A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma afecção do tipo autolimitada, caracterizada pela isquemia de determinada área do núcleo ósseo epifisário proximal do fêmur da criança, também conhecida como necrose asséptica da cabeça femoral(1-4). Quase um século após seu relato inicial, sua etiopatogenia ain-da é obscura(3-7) e o prognóstico permanece controverso(1,3-5,7,8).
Em 1938, Waldenström(7) descreveu a presença radiográfica de uma imagem epifisária radiolúcida e considerou-a como uma reabsorção óssea pós-necrótica, a qual foi mais tarde referida por Caffey como fratura ou lise subcondral(1).
Salter & Thompson(4), baseados na presença e extensão desse sinal radiográfico, propõem uma classificação, dita precoce e correlacionada com o prognóstico. Subdividem os pacientes em dois grupos. No grupo A estariam os pacientes em que a lise subcondral se estende até 50% da epífise óssea femoral proximal e teriam bom prognóstico. Os quadris com comprometimento acima de 50% do tamanho do núcleo ósseo epifisário são considerados como grupo B e teriam mau prognóstico.
Os autores revisaram retrospectivamente os prontuários dos pacientes com o diagnóstico de doença de Legg-Calvé-Perthes admitidos no Serviço. O objetivo específico da análise foi avaliar a aplicabilidade dessa classificação e discutir suas vantagens e relevância no prognóstico da doença. O material radiográfico foi também submetido a outros métodos de classificação e isto possibilitou uma discussão comparativa entre os métodos radiográficos de avaliação.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
A partir de um universo inicial de 642 portadores da doença de Perthes, admitidos no Serviço entre janeiro de 1981 e dezembro de 1996, baseados nas radiografias iniciais da bacia, nas projeções ântero-posterior e em dupla abdução (incidência de Lauenstein)(9), selecionamos os prontuários daqueles cujas radiografias apresentavam a imagem radiolúcida da fratura subcondral (fig. 1), que foi identificada inicialmente em 51 pacientes. Este material radiográfico foi, então, redistribuído para cinco dos autores, que efetuaram a revisão de forma individualizada, independente e aleatória na ordem de distribuição. Não havendo concordância quanto à presença do sinal num dos quadris, tivemos 50 pacientes, incluindo 52 quadris, nos quais foi possível aplicar a classificação segundo os critérios de Salter & Thompson(3).
Na distribuição quanto ao sexo nesse total, tínhamos 40 homens (80%) e 10 mulheres (20%) e, quanto à cor, eram 48 brancos, um pardo e um negro.
Entretanto, como critério de inclusão para esta análise fo-ram considerados apenas os pacientes com seguimento mínimo de dois anos, cujo material documental permitiu a análise do "resultado radiográfico final", ou seja, radiografias nas quais é possível identificar o contorno da cabeça femoral reossificada, podendo-se, assim, avaliar sua congruência ou não com
o acetábulo. Excluídos os pacientes que não se enquadravam nesses critérios, foram analisados 38 pacientes (38 quadris).
O tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 14 semanas e a média de tempo de seguimento foi de 3,6 anos, variando desde dois anos a 11 anos e dez meses no maior seguimento. Quanto à idade no diagnóstico inicial, obtivemos a média etária de 7,6 anos, variando desde o mais jovem com três anos e dez meses até o mais velho com 13 anos e dois meses.
Nesses pacientes foi aplicada a classificação de Salter & Thompson(3), que leva em consideração a extensão da lise subcondral e subdivide os pacientes em grupos A e B. No entanto, para melhor avaliação, utilizamos o percentual de comprometimento da epífise, no qual consideramos os seguintes parâmetros: uma linha que une as extremidades da epífise (AB), outra linha perpendicular à primeira, exatamente no "final" da lise subcondral na incidência de Lauenstein(9), obtendo-se um segmento de reta (CD) (fig. 2). A medida percentual do acometimento da epífise é dada mediante a aplicação da equação:
Os 38 pacientes analisados tiveram suas imagens radiográficas também classificadas segundo os critérios de Catterall(5), que subdivide os portadores da doença em quatro grupos, ba-seando-se na extensão da necrose epifisária femoral proximal.
