Sunderland, em 1951, classificou as lesões nervosas em cinco graus: 1º grau - correspondente à neuropraxia - existe um bloqueio de condução nervosa e o restabelecimento completo da função é possível; 2º grau - correspondente à axoniotmese -- a lesão é confinada ao axônio, a bainha do endoneuro permanece intacta e ocorre degeneração walleriana; a recuperação depende no nível e gravidade da lesão; 3º grau - existe perda da continuidade de fibras dentro do perineuro intacto, causando recuperação funcional pobre; 4º grau - ocorre descontinuidade fascicular, porém o epineuro permanece íntegro; existe perda completa de função motora e sensitiva; 5º grau - há perda da continuidade do tronco nervoso e a probabilidade da restauração da função é mínima. Os três últimos graus correspondem a divisões da neurotmese(1).
As neuropatias resultantes de compressão mecânica causam desmielinização focal e degeneração axônica secundária. Dependendo da localização e gravidade da lesão, pode ocorrer regeneração do axônio ou mesmo a morte celular (degene-ração)(2).
O nervo fibular superficial, assim como muitos nervos periféricos superficiais(3), está sujeito a síndromes compressivas, porém sua ocorrência é um fenômeno incomum.
Apresentamos as características clínico-cirúrgicas de um caso relacionado a traumatismo local.
RELATO DO CASO
Avaliamos um homem de 35 anos com dor e inchaço na perna direita, após trauma local (chute, no futebol), havia oito meses. Ele relatou sentir dor na face lateral da perna e alteração da sensibilidade nessa região e no dorso do pé.
Os sintomas pioravam na flexão dorsal e aliviavam-se na flexão plantar do tornozelo. Informou também que, após caminhada de mais ou menos 40 minutos, necessitava parar com a finalidade de fazer cessar a dor.
No exame físico encontramos saliência no terço distal e lateral da perna (figura 1); o sinal de Tinel era positivo nesse local. A manobra de Lasègue foi negativa; as radiografias, a ultra-sonografia e a eletroneuromiografia da perna não revelaram alterações.
No pré-operatório demarcamos o ponto onde o Tinel estava positivo, a 10cm do maléolo lateral; foi realizada incisão longitudinal de cerca de 8cm de extensão, centrada nesse ponto.
O nervo fibular superficial foi dissecado cuidadosamente; apresentava uma compressão como uma cinta, produzida pela fáscia da crural (figura 2).
Abrimos a fáscia até verificarmos a emergência do nervo, no corpo muscular do fibular curto (figura 3). A carga foi liberada no dia seguinte ao da cirurgia. O alívio da dor que existia na flexão dorsal do pé foi imediato. O paciente estava completamente assintomático, dois meses após.
DISCUSSÃO
O nervo fibular superficial é um dos ramos terminais do nervo fibular comum. Desce em frente da fíbula, entre os músculos fibulares e o extensor longo dos dedos; na porção inferior da perna perfura a fáscia profunda, tornando-se subcutâneo e divide-se nos ramos cutâneos dorsais medial e intermédio.
Fornece inervação sensitiva para a face lateral da parte inferior da perna e para o dorso do pé(4).
A compressão do nervo fibular superficial, que pode ocorrer na emergência do nervo no compartimento lateral da per-na, é rara e pode não ser diagnosticada. Em nossa pesquisa, encontramos apenas um caso, bilateral, descrito na literatura nacional(5).
No caso que apresentamos havia história de trauma local definido relacionado à sintomatologia; Styf & Morberg(6) relataram história de traumatismo em 4 de seus 17 pacientes.
Lowdon(7) relata um caso relacionado ao curso anormalmente longo do nervo, sob a fáscia; os sintomas podem ser desencadeados por entorses do tornozelo(7-9), induzidos por exercícios(10), causados por aprisionamento ósseo após fratura da diáfise da fíbula(11), relacionados com agachar e ajoelhar para o trabalho, por muitos anos(12), com o uso de botas apertadas(7), após patelectomia ou ainda após manipulação para hálux valgo(9).
O diagnóstico foi estabelecido, basicamente, pela história clínica e exame físico (saliência local e sinal de Tinel positivo); as radiografias, a ultra-sonografia e a eletroneuromiografia de nosso paciente não mostraram alterações.
O caso descrito por Piza-Katzer & Pilz(12) teve confirmação por eletroneuromiografia; entretanto, esse exame foi normal nos casos descritos por Sathler(5), Styf & Morberg(6) e Low-don(7). Outros exames complementares como radiografias(5-8), ultra-sonografia(8) e pressões intramusculares(6) têm sido relatados como normais.
Para Daghino et al.(8), a ressonância magnética demonstrou evidente compressão nervosa; esses autores consideram esse exame essencial para o diagnóstico dessa síndrome.
Ainda quanto ao diagnóstico, Kernohan et al.(9) consideram importante o alívio temporário produzido por injeção de lidocaína; Daghino et al.(8) também utilizaram esse recurso.
Como a compressão do nervo fibular superficial produz uma neuropatia, o diagnóstico e tratamento precoces são essenciais.
Em nosso caso, assim como nos de outros autores(5,7-10,12), a cirurgia produziu alívio definitivo dos sintomas; 80% dos pacientes de Styf & Morberg(6) informaram estar assintomáticos ou satisfeitos com o resultado.
A compressão do nervo fibular superficial deve ser incluída entre os possíveis diagnósticos a serem lembrados nos ca-sos de dor e alteração de sensibilidade no terço distal da perna e dorso do pé, especialmente nos atletas.
Sunderland S.: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74: 491-516, 1951.
Bodine S.C., Lieber R.L.: "Peripheral nerve physiology, anatomy, and pathology" in Simon S.R. (ed.): AAOS Orthopaedic Basic Science, Chicago, AAOS Press, 1994, p.p. 325-396.
Lorei M.P., Hershman E.B.: Peripheral nerve injuries in athletes. Treatment and prevention. Sports Med 16: 130-147, 1993.
Netter F.H.: In The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol. 8 Musculoskeletal system. Part I. Anatomy, physiology and metabolic disorders. Summit, Ciba-Geigy Corporation, 1987, p.p. 104.
5. Sathler M.: Síndrome de compressão do nervo fibular superficial. Des- crição de um caso bilateral. Rev Bras Neurol 28: 75-77, 1992.
6. Styf J., Morberg P.: The superficial peroneal tunnel syndrome. Results of treatment by decompression. J Bone Joint Surg [Br] 79: 801-803, 1997.
7. Lowdon I.M.R.: Superficial peroneal nerve entrapment. A case report. J Bone Joint Surg [Br] 67: 58-59, 1985.
8. Daghino W., Pasquali M., Faletti C.: Superficial peroneal nerve en- trapment in a young athlete: the diagnostic contribution of magnetic resonance imaging. J Foot Ankle Surg 36: 170-172, 1997.
9. Kernohan J., Levack B., Wilson J.N.: Entrapment of the superficial peroneal nerve. Three cases reports. J Bone Joint Surg [Br] 67: 60-61, 1985.
10. McAuliffe T.B., Fiddian N.J., Browett J.P.: Entrapment neuropathy of the superficial peroneal nerve. A bilateral case. J Bone Joint Surg [Br] 67: 62-63, 1985.
11. Mino D., Hughes E.C.: Bony entrapment of the superficial peroneal nerve. Clin Orthop 185: 203-206, 1984.
12. Piza-Katzer H., Pilz E.: Kompressionssyndrom des N. fibularis super- ficialis. Fallbericht Handchir Mikrochir Plast Chir 29: 124-126, 1997.
