Existe ampla discussão acerca da conduta a adotar na luxação acromioclavicular (LAC), tanto aguda como crônica. Descrita desde a época de Hipócrates, seu tratamento ainda permanece controverso(1). Representa aproximadamente 6% de todas as luxações, sendo a segunda mais freqüente envolvendo a cintura escapular(2).
A articulação acromioclavicular compõe, juntamente com as articulações escápulo-umeral, esternoclavicular e escápulo-torácica, a cintura escapular, capaz de realizar movimentos em todos os sentidos. Estudos biomecânicos revelam três importantes funções da articulação acromioclavicular: 1) sustenta o peso do membro superior; 2) permite a rotação da escápula durante o movimento de elevação do braço, evitando o impacto contra o tubérculo maior; 3) protege o feixe infraclavicular do plexo braquial através do mecanismo suspensor(3,4).
A estabilidade horizontal da articulação acromioclavicular é proporcionada pelos ligamentos acromioclaviculares (porções anterior, posterior, inferior e superior) e, a vertical, pelos ligamentos coracoclaviculares, conóide (medial) e trapezóide (lateral), sendo estes considerados os principais ligamentos suspensórios do membro superior(1). Além da parte ligamentar, a fáscia dos músculos deltóide e trapézio sobrepõe os ligamentos acromioclaviculares superiores, conferindo, assim, maior estabilidade.
O mecanismo lesional geralmente é direto, com trauma na região látero-superior do ombro.
Em nossa avaliação utilizamos a classificação de Allman(5) e Tossy(6) por sua simplicidade e praticidade, não obstante a de Rockwood(1) seja considerada a mais completa (quadro 1).
O tratamento da LAC aguda de grau III ainda é um tema controverso. Inúmeros artigos foram publicados sobre o tratamento desse tipo de lesão. Além de várias formas de tratamento conservador, mais de 60 técnicas cirúrgicas foram propostas, como uso de fios de Kirschner, pregos de Steinmann, parafusos, etc.
Neste trabalho procuramos avaliar os resultados obtidos no tratamento da LAC de grau III de Allman-Tossy (1967)(5,6) pela técnica de transferência do ligamento coracoacromial para região inferior da clavícula e fixação da articulação acromioclavicular com dois fios de Kirschner.
MATERIAL E MÉTODO
Nossa casuística é constituída por 21 pacientes com luxação da articulação acromioclavicular de grau III de Allman-Tossy, tratados no período de 1995 a 1998.
Com relação ao sexo, 19 (90,5%) pacientes eram do masculino e 2 (9,5%) do feminino.
A idade variou entre 19 e 53 anos (média de 34 anos e 3 meses).
O membro dominante foi o direito em 18 (85,7%) casos, sendo este lesado em 10 (47,6%) e o esquerdo em 11 (52,4%) casos.
Na tabela 1, encontramos os dados referentes ao número de ordem dos pacientes, iniciais do nome, sexo, idade, lado dominante e lado acometido.
Acidentes de trânsito constituíram a causa mais freqüente de traumatismo, perfazendo um total de 12 (57,1%) casos, divididos em acidentes de moto, 4 (19%); automóvel, 2 (9,5%); e bicicleta, 6 (28,6%). As outras causas foram queda ao solo, 6 (28,6%) e futebol, 3 (14,3%).
O tempo decorrido do trauma até o ato cirúrgico variou de 1 a 23 dias, com média de 11,7 dias. Na tabela 2, encontramos os dados referentes ao número de ordem dos pacientes, profissão, mecanismo de trauma e tempo decorrido do trauma até o tratamento cirúrgico.
Avaliação pré-operatória
Todos os pacientes foram submetidos a exame físico, no qual revelavam dor localizada à palpação da articulação acromioclavicular, limitação funcional para abdução e elevação do membro e sinal da "tecla" positivo.
O diagnóstico foi confirmado mediante avaliação radiológica em posições ântero-posterior simples e sob carga axial de 5 a 7,5kg comparativo (figura 1 - A e B) e perfil axilar.
Técnica cirúrgica
Posicionamento do paciente - A mesa cirúrgica foi posicionada em "cadeira de praia" com o paciente em decúbito dorsal e coxim sob a escápula do lado acometido.
Anestesia - Os pacientes foram submetidos à anestesia geral ou bloqueio plexular alto, com bupivacaína a 0,33% com adrenalina.
Anti-sepsia - Foi usado polivinilpirrolidona + iodo (polvidona tópica).
Via de acesso - Incisão de pele iniciada em região superior da articulação acromioclavicular, estendendo-se anteriormente por aproximadamente 10cm em um ponto médio entre processo coracóide e porção anterior do acrômio. Abertura da fáscia deltotrapezóide, descolamento subperiostal do deltóide e trapézio nos 2cm distais da clavícula.
Inspeção articular - Realizada inspeção da articulação acromioclavicular através da lesão capsular e extirpação do disco, quando lesado.
