As fraturas do calcâneo são, historicamente, relacionadas a maus resultados, por causa da recuperação clínico-funcional lenta e, geralmente, insatisfatória. Edema residual, deformidade em valgo, pés dolorosos e impossibilidade de calçar sapatos convencionais são as queixas mais comuns. O comprometimento do desempenho profissional e do convívio social destes pacientes é significativo.
Embora referências a classificações e tratamentos dessas fraturas sejam freqüentes e existam há muitos anos, estes têm sido diversos(1-11). Estas diversidades ocorrem por dois fatores principais: a assimétrica forma anatômica do calcâneo, que dificulta sua avaliação, e a complexidade das fraturas, que, apresentando cominuição e desvios variáveis, dificultam sua compreensão(8).
O entendimento do mecanismo traumático e das características dessas lesões é condição fundamental para indicação do tratamento correto. As classificações sugeridas por Palmer(12), Essex-Lopresti(13) e Böhler(14), com suas respectivas orientações terapêuticas, constituem as referências de uma época e que, ao longo do tempo, prestaram suas colaborações(1,10,11).
As fraturas do calcâneo podem ser tratadas tanto conservadoramente, com aparelho gessado ou, simplesmente, com bandagem compressiva, até redução cruenta e osteossíntese, não havendo, ainda hoje, consenso completo a esse respeito(4,6,7,9-11,15-19).
A forma de análise convencional dessas fraturas, com radiografias em dois planos ou em incidências especiais, não permite a visibilização precisa da superfície articular subtalar, nem do número e posição dos fragmentos. A tomografia computadorizada melhorou, sobremaneira, a visibilização dos comprometimentos articulares(3,16,20).
O objetivo deste trabalho é relatar os resultados encontrados no tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares, com desvios, do calcâneo, trabalho realizado no Hospital Escola da Faculdade Federal de Medicina do Triângulo Mineiro (Uberaba, MG).
MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1993 e dezembro de 1997, foram tratados em nosso serviço 19 pacientes com 21 fraturas intra-articula-res desviadas do calcâneo. Vinte (95,2%) eram do sexo masculino e um (4,8%) do feminino, com idades variando de 24 a 61 anos (média de 40,6 anos). Tivemos 12 (57,1%) do lado direito e 9 (42,9%) do esquerdo, sendo duas bilaterais. Todas eram decorrentes de quedas de altura e sem outras lesões associadas.
Inicialmente, após radiografias simples nas incidências em perfil e axial posterior, realizava-se tomografia computadorizada do retropé em projeção coronal, a fim de obter detalhes da lesão. Para a classificação das fraturas, através das imagens desse último exame, utilizava-se a proposta por Sanders et al.(8) (fig 1).
A seguir, o membro inferior afetado era imobilizado, provisoriamente, com bandagem compressiva e goteira gessada do tipo bota e mantido em elevação.
As cirurgias foram realizadas, em média, 6 dias após o trauma inicial (mínimo de 3 e máximo de 12 dias).
Técnica cirúrgica
O paciente era posicionado em decúbito lateral, oposto ao do lado fraturado, e ativava-se o garrote pneumático colocado no nível da raiz da coxa. A incisão da pele era realizada na face lateral do tornozelo e retropé, com formato semelhante ao de um bumerangue(21), sendo seu vértice, aproximadamente, 2cm abaixo do local que corresponde ao maléolo lateral. Iniciava-se a abertura pouco acima desse ponto, posteriormente à fíbula e, a seguir, a mesma era curvada em direção à articulação calcâneo-cubóide. O aprofundamento era realizado por planos, porém, sem muita dissecção, até chegarmos ao osso, descolando as partes moles subperiostialmente, rebatendo os tendões peroneiros para cima, dentro de sua bainha, e identi-ficando-se, a seguir, a superfície articular subtalar e os focos fraturários.
Corrigiam-se os desvios da fratura e os fragmentos eram fixados, temporariamente, com fios de Kirschner. Após controle radiográfico, colocavam-se parafusos corticais ou de esponjosa, isolados ou associados a placas AO terço tubular ou em "T" (3,5mm), que mantinham a fixação definitiva (figs. 2 e 3). Encerrando, fechava-se a incisão por planos e não se colocava dreno de sucção.
