O osteocondroma é o mais comum tumor benigno primário do osso, localizando-se principalmente nas metáfises dos os-sos longos(1,2), geralmente em regiões extra-articulares(3). De acordo com Jesus-Garcia(3), trata-se de uma alteração na placa de crescimento, não sendo propriamente uma lesão neoplásica, visto que, ao final do crescimento, a lesão se estabiliza(4). Geralmente assintomático(5), sua ressecção cirúrgica é indicada quando causa defeito estético, bloqueio articular ou sugestão de malignização(6) (por exemplo, quando, ao final do crescimento do indivíduo, a lesão volta a se desenvolver).
Apresentamos uma localização não usual do tumor, na extremidade proximal da ulna, causando limitação na amplitude de movimentos do cotovelo. Neste caso, o tratamento efetuado foi o cirúrgico.
A peça cirúrgica foi encaminhada à anatomia patológica, confirmando a hipótese diagnóstica, e o paciente retornou a suas atividades laborativas habituais.
RELATO DO CASO
J.C.S., 24 anos, masculino, trabalhador braçal, submetido a cirurgia de ressecção de tumor no cotovelo direito aos 13 anos, queixando-se de limitação articular progressiva do cotovelo, de evolução de cerca de seis anos. Relata dor apenas ao executar movimentos de pronossupinação e flexão do cotovelo aos grandes esforços.
Ao exame físico, apresenta, à inspeção, aumento de volume do terço proximal do cotovelo, em direção radial, e cicatriz de incisão ântero-medial ao cotovelo, de aproximadamente 3cm de comprimento. Não apresenta dor à palpação, nem sinais flogísticos.
Ao exame da mobilidade do cotovelo, observamos extensão completa, flexão de 110 graus, pronação de 90 graus e supinação de 0 grau. A supinação forçada causa dor. Sensibilidade e força preservadas, no antebraço e na mão.
Ao exame radiológico (figuras 1 e 2), observamos uma lesão exostótica, séssil, de trabeculado irregular, com contato de sua cortical com a cortical da ulna, levando a luxação da articulação radioulnar proximal e impressão no colo do rádio, com adelgaçamento da cabeça radial, mantendo sua superfície articular.
A conduta traçada foi a ressecção da lesão, considerando tratar-se de lesão benigna, de crescimento lento, que limitava a mobilidade do cotovelo do membro dominante de um indivíduo jovem, em plena capacidade laborativa.
Abordamos a lesão pela incisão de Boyd. Encontramos uma exostose de cerca de 2,5cm em seu maior diâmetro, causando alteração na conformação do rádio, adelgaçando o colo e a cabeça radial, porém preservando sua superfície articular (figura 3). A lesão possuía uma superfície articular para o úmero. Foi feita a ressecção do tumor.
No peroperatório, notamos que a supinação fora liberada, bem como a flexão do cotovelo, com estabilidade articular, desfazendo a dúvida que houvera, quando da discussão préoperatória, quando se supunha que, ao retirarmos o tumor, a articulação ficaria instável, facilitando episódios de luxação do cotovelo.
No terceiro dia de pós-operatório, observamos na radiografia que a articulação radioulnar proximal encontrava-se reduzida a uma posição próxima à anatômica (figuras 4 e 5).
O exame histopatológico confirmou a hipótese de osteocondroma.
O paciente foi encaminhado ao Serviço de Fisioterapia, visando a recuperação funcional do cotovelo, atingindo a supinação máxima de 75 graus, pronação de 90 graus e flexão de 110 graus, sem dor ao movimento contra resistência.
DISCUSSÃO
O caso em questão é raro, por se tratar de recidiva de osteocondroma, em região atípica, causando bloqueio articular progressivo. Derk & Nardozza(7) relataram um caso de osteocondroma na articulação subtalar, causando bloqueio articular, restringindo a função biomecânica normal do pé, reduzindo a atividade do paciente e, em 1984, Blackburne & Kernohan(8) relataram um caso de bloqueio do joelho devido a um osteocondroma localizado na região superior da tíbia, levando a uma limitação da extensão do joelho, sendo a causa a interferência com a excursão livre da pata de ganso.
Apenas Böhnel(9), em 1984, publicou um relato de caso de um osteocondroma na articulação do cotovelo, em uma criança.
Em 1986, Alves et al.(10) apresentaram um caso de osteocondroma intra-articular no joelho, localizado na bolsa suprapatelar, fixo por um pequeno ponto à patela, sem conexão com a sinovial, embora aparentemente não originado da mesma.
O caso que relatamos é de um paciente jovem, em plena capacidade laborativa, o que nos levou a propor a cirurgia para a ressecção do tumor, junto com a possibilidade de estabilizar a articulação radioulnar proximal.
