Neer(1), em 1972, introduz os conceitos atuais sobre a síndrome do impacto (SI), as alterações inflamatórias e degenerativas que são atribuídas a microtraumas repetidos nos tendões do manguito rotador (MR) contra o arco coracoacromial, associados à hipovascularidade da porção terminal do tendão do músculo supra-espinhal(2). Alguns procedimentos cirúrgicos são descritos para seu tratamento, que incluem a acromioplastia por via aberta(1,3), o simples desbridamento do tendão lesado(4,5) e, finalmente, o reparo da lesão do MR(6), além da artroplastia nos casos em que já está instalada a artropatia degenerativa(7).
Apesar do sucesso das técnicas convencionais abertas, vários autores enfatizam a importância da reinserção cuidadosa do músculo deltóide e a complicação que pode advir da eventual deiscência desta sutura(8-14).
Em 1985, Ellman(15) descreve a acromioplastia artroscópica, com resultados tão satisfatórios quanto os da via aberta. A partir de então, vários autores obtiveram bons resultados com esta técnica, especialmente pelo fato de ter menor número de complicações e recuperação mais rápida e indolor(16-24). Esses resultados impulsionaram a ampliação das possibilidades cirúrgicas através da artroscopia, como a reparação das lesões do MR através da "miniincisão", com o intuito de evitar a desinserção da origem do músculo deltóide junto ao acrômio(9, 25-27), sendo Paulos & Kody(5) os primeiros a descrever essa técnica. A artroscopia permite examinar a articulação do ombro e o espaço subacromial, identificando lesões intra-articu-lares do MR e da cabeça longa do músculo bíceps do braço, o que não é possível pela via aberta; realizar a acromioplastia e, se necessário, a ressecção da articulação acromioclavicular. Mais recentemente têm-se desenvolvido técnicas de sutura do MR por via artroscópica(26).
O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados obtidos nos pacientes tratados com a técnica da acromioplastia artroscópica e do uso da "miniincisão" no reparo das lesões do MR em nosso serviço.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O Grupo de Ombro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo realizou 186 acromioplastias artroscópicas. Destas, 23 corresponderam a pacientes submetidos à acromioplastia artroscópica com reparo da lesão do MR por "miniincisão".
Vinte e um pacientes puderam ser reavaliados, com seguimento pós-operatório médio de 26,6 meses, variando de 12 a 44 meses, sendo 15 mulheres e 6 homens. A idade média foi de 56,7 anos, variando de 25 anos a 68 anos. O lado dominante foi acometido em 18 deles. O tempo de evolução da doença variou de dois meses a 240 meses, com média de 49,5 meses.
Na avaliação radiográfica pré-operatória foi utilizada a classificação proposta por Bigliani et al.(28) para a morfologia do acrômio: 14 pacientes tinham acrômios classificados como sendo do tipo II, enquanto 7 como tipo III. A mobilidade ativa pré-operatória foi em média de 128,9º para elevação (30º a 160º); 52,4º para rotação externa (30º a 80º) e rotação interna que variou de T5 a S1.
Todos os pacientes foram operados na posição de "cadeira de praia", sem nenhum tipo de tração no membro superior; foram utilizados três portais: posterior, lateral e anterior(3). A rotina deste procedimento inclui a inspeção da articulação do ombro, do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço na sua porção articular, do espaço subacromial, da bursa, do MR, tanto de sua parte extra como intra-articular, e da clavícula distal, com a realização de acromioplastia artroscópica e, quando necessário, a ressecção da porção distal da clavícula, parcial ou total. A "miniincisão" foi realizada a partir de uma ampliação do portal lateral, paralelo às fibras do músculo deltóide, que são separadas sem que ocorra sua desinserção do acrômio (figuras 1 e 2), realizando então a sutura da lesão do MR(5).
Cinco pacientes foram submetidos à ressecção parcial da porção distal da clavícula e em 5 pacientes foi realizada a ressecção total(29); estes, por apresentarem dor na articulação acromioclavicular ao exame clínico pré-operatório.
As lesões do MR foram classificadas em três grupos, de acordo com Cofield(30): lesões pequenas de até 1cm, médias de 1 a 3cm e grandes, de 3 a 5cm. Dos tipos de lesões encontradas em nossos pacientes, 5 corresponderam a lesões pequenas, 11 a médias e 5 a grandes. Doze pacientes tiveram apenas o tendão do músculo supra-espinhal comprometido, 8 apresentaram lesão também no tendão do músculo infra-espi-nhal e 1, comprometimento dos tendões dos músculos supraespinhal, infra-espinhal e parcial do redondo menor. O tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço estava envolvido em 3 pacientes: um deles com sinovite, outro com hipertrofia e o último com uma lesão parcial. Apenas um paciente apresentou como achado intra-articular uma SLAP lesion(13) grau I, tratada com desbridamento artroscópico.
Os pacientes foram mantidos imobilizados no período pósoperatório, por uma a duas semanas, realizando exercícios pendulares. Após este período foram orientados a realizar exercícios passivos de rotação externa. Os exercícios ativos foram permitidos apenas após seis semanas da operação.
Os resultados foram avaliados pelo método da UCLA (Universidade da Califórnia-Los Angeles)(31).
RESULTADOS
Com seguimento pós-operatório médio de 26,6 meses (12 a 44 meses) e de acordo com o método da UCLA(31), 13 foram classificados como obtendo resultados excelentes, 5 como bons, 1 como regular e 2 como ruins; portanto, 85,7% de resultados satisfatórios.
