Distração peroperatória para reconstrução das seqüelas pós-traumáticas do antebraço*

O desenvolvimento das técnicas contemporâneas de redução cirúrgica e fixação interna das fraturas que comprometem os ossos do antebraço apresenta resultados satisfatórios na quase totalidade dos pacientes(1,5,11). As pseudartroses, quando ocorrem, estão freqüentemente associadas a perda de massa óssea e infecção(21). Os objetivos do tratamento das seqüelas pós-traumáticas do antebraço deverão estender-se além da consolidação óssea e incluir a restauração e manutenção da relação anatômica entre os ossos do antebraço, a membrana interóssea e as articulações proximais e distais, que implicam limitação funcional da extremidade(18). Quando existe uma perda óssea mais extensa, formas alternativas de tratamento são recomendadas, como a criação do antebraço de um único osso(17), utilização de um enxerto micro-vascular(10,24) ou ainda o alongamento e transporte ósseo utilizando o método de Ilizarov(10).

O objetivo deste trabalho é relatar um método para tratamento das seqüelas pós-traumáticas que comprometem o rádio. A tática cirúrgica combina redução indireta(13) e distração peroperatória do rádio com a utilização de um alongador de Wagner(23), desenvolvido em 1978 para alongamento do membro inferior, enxerto ósseo convencional autógeno retirado do ilíaco e osteossíntese com placa e parafusos(12). Comprimento, alinhamento, restauração da congruência da articulação radioulnar distal e espaço interósseo conferiram aos pacientes estabilidade e rotação funcional do antebraço.

RELATO DOS CASOS

Caso 1 - Paciente feminino, 63 anos, dona de casa, sofreu fratura de Galeazzi do antebraço esquerdo, tendo sido submetida a tratamento conservador em outro serviço. Foi-nos encaminhada após seis meses.

O exame físico mostrou deformidade grosseira no dorso do antebraço, a mão e o punho em desvio radial e a extremidade distal da ulna proeminente. Não existia rotação passiva ou ativa do antebraço e a mobilidade do punho encontravase limitada. Não existia déficit neurológico ou cicatrizes.

Ao raio X apresentava desvio grosseiro ao nível do foco de fratura, sem sinais de consolidação na junção dos terços médio e distal da diáfise do rádio. A articulação radioulnar distal encontrava-se luxada, com encurtamento de 2,3cm. O espaço entre o rádio e a ulna encontrava-se marcadamente comprometido (figura 1).

Através de acesso anterior de Henry, foi realizada a liberação do foco de pseudartrose e introduzido um pino de Schanz nos fragmentos proximal e distal e iniciado o alongamento com o distrator de Wagner, para restauração do comprimento e da congruência da articulação radioulnar distal. Após controle radiográfico da redução, foi submetida a fixação com placa em "T" e parafusos corticais de 3,5mm. A seguir, o defeito foi preenchido por enxerto ósseo esponjoso retirado do ilíaco (figura 2).

No pós-operatório imediato, não apresentou complicações e foi iniciada a mobilização ativa após a segunda semana.

Na revisão após nove meses, apresentava a fratura consolidada, com pronação e supinação ativas comparáveis ao lado contralateral, assim como a extensão e flexão do punho (figuras 3 e 4).

Caso 2 - Paciente do sexo masculino, 28 anos, cabeleireiro, destro, com pseudartrose do rádio esquerdo, sem história ou sinais de infecção prévia. Há sete meses havia sido submetido a osteossíntese de fratura do rádio com placa DCP e parafusos corticais de 3,5mm.

Ao exame físico, apresentava deformidade dorsal grosseira com desvio radial do punho e mão associada a proeminência da extremidade distal da ulna. A extensão do polegar e dedos encontrava-se presente, mas com força diminuída, e a sensibilidade estava reduzida na distribuição do ramo sensitivo do nervo radial. A extensão e flexão do cotovelo estavam preservadas, a mobilidade do punho encontrava-se extremamente limitada e não existiam pronação e supinação. A incisão cirúrgica dorsal prévia encontrava-se cicatrizada.

O estudo radiográfico mostrava um rádio encurtado, com desvio dorsal, sem sinais de consolidação e soltura do material de osteossíntese utilizado. A articulação radioulnar distal encontrava-se incongruente, com flexão do rádio distal de 30 graus e encurtamento.

Foi submetido a tratamento cirúrgico, que consistiu no emprego do acesso dorsal prévio para retirada da placa e parafusos e neurólise do ramo sensitivo do radial, utilizando-se lupa com aumento de 3,5 vezes. A seguir foi realizado um acesso clássico anterior de Henry, extenso, ao rádio médiodistal. Pinos de Schanz foram colocados no rádio proximal e distal e conectados a um alongador de Wagner e a distração peroperatória foi iniciada. Durante um período aproximado de trinta minutos, o fragmento distal do rádio foi alongado para restituição do comprimento e correção da flexão e as-sim realinhamento da articulação radioulnar distal. O nervo mediano foi identificado e palpado durante o alongamento. Raio X peroperatório em PA e perfil foi realizado, para confirmação da redução e restituição do espaço interósseo. A rotação passiva do antebraço era praticamente total.

