Algumas classificações de fraturas envolvendo a fise já foram propostas(1-3), sendo a de Salter-Harris(2), que se baseia no mecanismo da lesão, na relação da fratura com a camada germinativa e no prognóstico do distúrbio de crescimento, a mais utilizada, por sua abrangência e praticidade.
As fraturas epifisárias em crianças constituem 15 a 20% de todas as fraturas pediátricas(3-7) e, em aproximadamente 10% delas, podem ocorrer alterações de crescimento. Localizamse, com maior freqüência, distalmente no radio, seguidas da extremidade inferior tibial e falângicas das mãos(8-10). Nos ossos do pé são raras; se sucederem, serão nas extremidades distais dos metatársicos e nas falanges proximais(5).
Neste trabalho, relatamos o caso de um rapaz com 14 anos de idade, portador de fratura epifisária Salter-Harris IV da falange proximal do hálux direito, tratado com redução cirúrgica e fixação interna, por meio do fio de Kirschner.
RELATO DO CASO
Um rapaz (R.A.A.) com 14 anos de idade deu entrada no Pronto-Socorro do Hospital-Escola da Faculdade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba-MG), após traumatismo no seu hálux direito. Tinha dor e edema locais e deambulação prejudicada.
Ao exame radiográfico, evidenciou-se fratura Salter-Harris IV da falange proximal do citado dedo (fig. 1); para melhor detalhadamento, solicitou-se tomografia computadorizada (fig. 2).
Indicou-se, então, tratamento cirúrgico, realizado três dias após, através de incisão oblíqua, dorsolateral, na altura da articulação metatarso-falângica I, seguida de redução e fixação interna com fio de Kirschner (figs. 3 e 4).
Após dois dias, nada se evidenciou na ferida cirúrgica e o paciente recebeu alta hospitalar, imobilizado com tala gessada. Os pontos foram retirados com dez dias, a imobilização gessada com quatro semanas e o fio de Kirschner com dois meses.
Com 12 meses de evolução, não apresentava queixas e deambulava bem, tendo, inclusive, retornado à prática de esportes. Ao exame físico local, evidenciamos pequena restrição da mobilidade articular interfalângica e metatarso-falângica do hálux direito; comparativamente, o mesmo era, discretamente, mais curto que o contralateral (fig. 4). A radiografia simples (fig. 5A) e a tomografia computadorizada (fig. 5B) mostraram consolidação da fratura.
DISCUSSÃO
Os fatores básicos que tornam importantes as fraturas epifisárias Salter-Harris IV são bem conhecidos(11-14). Elas ocorrem por forças que rompem os limites estruturais da placa de crescimento intacta, geradas pela aceleração do membro através do espaço, antes de colidir com um objeto estacionário (chute de algum objeto) ou quando o membro está plantado sobre uma superfície estacionária e o resto do corpo cai sobre a mesma (queda)(6,7,10,12,14). Nas falanges dos pés, deve-se salientar sua baixa freqüência. De fato, com exceção dos trabalhos de Buch & Myerson(15), Noonan et al.(16) e Pozarny & Kanat(7), nada mais encontramos.
Salter & Harris(2) consideraram as fraturas epifisárias tipo IV instáveis e afirmaram que as mesmas tendiam à má consolidação e deformidades angulares(4,5). Em função disso, além do comprometimento articular e do suprimento sanguíneo eventualmente estar afetado, e uma falha de correção ter possibilidade de resultar em fechamento prematuro da placa epifisária(2), são recomendadas, para estas lesões, correção cirúrgica anatômica e fixação interna(2,11).
Deve-se ressaltar também que, para todas as fraturas epifisárias tratadas operatoriamente, a técnica empregada deverá ser a mais delicada possível e com o mínimo de trauma na placa de crescimento, desaconselhando-se o uso de qualquer tipo de instrumentação(2), sendo que evoluem melhor sem manobras forçadas. Quanto aos efeitos de distúrbios experimentais e traumas cirúrgicos na placa de crescimento, Campbell et al.(17), Cordeiro et al.(18) e Salter e Harris(2) mostraram que fios de Kirschner finos atravessando a placa epifisária perpendicularmente e removidos após quatro a seis semanas representam o modo menos traumático.
No caso que relatamos, todas as recomendações citadas foram obedecidas, com exceção da permanência do fio metálico de dois meses, o que, entretanto, em nada comprometeu, podendo-se considerar que a evolução foi satisfatória. No que se refere à observação de outras lesões concomitantes, como aconselham Noonan et al.(16), em nosso paciente nada se verificou.
Devido a alteração de crescimento que poderá ocorrer após estas fraturas não se manifestar antes de seis meses ou mais, é consensual a recomendação de seguimento clínico até um ano (2,3,5,19). No caso relatado, decorrido esse tempo, verificamos encurtamento do hálux acometido, em relação ao contralateral, porém sem comprometimento funcional.
Finalizando, achamos ter sido importante esta comunicação, pela raridade do caso e pelo grande potencial que a citada lesão possui para provocar distúrbios de crescimento.
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