O membro operado permanecia com aparelho gessado suropodálico por 3 semanas. Transcorrido esse tempo, iniciavase fisioterapia recuperacional assistida. O apoio, progressivamente, era permitido após 8-12 semanas, dependendo da consolidação óssea.
Critérios de avaliação
Na avaliação realizada, o seguimento médio foi de 3,5 anos (mínimo de 1,7 e máximo de 4). A análise clínica verificou as funções do tornozelo e retropé, baseando-se nos parâmetros preconizados pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)(22), que pontuam a presença de dor, limitações ou não das funções do membro e alinhamento do tornozelo e retropé. Escores de 90 a 100 são considerados resultados funcionais excelentes, de 80 a 89, bons, de 70 a 79, regulares e os menores que 69, ruins.
Além da avaliação funcional, foram realizadas radiografias em perfil e axial posterior. Através destes exames observouse o grau de restauração do formato do calcâneo e as condições da superfície articular acometida. Também mensurou-se o ângulo de Böhler (normal de 28 a 40 graus)(14), para verificar a restituição da inclinação articular talocalcaneana.
A tomografia computadorizada não foi empregada na avaliação, pelo fato de que materiais de síntese metálicos provocam artefatos nas imagens.
RESULTADOS
A avaliação pré-operatória das fraturas, através da tomografia computadorizada, mostrou todas as superfícies articulares póstero-superiores do calcâneo com alteração e graus Em 14 casos (66,7%), a superfície calcânea posterior envariáveis de cominuição e desvio. Detectou, ainda, modifica-contrava-se partida em dois fragmentos, diferindo entre si pela ções da anatomia extra-articular, com perda da altura e alar-localização do traço de fratura articular. Em 7 (33,3%), o tragamento do referido osso (figs. 2 e 3).
Em14 casos (66,7%), a superdície calcãnea posterior entre se pela localização do traço situava-se na porção média da superfície articular, originando dois fragmentos de tamanhos semelhantes (tipo IIB de Sanders); em 4 (19,1%), o traço estava situado mais próximo à parede lateral, com o fragmento articular lateral de menor tamanho e também menos impactado (tipo II A de Sanders) e, nos 3 (14,3%) restantes, o traço encontrava-se próximo ao sustentáculo do talo, ou seja, medial (tipo IIC de Sanders).
Em 5 (23,8%) casos, a superfície posterior apresentou-se dividida em três fragmentos, com dois traços de fraturas longitudinais. Estes localizavam-se em posições diferentes. Em 2 (9,5%), a associação foi de um traço próximo à parede lateral e outro no meio da superfície subtalar (tipo IIIAB de Sanders); em outros 2 (9,5%), um traço próximo à parede lateral era associado a outro próximo à parede medial, originando um grande fragmento intermediário (tipo IIIAC de Sanders) e em apenas 1 (4,8%), os dois traços eram localizados no meio e próximo à parede medial do calcâneo (tipo IIIBC de Sanders).
Como complicações imediatas e a médio prazo, tivemos deiscência de sutura com infecção superficial em 3 (14,2%) casos e infecção profunda em 1 (4,7%), que evoluiu para osteomielite e necessitou de desbridamentos posteriores. Cinco (23,8%) apresentaram edema residual, persistindo no primeiro ano de evolução. Parestesia na região lateral dos pés (do tornozelo ao antepé) foi observada em dois (9,5%) pacientes, provavelmente por lesão dos ramos peroneiros superficiais.
A avaliação clínica pós-operatória baseou-se no questionário proposto pela AOFAS(22), o qual observa dados subjetivos e objetivos, como dor, função, mobilidade e alinhamento do tornozelo e retropé.
Dor ocasional esteve presente em 8 (38,1%) indivíduos; em 2 (9,5%), houve relato de dor moderada e em nenhum foi referida dor intensa ou incapacitante. Apenas 2 (9,5%) casos apresentaram dor após caminhada maior que três quadras e somente estes referiram dor ao locomoverem-se em superfícies irregulares.
Não houve restrições quanto às atividades diárias ou recreativas e todos retornaram a suas funções habituais anteriores ao trauma. Claudicação foi notada em 1 (4,8%) paciente. Este, porém, já possuía marcha alterada, anteriormente, em conseqüência de uma fratura ipsilateral de fêmur, antiga, o que prejudicou a avaliação. Restrições leves da mobilidade flexo-ex-tensora (bloqueio menor que 30 graus) foram notadas em 6 (28,5%) casos e em inversão-eversão (75 a 100% da mobilidade normal), em 2 (9,5%). Restrições moderadas de flexoextensão (15-29 graus) foram verificadas em 3 (14,2%) casos e em inversão-eversão (25 a 74% da normal), em 8 (38%). Em 1 (4,7%) caso somente, houve restrição total da mobilidade em inversão-eversão e flexo-extensão.