A média de mobilidade pré-operatória para elevação, que era de 125,6º (variando de 30º a 160º), aumentou para 155,8º no pós-operatório (variando de 100º a 180º); quanto à rotação externa, não houve mudança significativa (de 52,4º para 52,6º); e, em relação à rotação interna, houve um ganho médio de 3 vértebras.
Tivemos três complicações. Em um caso ocorreu um acidente durante o ato operatório, quando houve uma desinserção indesejada do deltóide anterior devido à tração excessiva pelos afastadores, sendo necessária sutura com pontos transósseos no acrômio. Este fato não interferiu na evolução do paciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Os outros dois pacientes apresentaram uma complicação conhecida como "ombro capturado"(32), que se constitui em um quadro clínico de dor e restrição de mobilidade, devido a aderências entre a bursa subacromial e o músculo deltóide; um deles com resultado bom e outro com resultado regular; este último paciente tinha a associação de síndrome do túnel do carpo no mesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpáticoreflexa.
DISCUSSÃO
A decisão do tipo de tratamento para as lesões do MR tem sido controversa, sendo possível encontrar relatos de bons resultados com o simples desbridamento da lesão do tendão do MR, associado ou não à descompressão subacromial(9,17,21-23, 33,34), mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autores concorda que o desbridamento deva ser reservado a pacientes idosos sem grandes expectativas quanto à função do ombro, podendo ser realizado tanto por via aberta como por via artroscópica(4,6,9,15,21,22,25,35-42).
Checchia et al.(6), em 1994, publicaram 71,6% de resultados satisfatórios nas reparações de MR por via aberta, numa série de 67 ombros com lesão completa. Outros autores publicaram índices semelhantes, com uma variação em torno de 80% de resultados satisfatórios(22,25,43). Com o desenvolvimento da tecnologia do instrumental cirúrgico e a aquisição de maior experiência por parte dos cirurgiões na artroscopia do ombro, surgiu a idéia do reparo artroscópico das lesões do MR, primeiramente com o auxílio de uma "miniincisão"(5) e, mais recentemente, totalmente artroscópico(9,18,38). Entretanto, em nossa experiência, nem sempre lesões pequenas ou médias são passíveis de sutura artroscópica, por problemas técnicos como a osteoporose, que impede a fixação das âncoras no tubérculo maior do úmero. Liu & Baker(20), em 1994, obtiveram 93% de resultados satisfatórios na reparação do MR pela "miniincisão". Gartsman(14), em 1995, obteve com este mesmo método 88% de resultados considerados bons e excelentes. Blevins et al.(25), em 1996, publicaram os resultados de 78 pacientes operados com esta técnica, com 83% de resultados satisfatórios. Já em 1997, Weber(24), no encontro anual da Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), apresentou resultados semelhantes quando comparou grupos de pacientes submetidos ao reparo da lesão do MR por artroscopia e por "miniincisão", com significativa menor morbidade para o primeiro grupo. No entanto, a técnica da "miniincisão" requer a habilidade de classificar artroscopicamente as lesões do MR e definir quais delas são passíveis de sutura por esta técnica.
A sutura pela "miniincisão" não modifica o protocolo de reabilitação pós-operatória, pois não altera o tempo para a cicatrização do tendão suturado, porém minimiza potenciais complicações, como infecção ou deiscência da sutura do músculo deltóide, além de geralmente ser acompanhada de menor dor pós-operatória em relação à cirurgia aberta.
Os resultados obtidos em nossa casuística, que foram considerados satisfatórios, corresponderam a 85,7%, com 13 resultados excelentes e 5 bons.
O paciente com resultado regular, além de apresentar uma lesão considerada grande, evoluiu com distrofia simpáticoreflexa e "ombro capturado", tendo sido reoperado após cinco meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados considerados ruins, um deles apresentava uma lesão grande envolvendo os tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abordada por via aberta, além de possuir outras doenças no mesmo membro, como a rizartrose do polegar e lesão nervosa e tendinosa crônica da mão. No outro caso, também uma lesão grande do MR, havia uma lesão associada da cabeça longa do tendão do músculo bíceps do braço. Este paciente foi reoperado (via aberta) após decorrido um ano da artroscopia, quando foi verificada uma deiscência da sutura, tendo sido feita uma nova reparação.
O número de complicações com este procedimento foi pequeno (14,3%), sem nenhum caso de infecção ou de lesão neurovascular; dois casos de "ombro capturado" e um caso de lesão acidental do músculo deltóide que não influiu no resultado final, considerado excelente neste paciente.
A técnica artroscópica oferece vantagens, mas, do nosso ponto de vista, o procedimento por via aberta ainda permanece como uma opção de tratamento, pois nem todas as lesões são passíveis de sutura por "miniincisão". Analisando os cinco casos que apresentaram lesões do MR classificadas como grandes, notamos alta incidência de resultados insatisfatórios (três casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tratados por uma via aberta tradicional, pois esta nos dá melhores condições de trabalharmos os cotos dos tendões que se encontram retraídos. No entanto, sabemos também que, quanto maiores as lesões, pior será o resultado funcional final dos pacientes(6,17,20,33), pois outros fatores, como a retração e degeneração da musculatura do MR, irão ter influência direta neste resultado.
Em vista de nossa experiência, podemos concluir que a acromioplastia artroscópica associada ao reparo da lesão do MR pela via de acesso conhecida como "miniincisão" é uma boa opção operatória para o tratamento de pacientes com lesões pequenas e médias(15) do MR, que não possam ser suturadas por artroscopia e que não necessitam de um procedimento aberto convencional, evitando assim as eventuais graves complicações decorrentes da desinserção do músculo deltóide.
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