na forma unicelular como pseudo-hifas e é isolada facilmente no solo, ambiente hospitalar, objetos, alimento e pele. A integridade da cútis constitui o principal fator para a manutenção da resistência à candidíase cutânea. Qualquer maceração da pele permite a susceptibilidade ao fungo até em indivíduos sadios. A maioria dos fatores predisponentes à infecção por Candida, especialmente por disseminação hematogênica, é iatrogênica. Desses fatores, o mais importante é o uso de antibióticos de amplo espectro, que suprimem a flora bacteriana normal e permitem a proliferação desses microorganismos oportunistas, especialmente no trato intestinal, o que é presumivelmente a forma de contaminação(9,21).

RELATO DOS CASOS

1º caso - JHAA, 36 anos de idade, do sexo masculino, agente sanitário de saúde, sofreu acidente automobilístico em fevereiro de 1996. Foi atendido em pronto-socorro de outro serviço com diagnóstico de traumatismo craniano leve, fratura de clavícula direita e ferimento lacerocontuso extenso de pele e tecido celular subcutâneo em face póstero-medial do terço proximal da perna esquerda. O TCE e a fratura de clavícula foram tratados conservadoramente. O ferimento da perna foi coberto com enxerto de pele parcial retirado da coxa direita. Após algumas semanas, o enxerto estava plenamente integrado.

Dois meses após o acidente, o paciente retornou ao serviço com queixa de dor e inchaço no joelho esquerdo. Em seguida ao exame clínico e à realização de radiografias simples, foi liberado com prescrição de antiinflamatório. Três semanas mais tarde, retornou com as mesmas queixas, sendo submetido à punção para esvaziamento de conteúdo articular. Num terceiro retorno, queixou-se de febrícula, cansaço muscular e inchaço maior no joelho. Por esses motivos, submeteu-se a tratamento cirúrgico para "infecção", permanecendo internado por uma semana com irrigação contínua e antibioticoterapia endovenosa. O resultado da cultura foi negativo. Recebeu alta com relativa melhora e antibióticos e analgésicos prescritos (sic).

Em agosto, procurou o nosso serviço reclamando de muita dor, inchaço e febre. Ao exame físico, apresentava aumento de volume intra-articular do joelho, hipertermia local, temperatura axilar de 37,8ºC e a presença de cicatriz pararrotuliana medial da artrotomia prévia (fig. 1). As radiografias do joelho mostraram edema de partes moles, alargamento do espaço articular femoropatelar, irregularidade das margens dos côndilos femorais e plateau tibial e calcificações peritendinosas (fig. 2). Foi realizada a punção aspirativa, com saída de 80ml de líquido turvo. A microscopia direta revelou presença de blastóporos de uma levedura. Foi semeada cultura para bactérias e fungos, confirmando-se depois a existência de Candida sp (fig. 3). A cultura foi negativa para bactérias. O leucograma mostrou 12.700/mm3, com 60% de segmentados, 1% de bastonetes, 6% de eosinófilos, 19% de linfócitos e 14% de monócitos. O VSH mediu 29mm na 1ª hora. A radiografia de tórax foi normal.

A artrotomia foi levada a efeito e drenou-se secreção de aspecto purulento e grumos necróticos de sinóvia. Comple-mentou-se a sinovectomia, fez-se lavagem da cavidade com soro fisiológico e instalação de irrigação contínua por uma semana. Implementou-se o tratamento com antimicótico oral (fluconazol 300mg/dia em duas tomadas nos dois primeiros meses, reduzindo para 150mg/dia por mais dois meses).

O exame histológico dos fragmentos de sinóvia demonstrou intenso infiltrado inflamatório constituído por células mononucleares, com participação de neutrófilos, por vezes formando abscessos com focos supurativos. Em outras áreas, tecido de granulação constituído por vasos de pequeno calibre revestidos por células endoteliais sem atipias, dispostos em meio de infiltrado inflamatório. Presença de necrose, fibrina e debris celulares.

O paciente evoluiu para cura, com regressão dos sintomas. No quarto mês de pós-operatório, a cultura para fungo do líquido sinovial foi negativa. No 20º mês de pós-operatório, o paciente está assintomático (fig. 4).

2º caso - ESS, 17 anos, agricultor, sofreu traumatismo com objeto contundente, enquanto trabalhava, em face medial do joelho direito em agosto de 98. No pronto-socorro, foi submetido a sutura simples do ferimento. Após 15 dias, retorna ao serviço com queixa de dor, inchaço e limitação funcional do joelho. É realizada a punção aspirativa de grande quantidade de líquido de aspecto turvo e, em seguida, injeção articular de corticosteróide (sic). Duas semanas adiante, o paciente procurou o nosso serviço com as mesmas queixas e sem febre (fig. 5). O exame radiográfico do joelho revelou tão-somente edema periarticular. Após a punção, a bacterioscopia do líquido articular mostrou ausência de bactérias e fungos. Foi semeada a cultura para bactérias e fungos, crescendo, então, Candida sp. O leucograma mostrou 11.200/mm3, com 77% de segmentados, 1% de bastonetes, 3% de eosinófilos, 18% de linfócitos e 1% de monócitos. O paciente foi levado a artrotomia para drenagem da articulação e limpeza com solução salina (fig. 6). A sinóvia apresentou padrão hipertrófico com congestão vascular (fig. 7) e, então, procedeu-se à sinovectomia parcial. O paciente ficou em irrigação contínua por uma semana e instituiu-se a antimicoticoterapia com fluconazol na posologia de 300mg/dia VO em duas tomadas. O paciente recebeu alta com franca melhora do quadro doloroso e com manutenção da medicação antifúngica e, no quinto mês de pós-operatório, está sem queixas.