Um (4,7%) paciente apresentou desalinhamento posterior do calcanhar com deformidade em discreto valgismo.
Na avaliação radiográfica foi verificada a consolidação da fratura e a integridade da articulação subtalar, além da mensuração do ângulo de Böhler(14) (normal de 28 a 40 graus). Para esse, foi encontrado um valor médio de 13,5 graus (mínimo de 1 e máximo de 34). Em todos os casos verificou-se a consolidação óssea.
Na tabela 1, encontram-se a abreviatura dos nomes dos pacientes, com suas respectivas idades, sexo e lado fraturado, o tipo de osteossíntese empregada, as pontuações verificadas no critério clínico da AOFAS(22), os valores dos ângulos de Böhler(14) e as classificações tomográficas, conforme Sanders et al.(8), das 21 fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, tratadas, cirurgicamente, em nosso serviço.
DISCUSSÃO
As modificações constantes na terapêutica das fraturas do calcâneo retratam as dificuldades na compreensão de suas características. O avanço das técnicas de osteossíntese e a melhora da qualidade dos materiais utilizados encorajaram a efetivação de tratamentos cirúrgicos. Por isso é que, apenas recentemente, a redução cruenta seguida de fixação interna passou a ser utilizada com maior freqüência(3,5,9,10,15,17,18,23).
Na história das fraturas do calcâneo, existem marcos importantes, como Böhler(14), que estabeleceu a necessidade de reconstituir a anatomia do osso, sugerindo uma classificação baseada em graus de gravidade, e Essex-Lopresti(13), que enfatizou a separação entre acometimentos extras e intra-articulares(2,3,8,9,13,23).
Entretanto, a principal modificação ocorrida foi o advento da tomografia computadorizada, que permitiu a verificação precisa dos fragmentos fraturários, de seus eventuais desvios e do grau de acometimento da superfície articular subtalar posterior, que é a chave no tratamento destas lesões(3,8,15,16,20).
A análise das fraturas do calcâneo através da tomografia computadorizada mostrou-se mais eficaz e detalhada em relação aos traços da fratura e envolvimento das articulações calcâneo-cubóide e subtalar. Através de cortes coronais, o exame permite avaliar a morfologia da fratura pelo deslocamento da faceta posterior, depressão dos fragmentos e outras alterações, como a diminuição da altura e conseqüente alargamento do calcâneo. A tomografia computadorizada mostrou que ocorre um padrão característico e constante nessas fraturas. É possível identificar os fragmentos sustentacular, articular lateral e do corpo, presentes na maioria dos casos(8,20). Além disso, esse padrão é reprodutível experimentalmente(2).
Baseando-se nesses fatos, várias classificações foram propostas, com o objetivo de agrupar fraturas com características semelhantes como, por exemplo, quanto ao número de fragmentos, grau de desvio e traço da fratura. Dentre elas, a tomográfica computadorizada, proposta recentemente por Sanders et al.(8), é, consensualmente, a mais aceita.
Nossa conduta de redução cruenta e fixação interna foi indicada conforme as características das fraturas e dos pacientes. Aqueles portadores de doença de base, osteoporose acentuada ou outras alterações que aumentavam o risco de complicações, per ou pós-operatórias, não constituíam boa indicação cirúrgica, sendo tratados de forma alternativa.
O período decorrente entre o trauma inicial e a cirurgia foi de até 12 dias. Observou-se que, quanto mais cedo fosse realizado o ato cirúrgico, maior a facilidade de manipulação dos fragmentos, pelo fato de não haver, ainda, modificações do local fraturado, pela reabsorção óssea e presença de tecido fibroso, o que dificultava a visibilização e correção da fratura.