Foram ainda analisados, quanto à esfericidade da epífise femoral após a reossificação, no que seria a "cura primária" da afecção, utilizando-se os círculos concêntricos de Mose(10) (figs. 3A e 3B). Foram considerados como bons resultados os pacientes cujo contorno da cabeça femoral, nas incidências ântero-posterior e na dupla abdução de Lauenstein(9), se encontrava coincidente com o mesmo círculo ou variando até 1mm, regulares aqueles com variação de 1 a 2mm, e ruins quando ultrapassavam os 2mm(10).
Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística utilizando-se os testes do qui-quadrado para proporções e a análise de variância (estatística F) para médias, considerando-se significativos quando p < 0,05.
RESULTADOS
Seguindo-se os critérios da classificação de Salter & Thomp-son(3), foram considerados 11 quadris no grupo A (28,9%) e 27 quadris no grupo B (71,1%). Segundo os critérios de Catterall(5), obtivemos os resultados observados no gráfico 1.
Na evolução, quanto à esfericidade da cabeça femoral, após a reossificação, obtivemos 24 (63,1%) quadris com bons resultados, quatro (10,5%) regulares e dez (26,3%) com maus resultados, pelo método de classificação utilizando-se os círculos concêntricos de Mose(10).
Quando correlacionamos os grupos de Salter & Thompson com a esfericidade da cabeça femoral após a reossificação, encontramos, no grupo A, sete resultados bons e quatro maus. No grupo B, foram 17 bons, quatro regulares e seis maus resultados (tabela 1).
Cotejando-se os resultados segundo a classificação de Salter & Thompson(3) e com os obtidos pela classificação de Catterall(5), obtivemos: quatro quadris no grupo II e sete no grupo III dentre os pacientes do grupo A, enquanto entre aqueles classificados no grupo B de Salter & Thompson(3) encontramos um quadril do grupo II, 23 do grupo III e três do grupo IV da classificação proposta por Catterall(5). Portanto, 30 quadris (78,9%) do total de casos foram classificados como grupo III de Catterall(5).
Na interseção de três fatores, como a idade dos pacientes no momento do diagnóstico, a esfericidade da cabeça femoral e os resultados pela classificação de Salter & Thompson, obtivemos que, no grupo A, os pacientes com bons resultados (cabeças femorais esféricas) tinham média de idade de 6,7 anos no momento do diagnóstico, enquanto naqueles com maus resultados a média de idade foi de 11,5 anos. Não houve paciente com resultado classificado regular no grupo A. No grupo B, a média de idade dos pacientes com bons resultados foi de 6,6 anos, naqueles com resultados regulares foi de 10 anos, e entre os classificados como maus resultados a média de idade no início da doença foi de 7,1 anos.
DISCUSSÃO
Quase um século após os primeiros relatos, a doença de Legg-Calvé-Perthes ainda mantém controvérsias em relação a sua evolução e prognóstico(11).
Diversas classificações foram propostas objetivando estabelecer o estadiamento no diagnóstico e sua possível correlação com o prognóstico(3,5,12). Catterall(5) propôs a avaliação da extensão da área de necrose da epífise femoral proximal, a qual poderia estar vinculada à tendência prognóstica na evolução da doença. Stulberg et al.(12,13) correlacionaram achados radiográficos a longo prazo, na vida adulta, com as imagens obtidas no final da fase ativa da doença. Porém, baseando-se nos resultados após a reossificação, sendo, portanto, considerados tardios(2), com este método não se consegue a vantagem no estabelecimento precoce do prognóstico, não sendo uma classificação aplicável desde o início e durante a fase ativa da afecção.