DISCUSSÃO

Nossa primeira descrição é de um paciente com história de trauma em região proximal da perna esquerda com ferimento lacerante que evoluiu com artrite crônica do joelho esquerdo e que não melhorou com drenagem cirúrgica mais antibioticoterapia, e só depois se chegou ao diagnóstico definitivo de artrite séptica, mais especificamente por Candida sp. O paciente não era um imunodeprimido e sua forma de contaminação foi determinada por investigação epidemiológica, com o achado de candidíase ungueal em sua esposa CCA, 33 anos, que procedera aos curativos periódicos no ferimento que recebeu o enxerto de pele parcial. Também de forma impressionante, Taylor et al.(23) descreveram, em 1992, uma implantação transdérmica de Aspergillus no joelho de um fazendeiro sadio que tinha abrasões cutâneas na perna traumatizada após dia árduo de trabalho. O diagnóstico foi feito por microscopia direta e cultura do líquido sinovial puncionado, seis meses após a exposição ao germe. Aliás, a presença de Candida no líquido sinovial é freqüentemente interpretada como contaminação da punção, pela natureza incomum do microorganis-(9), retardando o diagnóstico e, em conseqüência, o tratamento específico. O quadro clínico de nosso paciente tinha sinais típicos de sinovite (dor, calor, eritema e aumento de volume), restrição de amplitude articular e febre.

No segundo relato, fica a dúvida de a contaminação ter ocorrido por ocasião do ferimento com piora pela imunossupressão do corticóide, ou devido à injeção intra-articular de corticóide num meio de cultura rico, que era o joelho inflamado. O diagnóstico foi feito um mês após a contaminação e o paciente não desenvolveu febre nem alterações radiológicas importantes.

O primeiro relato feito por Keating(15), em 1932, documentou a cultura de Candida tanto do líquido articular como de osteomielite contígua. Vialatte et al.(25), em 1960, relataram uma candidíase articular do joelho de uma criança, no curso de monilíase sistêmica. Hansen & Andersen(14), em 1995, revisaram a literatura de língua inglesa e catalogaram 45 casos: 17 pacientes com artroplastias (nove joelhos, seis quadris e dois ombros), seis por injeções intra-articulares de corticosteróides, cinco em transplantados usando drogas imunossupressoras, quatro em viciados em drogas, um em aidético, sete com câncer hematológico e cinco com venóclise e cateter urinário prolongados. Nesse trabalho, o aparecimento dos sintomas ao diagnóstico variou de sete dias a quatro anos. O leucograma dos pacientes catalogados não foi realizado em 45% deles e, dos restantes, 32% eram normais, elevados em 16% e subnormais em 7%. Del Val del Amo et al.(10), em 1996, mostraram estudo retrospectivo de 112 pacientes com artrite séptica, atendidos em um mesmo serviço médico entre 1975 e 1994, sendo quatro por fungos, representando incidência de 3,75%. Segundo esses autores, as artrites fúngicas tinham as mesmas manifestações clínicas que as bacterianas, sendo to-dos os casos diagnosticados entre 14 e 28 dias (média de sete dias) desde o aparecimento dos sintomas. A artrite neonatal por Candida é predominantemente uma doença adquirida em hospital ou em crianças com baixo peso que têm doenças concomitantes como síndrome de angústia respiratória e defeitos gastrintestinais. Em 1996, Swanson et al.(22) relacionaram 19 casos de artrite fúngica da criança, encontrados na literatura até então.

No que se refere ao tratamento, a combinação de procedimentos clínicos e cirúrgicos (artrotomia com sinovectomia) parece ser a modalidade mais conveniente de terapia(3,21). Quanto à antimicoticoterapia, vários esquemas já foram utilizados. A anfotericina B foi a droga mais utilizada(3), tendo seu uso sido desprestigiado, pois requer longo tempo de internação e apresenta alto índice de efeitos colaterais, como insuficiência renal. O cetoconazol em altas doses mostrou ser uma alternativa importante e, associado à ciclosporina, tem sido muito usado em transplantados, porém com restrição, pelo comprometimento da função hepática. Em 1996, Barson & Marcon(1) relataram sucesso terapêutico com o esquema seqüencial de anfotericina B e fluconazol oral. Weisse et al.(26) usaram uma combinação de anfotericina B com flucitosina. Tunkel et al.(24), em 1991, trataram com eficiência um caso de prótese do joelho infectada com fluconazol oral apenas. Mais recentemente, em 1997, Merchant et al.(7) relataram a eficácia do uso de fluconazol venoso e oral em oito crianças com artrite fúngica neonatal. Por sua vez, Dunkley & Leslie(11), também em 1997, reportaram um caso de infecção por Candida em articulação metacarpofalangiana com prótese de silicone tratada sem medicação antifúngica, apenas com retirada da prótese e curativos. Pérez Gómez et al.(19), já em 1998, revisaram todos os casos de infecção osteoarticular por fungos e tratados com fluconazol ou itraconazol (19 e 37, respectivamente) de 1972 a 1997 e relataram três casos de artrite fúngica do joelho, ocorridos em seu serviço, tratados com sucesso usando fluconazol.

Nos casos reportados, escolhemos o uso do fluconazol oral por sua comodidade e tolerabilidade, reduzindo o tempo de hospitalização dos pacientes. Esse esquema teve pleno êxito, pois os pacientes ficaram curados. Não ocorreram efeitos colaterais durante os tratamentos.

CONCLUSÃO

Os relatos e revisões pesquisados deixam-nos a dúvida sobre a real incidência e freqüência das artrites fúngicas. A hipótese diagnóstica deve sempre ser lembrada no curso de qualquer processo artrítico degenerativo progressivo, para não retardar o tratamento específico. O tratamento com fluconazol oral é eficaz e bem tolerado.

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