Em 1989, Masada et al.(11) propuseram uma classificação das deformidades do antebraço devidas a múltiplos osteocondromas, analisando 30 pacientes, entre 1970 e 1986, dividindo em três tipos (figura 6): 1) combinação de encurtamento da ulna e abaulamento do rádio secundários a osteocondroma da ulna distal; 2) luxação da cabeça do rádio, por osteocondroma do rádio proximal (tipo 2a) ou secundário a envolvimento mais distal (tipo 2b); e 3) encurtamento relativo do rádio devido a osteocondromas no rádio distal.
Para a deformidade tipo 1, determinaram que a ressecção dos osteocondromas deveria ser seguida de alongamento da ulna e osteotomia corretiva do rádio. Para o tipo 2a, ressecção da cabeça do rádio e, para o tipo 2b, alongamento progressivo da ulna com um fixador externo. Para o tipo 3, a ressecção dos osteocondromas daria bom resultado. De acordo com esses autores, sua classificação daria uma boa indicação de prognóstico e serviria de guia para a escolha do tratamento cirúrgico.
Janelle & Stanciu(12), em 1993, fizeram um estudo retrospectivo analisando os fatores de risco associados ao deslocamento da cabeça do rádio, em um grupo de 21 crianças com osteocondromas múltiplos no antebraço, e concluíram que, quando o tumor era maior do que 20% do comprimento da ulna, havia deslocamento da cabeça do rádio e que a cirurgia poderia prever esse deslocamento.
A maior importância do caso em questão reside no fato de o paciente ser portador de um osteocondroma na ulna proximal, deformando o rádio, não sendo incluído na classificação proposta pelos autores acima. Porém, como já foi dito, o tratamento cirúrgico foi o de escolha.
Com a ressecção do tumor e o exame dinâmico efetuado logo após, que demonstrou estabilidade, decidimos que seria desnecessário proceder à estabilização cirúrgica do cotovelo.
Segundo Danielsson et al.(13), que analisaram três crianças portadoras de osteocondroma da tíbia, causando impingimento, erosão e deformidade na fíbula, há um potencial de remodelação do osso, devido à pouca idade e à fise aberta.
Porém, no caso em questão, não podemos esperar que tal evento ocorra, já que o paciente tem 24 anos, estando, portanto, com a placa epifisária fechada.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Arcelino C. M. Bitar, pela inestimável contribuição para o desenvolvimento e realização deste trabalho.
Carnesale P.G., Pitcock J.A.: "Tumores" in Cirugia ortopedica de Campbell. Buenos Aires, Panamericana, vol II, p.p. 1267-1368, 1980.
Greenspan A.: "Tumores e lesões tumorais" in Greenspan: Radiologia ortopédica. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan, p.p. 16.1-16.28, 1996.
Jesus-Garcia R.: Tumores ósseos: uma abordagem ortopédica ao estudo dos tumores ósseos. São Paulo, Escola Paulista de Medicina, p. 32, 1996.
Solomon M.G., Young C.R.: Osteocartilagenous exostosis. J Foot Surg 19: 95-97, 1980.
5. Camargo O.P.: "Tumores ósseos e lesões pseudotumorais" in Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. Porto Alegre, Artes Médicas, p.p. 304-315, 1995.
6. Aprin H., Hall J.E., Riseborough E.J.: Chondrosarcoma in children and adolescents. Clin Orthop 166: 226-232, 1982.
7. Derk F.F., Nardozza A.J.: Osteochondroma of the subtalar joint. J Foot Ankle Surg 33: 448-454, 1994.
8. Blackburne J.S., Kernohan J.: "Locking-knee" due to osteochondro- ma. Injury 15: 239-241, 1984.
9. Böhnel P: Rare localization of an osteochondroma in the elbow in a child. Zentralbl Chir 109: 938-940, 1984.
10. Alves M.P., Guimarães S.C., Veloso G.A.: Osteocondroma intra-arti- cular: apresentação de um caso. Rev Bras Ortop 21: 33-34, 1986.
11. Kawabata H., Kawai H., Masada K., Noguchi K., Ono K., Tsuyuguchi Y.: Operations for forearm deformity caused by multiple osteochon- dromas. J Bone Joint Surg [Br] 71: 24-29, 1989.
12. Janelle C., Stanciu C.: Relationship between osteochondromas of the forearm in children and dislocation of the radial head. Ann Chir 47: 888-893, 1993.
13. Danielsson L.G., el-Haddad I., Quadros O.: Distal tibial osteochon- droma deforming the fibula. Acta Orthop Scand 61: 469-470, 1990.