Preparo para transferência ligamentar - O ligamento coracoacromial foi identificado e sua porção anterior desinserida do acrômio, seguido de reparo ligamentar através de sutura do tipo Kessler com dois fios de poliéster trançado siliconizado (Ethibond®) 5 (figura 2).
Redução, fixação e preparo da clavícula - A clavícula foi reduzida mantendo-se o alinhamento de sua cortical superior com a do acrômio, procedendo-se à fixação com dois fios de Kirschner de 2,0mm. A seguir, foram realizados dois orifícios com broca de 2mm na extremidade acromial da clavícula, com distância de 10mm entre si, transfixando-a em sentido craniocaudal (figura 3).
Transferência ligamentar - Realizada transferência da porção anterior do ligamento coracoacromial para o ponto de perfuração e fixação no terço distal da clavícula (figuras 4 e 5).
Sutura de partes moles - A sutura do músculo deltóide e fáscia deltotrapezóide foi realizada com ácido poliglicólico (Vicryl®, Dextron®) 2.0 (agulha atraumática).
Sutura de pele - Foram utilizados pontos simples com fios mononáilon 4.0.
Controle radiográfico - Realizadas radiografias em posições ântero-posterior e perfil escapular (figura 1 - C e D).
Pós-operatório - Foi mantida imobilização do tipo Velpeau de malha tubular por duas semanas, ocasião da retirada de pontos, substituída então por tipóia simples, com início de fisioterapia para cotovelo e exercícios pendulares para o om-bro, evitando-se elevação do ombro acima de 90º (exercícios de Codmann). Após a 6ª semana foram retirados os fios de Kirschner e iniciada fisioterapia passiva (elevação do ombro) de maneira progressiva, até completar sua amplitude total (180º) ao redor da 8ª semana, com início, então, de exercícios para fortalecimento muscular. Nessa fase foram realizados exames radiográficos em incidência ântero-posterior com tração axial, para confirmação da estabilização da clavícula, sendo liberado retorno às atividades.
A interpretação dos resultados foi baseada nos parâmetros: 1) dor, 2) função do membro, 3) amplitude de flexão, 4) força muscular contra resistência e 5) satisfação ou não dos pacientes, quantificados segundo a escala de classificação para om-bro - UCLA modificada (quadro 2) e critérios de pontuação (quadro 3)(7).
RESULTADOS
Foram avaliados 21 pacientes, tratados cirurgicamente pelo método proposto, com seguimento variando entre 11 e 38 meses e média de 21 meses. A pontuação dos pacientes variou de 22 a 35, sendo demonstrados na tabela 3 o número de ordem dos pacientes e seguimento pós-operatório com as respectivas pontuações.
Verificamos que 6 (28,6%) pacientes relatavam dor ocasional ou insignificante e 1 (4,8%) apresentava dor durante atividades excessivas ou isoladas.
Quanto à função, 4 (19%) apresentavam restrições leves, porém capazes de realizar movimentos acima do nível do ombro (figura 6).
O grau de flexão do ombro entre 120º e 150º foi constatado em 1 (4,8%) paciente e os demais 20 (95,2%) apresentavam grau de flexão superior a 150º (figura 7).
No teste de resistência à flexão anterior do ombro, 3 (14,3%) pacientes obtiveram graduação boa e 18 (85,7%), graduação normal.
Da totalidade dos casos, 20 (95,2%) pacientes mostraramse satisfeitos e 1 (4,8%), insatisfeito.
A análise geral final demonstrou 11 (52,4%) casos com excelente resultado, 9 (42,8%) bons e 1 (4,8%) moderado (gráfico 1), totalizando 20 (90,5%) casos com resultado satisfatório e 1 (4,8%) insatisfatório.
As complicações pós-operatórias observadas incluem 5 (23,8%) casos de subluxação residual superior da clavícula, 2 (9,5%) pacientes com calcificação ectópica infraclavicular e 1 (4,8%) paciente com infecção superficial no local de penetração do fio de Kirschner, perfazendo um total de 38,1% da amostragem.
DISCUSSÃO
Existem na literatura mundial várias referências em relação ao tratamento das luxações acromioclaviculares agudas de grau III(8,9). Estudos prospectivos comparando os resultados do tratamento cirúrgico e conservador não conduzem a conclusões estatisticamente significantes, sendo a grande maioria uma modificação de cirurgias anteriormente descritas ou relato de novas técnicas(1). A escolha entre o tratamento conservador e o cirúrgico permanece controverso(10), bem como as melhores técnicas a serem empregadas(8).
O tratamento conservador nas luxações não reduzidas pode acarretar ao mecanismo suspensor alterações tanto funcionais como estéticas. A médio prazo pode levar a alterações degenerativas, síndrome do impacto, fadiga muscular e alterações nervosas, embora vários autores relatem função normal do (9,11-13). A dificuldade na manutenção da redução, combinada com a recusa dos pacientes ao uso prolongado de tipóias, gesso ou correias, compromete o sucesso do tratamento conservador, além do risco de lesões cutâneas freqüentemente associadas a esse tipo de tratamento(4).