A redução aberta pode ser efetuada através da parede medial ou lateral do calcâneo(5,9,10,15,17,18,23). O acesso medial, ape-sar de defendido por alguns, como Bourdeaux(1) e Stephen-(11), apresenta desvantagens em relação ao lateral. A existência de grande número de estruturas nobres no lado interno e a visibilização mais difícil da articulação subtalar posterior são os principais pontos negativos. Além disso, o fragmento sustentacular, freqüentemente, apresenta-se sem ou com pouco desvio de sua posição original junto ao talo, pelo fato de ser ligado a este por potentes estruturas ligamentares(2). Assim, aproveita-se pouco da abordagem medial, que embora possa ser associada à lateral(11), não foi utilizada em nenhum de nossos casos.
O acesso lateral ampliado permite a visibilização da superfície articular posterior com menor índice de morbidade. A incisão deve ser curvilínea, não excessiva, para diminuir o risco de necrose de pele e deiscência de sutura nesse local. Na seqüência, rebatem-se os tendões peroneiros para cima, corrigem-se os desvios da fratura e realiza-se a fixação desta, temporariamente, com fios de Kirschner.
A estabilidade da osteossíntese é conseguida através da colocação de placas, pois estas permitem manter a parede lateral do calcâneo fraturado com características mais próximas daquelas normais, além de mais eficiência no apoio aos parafusos colocados em sua fixação. Neste trabalho, foram utilizados parafusos isolados e, sempre que possível, com arruelas, em 17 casos, e placas com parafusos, em 4. A escolha baseou-se em conseguir boa fixação e na manutenção da redução cirúrgica obtida.
A avaliação funcional de 19 pacientes com 21 fraturas de calcâneos evidenciou 13 (62,0%) com resultados excelentes (escore de 90 a 100), 4 (19,0%) bons (escore de 80 a 89), 3 (14,3%) regulares e 1 (4,7%) ruim. Esses resultados são semelhantes aos de Bèzes et al.(23), Eastwood et al.(15), Salomão et al.(9) e Santin et al.(10), que realizaram tratamentos de fraturas desviadas intra-articulares de calcâneos, com redução cruenta e fixação interna através de placas e parafusos.
Entre os parâmetros de avaliação clínica, a mobilidade tibiotársica apresentou-se com leve bloqueio em 6 casos (28,6%) e moderado em 3 (14,3%); as alterações observadas na mobilidade da articulação subtalar ocorreram em 2 (9,5%) pacientes que ficaram com bloqueio leve e 8 (38%) com bloqueio moderado. Em 4 (19,04%) casos notou-se recuperação total desses movimentos.
O ângulo de Böhler(14), medido no pós-operatório tardio, quando realizada a avaliação para esse trabalho, foi em média de 13,5 graus. O restabelecimento do citado parâmetro foi insuficiente, uma vez que a média conseguida é menor que o ângulo normal (28-40 graus) e também menor que o obtido em outras séries(10,11,19). Este fato é paradoxal em comparação com nossos resultados, em que os dados da avaliação funcional são animadores e não correspondem às alterações encontradas no referido parâmetro goniométrico. Deve-se ressaltar, entretanto, que essa verificação foi feita a médio prazo (3,5 anos) pós-operatório, podendo vir a ocorrer transtornos degenerativos tardios, decorrentes dessa modificação anatômica. Uma análise com seguimento maior, para melhor correlacionar os valores angulares obtidos e as seqüelas tardias, envolvendo a articulação subtalar, deverá ser futuramente realizada.
Necrose de pele, deiscência de sutura, infecção superficial ou profunda, hematomas e síndromes compartimentais do pé, são complicações citadas na literatura(8,10,15,24). Neste trabalho, verificou-se necrose de pele em 3 (14,2%) casos, que evoluíram também com deiscência de sutura e, em um (4,2%), foi diagnosticada infecção profunda com osteomielite do calcâneo. Uma observação peculiar é que esses pacientes eram fu-mantes inveterados.
CONCLUSÕES
A tomografia computadorizada tornou-se um exame complementar importante para um diagnóstico mais acurado e na orientação do tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo.
A evolução da técnica cirúrgica e a melhoria dos materiais de síntese fizeram com que o tratamento das fraturas articulares desviadas do calcâneo tivesse melhores resultados, com redução aberta e fixação interna.
Os bons resultados funcionais obtidos não excluem a possibilidade de instalação de posteriores alterações degenerativas, principalmente, talo-calcaneanas, visto que o tempo de avaliação pós-operatória foi de aproximadamente 3,5 anos e, portanto, ainda com evolução de média duração.
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