Salter & Thompson(3), com o intuito de estabelecer precocemente o prognóstico na doença, propuseram a classificação dos quadris em dois grupos distintos. No grupo A estariam os pacientes com fratura subcondral, descrita por Waldenström(7) e Caffey(1), estendendo-se até a metade da cabeça femoral, e teriam bom prognóstico na evolução. Já no grupo B enqua-drar-se-iam os pacientes com extensão da lesão acometendo mais da metade da cabeça femoral e, nestes, haveria tendência à má evolução. Em nosso estudo não observamos essa correlação evolutiva da classificação de Salter & Thompson(3) com
o prognóstico, pois encontramos resultados aleatórios, e não significantes, havendo tanto quadris do grupo A com má evolução radiográfica, quanto quadris do grupo B com bom prognóstico avaliados mediante a aplicação dos círculos concêntricos de Mose (tabela 1).
A lise subcondral, sinal radiográfico essencial para a classificação, foi identificada em 23% dos 936 pacientes analisados por Salter & Thompson naquele estudo multicêntrico, que incluía uma população com nível socioeconômico-cultural desenvolvido. É também descrita como um sinal precoce, que perdura por um período limitado no início da doença(3). Teoricamente, as populações com maiores recursos de países mais desenvolvidos procuram atendimento médico aos primeiros sinais de quaisquer anormalidades.
Na presente série a lise subcondral foi identificada em apenas 7,78% do total de 642 pacientes portadores da afecção. Nestes pacientes o tempo médio decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico foi de 14 semanas, o que está muito próximo da média de 12 semanas encontrada por Caffey(1) em sua série. Estes dois dados levam-nos à consideração de que pode ser pouco significante a influência do meio socioeconômico-cultural na detecção precoce desta doença. Por outro lado, a baixa freqüência de casos em que o sinal está presente nos permite o questionamento sobre a relevância e reprodutibilidade de uma classificação dita precoce, mas que se baseia num sinal radiográfico fugaz e presente em menos de 25% dos casos(3), como seus próprios autores encontraram.
Na correlação entre os resultados obtidos pela classificação de Salter & Thompson(3) com a classificação de Catterall(5), não foi observada a relação esperada entre os pacientes dos grupos I e II de Catterall(5) com o grupo A de Salter & Thomp-son(3), nem dos pacientes dos grupos III e IV, com o grupo B. Independentemente da classificação nos grupos A ou B de Salter & Thompson, 30 do total de 38 quadris (78,9%) analisados foram classificados no grupo III de Catterall. Seria este um sinal radiográfico particularmente ligado ao grupo III de Catterall?
A idade dos pacientes no período ativo da doença é outro dado amplamente discutido na literatura, estando praticamente estabelecido que, quanto mais jovem a criança, tanto melhor o prognóstico(4,6,8,10,12,14). Em nossos resultados encontramosdados discordantes desse conceito, uma vez que, dentre os pacientes do grupo B (maior extensão de acometimento), a evolução para bons e maus resultados não esteve correlacionada significativamente com a idade no início da doença (p < 0,05). Isto sugere a existência de outros fatores que, além da idade e da extensão da lise subcondral, podem influir na determinação do prognóstico, como, por exemplo, a forma do tratamento empregado(15,16).
Nos pacientes classificados no grupo A de Salter & Thompson, a média de idade encontrada foi de 11,5 anos e nestes a idade mais elevada manteve correlação com o mau prognóstico. Teoricamente, os pacientes classificados nesse grupo, por terem menor extensão no comprometimento cefálico, teriam a tendência ao melhor prognóstico. Esta afirmação não se confirmou nesses casos e este fato leva-nos a concordar com autores(12) para os quais a idade, no início do acometimento, é um dos fatores de maior relevância na previsão do prognóstico evolutivo da doença.
Estas constatações permitem-nos concluir que a classificação de Salter & Thompson na doença de Perthes é aplicável num percentual muito baixo e pouco representativo no total de casos, sendo, portanto, pouco reprodutível e, quando é possível sua utilização, não demonstra ser significante para o estabelecimento precoce do prognóstico na doença.
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