Geralmente, a queixa que leva o paciente a procurar o ortopedista é dor sem características especiais localizada na região látero-posterior do ombro, com déficit de força à rotação externa, semelhante à lesão do manguito rotador posterior (músculo infra-espinhal) ou uma radiculopatia cervical. Na prática de esportes de arremesso é muito freqüente a incidência desse tipo de cisto sinovial(1,6,7), não havendo na maioria dos casos antecedente traumático de outra natureza. Ao exame físico há atrofia do músculo infra-espi-nhal. A palpação do local do cisto pode algumas vezes ser dolorosa. O teste da adução cruzada anterior ao corpo (cross-body adduction test) pode causar dor pelo aumento da pressão sobre o nervo pelo cisto; contudo, esse sinal não pode ser considerado patognomônico, visto também ser positivo em patologias da articulação acromioclavicu-lar(1). Leve grau de instabilidade posterior pode estar pre-sente nas manobras de estresse.
Radiografias simples não mostram alterações quando a compressão ocorre por cisto sinovial; o diagnóstico deve ser feito através de outros exames, como a ressonância magnética e a eletroneuromiografia(1,2,5). Exame de ultrasonografia também pode mostrar o cisto, porém, com me-nor nitidez. Bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular não são indicados quando a suspeita é de compressão por cisto(1).
O tratamento indicado nos casos da neuropatia compressiva do supra-escapular por cisto é o cirúrgico. Raramente, há regressão espontânea do mesmo. A aspiração guiada por imagem já foi descrita; contudo, tem elevado índice de recidiva. A ressecção cística pode ser efetuada por via aberta posterior(1,2,4,5), porém, como a presença do cisto pode ser decorrente de lesão labral, a articulação deve ser avaliada por via artroscópica para confirmar ou não essa possibilidade e, caso exista, a mesma deve ser reparada antes da excisão do cisto(1). O cisto também pode ser ressecado artroscopicamente por capsulotomia súpero-posterior da articulação glenoumeral(7). O ligamento espinoglenoidal, se presente, deve ser sempre ressecado no ato operatório.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, apresentava, como queixa, dor difusa e de difícil caracterização na região posterior do ombro direito, associada com fraqueza da musculatura do ombro aos esforços prolongados. Não referia qualquer trauma prévio. Não sabia referir com precisão o início do quadro, mas já evoluía havia meses antes da primeira consulta. Não sofria de doenças sistêmicas associadas. Não praticava esportes de arremesso.
Ao exame físico, visualizava-se claramente atrofia do músculo infra-espinhal direito (fig. 1), indolor à palpação e com a sensibilidade totalmente preservada na região e no membro superior. A função motora do ombro estava preservada, porém com leve déficit de força (grau 4) na rotação externa forçada do ombro, contudo, sem o sinal da "queda" (fall off sign) em rotação interna do membro superior, pois o músculo redondo menor apresentava atividade normal. Havia aumento da excursão posterior da cabeça umeral nos testes das gavetas, quase ocorrendo luxação posterior. Iniciou-se a avaliação com a seqüência de radiografias simples para avaliação do ombro doloroso e não foi visualizada qualquer alteração óssea. Foi solicitada, então, ressonância magnética do ombro, que mostrou estrutura cística na incisura espinoglenoidal, deslocando o nervo supra-escapular na sua passagem pela região (fig. 2). Nesse exame o músculo infra-espinhal mostrava-se atrofiado, porém, sem sinais de infiltração gordurosa. Complementou-se a avaliação com eletroneuromiografia da cintura escapular, confirmando a compressão daquele nervo e desnervação do músculo infra-espinhal. Após isso, foi indica-da a descompressão cirúrgica do nervo.
A cirurgia foi realizada com o paciente sob anestesia geral com tubo endotraqueal na posição "cadeira de praia" com coxim medialmente à escápula direita. A via de aces-so usada foi a posterior, seguindo as linhas de Langer, 3cm medial ao ângulo póstero-lateral do acrômio, divulsionando as fibras do músculo deltóide no sentido súpero-infe-rior, iniciando na espinha da escápula. Após identificada a borda superior do músculo infra-espinhal, ele foi afastado inferiormente, expondo o cisto sinovial (fig. 3A). O mesmo foi ressecado realizando-se a descompressão do nervo (fig. 3B). A ferida pós-operatória foi suturada por planos. No pós-operatório foi usado apenas Velpeau para a imobilização do ombro operado. Iniciou-se o programa de fisioterapia após duas semanas, visando inicialmente o alongamento e, depois da quarta semana, o fortalecimento.
O paciente recuperou rapidamente a massa muscular do infra-espinhal e, clinicamente, não apresentou qualquer alteração nervosa. Não foi realizada nova eletroneuromiografia após a descompressão nervosa. Atualmente, com 12 meses de seguimento pós-operatório, apresenta-se com total amplitude de movimentação ativa e passiva do ombro operado, com grau 5 de força muscular na rotação externa forçada e a articulação totalmente estável.
DISCUSSÃO
A compressão do nervo supra-escapular por cisto sinovial no nível da incisura espinoglenoidal deve sempre ser suspeitada nos casos em que o paciente, em especial atletas de esportes de arremesso, se apresenta com queixa dolorosa vaga e sem característica especial na região posterior do ombro, com pouco ou nenhum déficit de força; ao exame físico encontra-se o músculo infra-espinhal atrofiado. A ressonância magnética mostra o cisto e sua relação com o nervo no nível da incisura espinoglenoidal, assim como o grau de atrofia muscular do infra-espinhal. A eletroneuromiografia é importante para confirmar a lesão nervosa e sua localização. A neuropatia compressiva do su-pra-escapular por cisto sinovial deve ser tratada cirurgicamente por via aberta ou artroscópica; quando há associação de lesão labral, essa deve ser reparada. Quando pre-sente, o ligamento espinoglenoidal deve sempre ser ressecado. Os índices de resultados pós-operatórios são geralmente bons e excelentes, raramente ocorrendo déficit motor ou nervoso.
1. Romeo A.A., Rotenberg D.D., Bach B.R.: Suprascapular neuropathy. J Am Acad Orthop Surg 7: 358-367, 1999.
2. Rockwood C.A., Matsen F.A.: The Shoulder. 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, p.p. 979-980, 1998.
3. Iannotti J.P., Williams G.R.: Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Livingstone Management. Singapore, Lippincott Williams & Wilkins, p.p. 1056-1057, 1999. 7. Iannotti J.P., Ramsey M.L.: Arthroscopic decompression of a ganglion
4. Neer C.S.: Shoulder Reconstruction. Philadelphia, W.B. Saunders, p.p. cyst causing suprascapular nerve compression. Arthroscopy 12: 739-745, 448-449, 1990. 1996.
5. Craig E.V.: "Operative repair of suprascapular nerve entrapment" in Master techniques in orthopaedic surgery: The shoulder. Singapore, Raven Press, p.p. 373-384, 1997.
6. Pappas A.M.: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill, p.p. 67-68, 1995.