Foi então realizada fixação interna, utilizando-se placa em "T" confeccionada especialmente para o procedimento com parafusos corticais de 3,5mm. O defeito foi preenchido por enxerto ósseo esponjoso retirado do ilíaco, com cuidado para não se colocar enxerto no espaço interósseo. A ferida foi suturada e colocou-se um dreno de sucção.

A mobilização da extremidade foi iniciada após duas semanas, com a utilização de proteção à noite. Radiografias mensais foram realizadas até que ocorresse incorporação e mineralização do enxerto (figura 5). A última revisão, realizada após 14 meses, apresentava incisões cirúrgicas cicatrizadas. A rotação do antebraço apresentava pronação ativa comparável à do lado contralateral e 70 graus de supinação (figura 6). A extensão do punho era 10 graus menor e a flexão completa, quando comparada ao lado contralateral. A mobilidade dos dedos foi restabelecida e ocorreu melhora das queixas relacionadas ao ramo sensitivo do nervo radial. O paciente retornou a suas atividades laborativas sem restrições (figura 7).

DISCUSSÃO

O restabelecimento do comprimento e alinhamento do rádio é particularmente difícil em razão da retração secundária da membrana interóssea e esta dificuldade será ainda maior na presença de cicatrizes deixadas por operações prévias, a ulna íntegra e a luxação da articulação radioulnar distal.

A técnica de redução indireta(13), isto é, realinhamento do segmento do rádio distal através da distração utilizando um alongador de Wagner, sem a aplicação de grande energia e distúrbio maior das partes moles, mostrou-se extremamente útil. Esta técnica já havia sido descrita anteriormente, uma única vez segundo nosso conhecimento, por Jupiter et al.(12) com a utilização de um distrator de fraturas AO, também com bons resultados. O alongador de Wagner, assim como o distrator AO, deverá ser posicionado no fragmento distal em posição tal que permita não só restaurar o comprimento como a angulação do rádio distal, como ilustrado (figura 8).

O alongador de Wagner também funcionou como fixador externo temporário, o que permitiu a fixação interna e colocação do enxerto ósseo com a segurança da manutenção da redução conseguida. Através de visão direta e palpação do nervo mediano, de alguma forma pudemos avaliar a tensão aplicada ao nervo.

O método de Ilizarov utiliza a distração lenta e permite corrigir grandes encurtamentos, mas o método não é isento de complicações e exige tratamento prolongado(10). Existem na literatura relatos de transporte ósseo com aparato unilate-ral(9). Em nossos casos, o encurtamento foi de 2 a 3,5cm, o que nos permitiu o alongamento do rádio em um único tempo operatório. Esse fato permitiu recuperação funcional mais rápida de nossos pacientes.

O sucesso da reconstrução esquelética realizada é suportada pelos dois princípios clássicos de Nicoll(14): as vantagens biológicas do enxerto esponjoso sobre o cortical e a necessidade de absoluta estabilidade esquelética. A estabilidade permite o mais rápido crescimento vascular no osso esponjoso e, assim, forma-se osso novo rapidamente nas trabéculas ósseas necróticas do osso esponjoso. O osso novo fornece estabilidade mais precoce, em contraste com o enxerto ósseo cortical, que é inicialmente reparado por ação osteoclástica, resultando em perda da resistência mecânica do enxerto, que se pode estender a mais de seis meses após o transplante(4,20). A rápida incorporação e remodelação ocorridas em nossos casos atestam o sucesso clínico previamente conseguido com a utilização desta técnica(7,9,13,19).

A reconstrução de defeitos ósseos diafisários do rádio e da ulna, de tamanho médio de 3,5cm, com a utilização de blocos ósseos retirados da crista ilíaca, foi recentemente relata-da com sucesso(2), o que mais uma vez demonstra a utilidade do enxerto autógeno.

A estabilidade do antebraço também pode ser conseguida com a fixação do rádio associada a enxerto ósseo, admitin-do-se o encurtamento e, a seguir, a realização de osteotomia de encurtamento da ulna, para restauração da articulação radioulnar distal(3,15,22). Isso significa um segundo procedimento que implica maior potencial de complicações inerentes ao ato cirúrgico, além do aspecto cosmético de encurtamento do membro.

Outra forma de restauração da estabilidade é a confecção de um antebraço de um só osso, que é conseguida com a eliminação da rotação(16,17). Esse procedimento é melhor reservado para casos extremos de lesão esquelética e de partes moles.

Apesar de a utilização de enxerto microvascular da fíbula apresentar potencial para consolidação óssea, mesmo na presença de um leito avascular, isso é raramente necessário no antebraço. Wood(24) sugeriu que transferências microvasculares para o membro superior devam ser reservadas para aquelas situações em que o enxerto ósseo convencional foi mal sucedido ou nas reconstruções de defeitos esqueléticos maiores que 10cm. Gerwin & Weiland(8), mais recentemente, também indicaram os enxertos vascularizados da fíbula para defeitos superiores a 6cm, na presença de um leito avascular. Essas não eram as situações em nossos pacientes.

A técnica aqui descrita permitiu a restauração do rádio e sua relação com a ulna através de um único procedimento cirúrgico. A rápida consolidação óssea e recuperação funcional foram conseguidas nos dois casos.

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