O tratamento cirúrgico aumenta a probabilidade de complicações provocadas por quebra ou migração de fios ou parafusos, infecções, intervenções para extração de síntese, todas inerentes a qualquer procedimento cirúrgico. Entretanto, propicia oportunidade de restabelecer a anatomia normal(4,14). Por esses aspectos, concordamos com Bosworth(15), Phemister(16), Weaver & Dunn(17), Teixeira et al.(18), entre outros(19), que preferem conduta cirúrgica a conservadora para tratamento da LAC de grau III.
As técnicas cirúrgicas atualmente propostas podem ser divididas em quatro grandes grupos: fixação da articulação acromioclavicular(20-22), fixações coracoclaviculares(1,15,23-25), excisão da clavícula distal(17,26) e transferências musculares dinâmiacas(27,28), além das modificações e combinações de procedimentos originalmente descritos(1).
Na atualidade, existe tendência às técnicas que utilizem estruturas ligamentares locais, associadas a tipos de fixação simples sem a necessária intervenção cirúrgica para retirada do material de síntese. Essas técnicas visam, ao mesmo tempo, estabilizar a redução e proporcionar mobilidade pós-operatória precoce(29,30), evitando complicações como rigidez articular ou capsulite adesiva, não observadas em nosso estudo.
A faixa etária mais acometida, segundo a literatura(1,30), compreende adultos jovens que se encontram na fase mais ativa da vida, coincidindo com nossa casuística, na qual a idade dos pacientes variou entre 19 e 53 anos, média de 34 anos e 3 meses, sendo que 61,9% dos pacientes estavam entre a 3ª e 4ª décadas.
Segundo Rockwood & Young(1), a prevalência é do sexo masculino, fato esse também observado em nossa amostragem, cuja incidência foi de 90,5%.
Conforme demonstrado por Ferreira Neto et al.(30), a causa mais comum de luxação da articulação acromioclavicular foi o trauma direto na região látero-superior do ombro, com especial menção aos acidentes viários, que em nosso estudo foram de 57,1% da amostragem.
Não foram observadas relações causais entre profissão e mecanismo de trauma.
Não houve relação entre lado acometido e lado dominante; o ombro não dominante foi o mais lesado (52,4%).
O tempo médio decorrido do momento do trauma ao tratamento cirúrgico foi de 11,7 dias. Acreditamos que o sucesso pós-operatório não está relacionado ao tempo decorrido préoperatório, por tratar-se de uma transferência do ligamento coracoacromial previamente íntegro, ao contrário de outras técnicas em que são realizadas suturas nos ligamentos acromioclaviculares e coracoclaviculares.
A taxa de complicações encontrada foi de 38,1%, sendo similar às citações de Neviaser(21), que relatou 39% de complicações, e outros autores(2,9,30), que referiram cerca de 40%. A infecção ocorreu em 1 (4,8%) paciente, valor inferior ao encontrado em nossos trabalhos(29,30), apresentando remissão completa com antibioticoterapia sistêmica e sem repercussões clínicas. Outra complicação observada foi a calcificação infraclavicular, presente em 2 (9,5%) casos, que demonstraram dor ocasional ou insignificante.
A subluxação residual permaneceu em 5 (23,8%) casos, associada ou não a outros sintomas. Constatamos que, apesar da alta incidência de subluxação como complicação, a mesma não foi causa de insatisfação ou limitação do retorno às atividades para os pacientes, semelhante ao encontrado por Sternick et al.(31). Essa deformidade foi observada clínica e radiograficamente, atribuindo-se à soltura ou ao afrouxamento dos fios de fixação da clavícula como as principais causas. Também não está descartado o esgarçamento ou rotura do ligamento coracoacromial transferido e afrouxamento ou ruptura dos fios de sutura. Dos 5 (23,8%) casos de subluxação residual da clavícula, apenas 1 (4,8%) paciente demonstrou insatisfação quanto ao resultado pós-operatório do ponto de vista estético, visto que não houve nenhuma limitação das atividades diárias.
Em nossa avaliação final, os resultados foram considerados excelentes em 52,4% dos casos, bons em 42,8% e moderado em 4,8%. Associando os bons e excelentes resultados, obtivemos um índice de 95,2% de casos satisfatórios.
Embora a ocorrência de subluxações residuais possa ser criticável, com incerteza quanto ao comprometimento futuro dessa articulação, esse critério não foi utilizado como parâmetro de avaliação, pois a escala de classificação para ombro - UCLA modificada(7) baseia-se na clínica e satisfação pessoal dos pacientes.
Acreditamos tratar-se de técnica de fácil realização e baixo custo, utilizando estruturas ligamentares locais, sem necessidade de nova intervenção para retirada de sínteses internas, com resultado satisfatório e restauração funcional do membro superior.
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