O tratamento cirúrgico das afecções do quadril no jovem permanece um problema de difícil solução. O arsenal terapêutico inclui as osteotomias, a artrodese e as artroplastias, que devem seguir, sempre que indicadas, esta ordem, procurando preservar o máximo da anatomia do segmento acometido. Logicamente, esses procedimentos devem seguir rigorosamente as indicações e contra-indica-ções formais para cada caso.
Nossa população tem parcela significante de trabalhadores jovens e ativos, com patologia unilateral do quadril, que necessitam realizar tarefas que exigem grande esforço físico, além de, cada vez mais freqüentemente, nos depararmos com pacientes que necessitam ficar muitas horas sentados no trabalho, devido à crescente mecanização das atividades laboriosas, para os quais existe a indicação da artrodese do quadril.
Com a experiência adquirida em artroplastias do quadril e sua crescente indicação, mesmo em pacientes mais jovens e ativos, passou-se a escrever menos sobre a artrodese do quadril nos últimos anos e, além disso, existe discordância na literatura quanto à sua posição ideal.
Uma vez indicada a artrodese do quadril, é fundamental o amplo conhecimento da posição desta, principalmente no plano sagital, que possa proporcionar tanto conforto ao sentar-se quanto estabilidade com inclinação pélvica satisfatória para exercer trabalhos braçais.
No sentido de determinar a posição em flexão do quadril a ser artrodesado, o teste de Thomas é amplamente utilizado, conferindo valor subjetivo na sua medição, pois pode ser realizada de formas diversas, o que poderá gerar confusão quanto à real posição da artrodese no plano sagital.
O objetivo deste trabalho é analisar a posição do quadril no plano sagital, procurando-se estabelecer a forma de medição mais precisa quando se utiliza da manobra de Thomas sob as duas diferentes formas de mensuração mais utilizadas, comparando-as com os critérios radiográficos e objetivos, também mensurados, assim como a correlação existente entre os dados obtidos.
CASUÍSTICA
No período de dezembro de 1996 a abril de 1997, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Fernandinho Simonsen", foram avaliados, retrospectivamente, 55 prontuários de pacientes submetidos à artrodese do quadril. Em 35 deles não se conseguiu contato com os pacientes. Dos 20 restantes, sete não preenchiam a exigência de livre mobilidade da coluna lombar ou do quadril contralateral, restando, assim, 13 pacientes estudados: oito (61,5%) do sexo feminino e cinco (38,5%) do masculi no. A mediana da idade, por ocasião da cirurgia, foi de 19 anos (14 a 39 anos).
MÉTODO
Todos os pacientes foram analisados através de pesquisa dos prontuários e avaliados pelas duas formas de medição clínica do teste de Thomas e também radiograficamente.
Critérios de avaliação clínica
O posicionamento do quadril no plabar na radiografia do teste de Thomas 1 o paciente é colocado em decúbito dorsal, o membro contralateral é flexionado ao máximo até o pode ser realizada de formas diversas, o que poderá gerar encontro do abdome, deixando-se que o próprio paciente o confusão quanto à real posição da artrodese no plano faça, sempre que possível, obtendo-se o ângulo entre o tal. quadril artrodesado e a superfície da mesa de exame, que é o método utilizado neste serviço (figura 1). O aspecto radiográfico deste teste demonstra a retificação máxima, tanto dos processos espinhosos das vértebras lombares, quanto dos corpos vertebrais lombares ( figuras 2 e 5).
O objetivo deste trabalho é analisar a posição do quadril o método utilizado neste serviço (figura 1). O aspecto ra-no plano sagital, procurando-se estabelecer a forma de diográfico deste teste demonstra a retificação máxima, tanto medição mais precisa quando se utiliza da manobra de dos processos espinhosos das vértebras lombares, quanto Thomas sob as duas diferentes formas de mensuração mais dos corpos vertebrais lombares (figuras 2 e 5).
Na segunda, denominada Thomas 2, o paciente também é colocado em decúbito dorsal e o examinador coloca a mão na coluna lombar para perceber quanto, a retificação desta, propicia de flexão no quadril contralateral (figura 3). O aspecto radiográfico deste teste demonstra somente a retificação dos processos espinhosos das vértebras lombares, falhando na eliminação completa da lordose lombar (figuras 4 e 6).
Critérios de avaliação radiográfica
A avaliação radiográfica foi feita com radiografias na incidência de perfil absoluto do quadril, demonstrando a retificação total da coluna lombar, medindo-se o ângulo de flexão do quadril artrodesado, denominado Thomas radiográfico (Thomas R).
Foram aceitas para medição somente as radiografias que demonstraram completa retificação dos corpos vertebrais lombares, obtendo-se o ângulo entre o longo eixo do fêmur flexionado e o eixo das vértebras lombares retificadas.
MÉTODO ESTATÍSTICO
Para a análise dos resultados foram aplicados testes paramétricos e não paramétricos, levando-se em conta a natureza e a distribuição das medidas estudadas. As variáveis quantitativas foram analisadas pelos testes do coeficiente de Pearson (r), coeficiente de determinação (r2) e teste t de Student. As variáveis qualitativas foram analisadas pelo teste exato de Fisher. Foram correlacionados o teste de Thomas 1 e Thomas 2 entre si e com Thomas R. Em todas as avaliações, fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa = 0,05; p =0,05) e 0,01 ou 1% (alfa = 0,01; p = 0,01) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS CLÍNICOS
A artrodese foi constatada clínica e radiograficamente em todos os pacientes.
Quanto ao posicionamento da artrodese, encontrou-se no plano sagital, pelo teste de Thomas 1, flexão média de 45,4º (mínima de 35º e máxima de 60º) e, pelo teste de Thomas 2, média de 28,5º (mínima de 20º e máxima de 40º) (tabelas 1 e 2, gráfico 1).
RESULTADOS RADIOGRÁFICOS
A radiografia em perfil do quadril (Thomas R) apresentou flexão média 45,8º (mínima de 30º e máxima de 65º) (tabela 2).
CORRELAÇÕES
I. Correlação entre Thomas 1 e Thomas 2
Para as correlações entre Thomas 1 e Thomas 2 foi impressa a curva de regressão, a qual demonstra que há correlação estatisticamente significante entre Thomas 1 e Thomas 2 (r2 = 0,727) (gráfico 2).
II. Correlação entre Thomas 1 e Thomas R
Para a comparação entre Thomas 1 e Thomas R foi impressa a curva de regressão, em que se comprova a alta correlação entre eles (r2 = 0,837) (gráfico 3).
Thomas 1 e Thomas R: há correlação estatisticamente significante (p < 0,001; teste t de Student).
III. Correlação entre Thomas 2 e Thomas R
Já na comparação, pela curva de regressão entre Thomas 2 e Thomas R, tem-se que, apesar de a correlação existir e ser significativa, não retrata tão bem a correlação entre eles (r2 = 0,602) (gráfico 4).
Thomas 2 e Thomas R: há correlação estatisticamente significante (p < 0,01; teste t de Student).
DISCUSSÃO
Desde que surgiram as artroplastias no tratamento das artroses em fase avançada no quadril, ocorreu diminuição significante na indicação da artrodese desta articulação. Contudo, relatos de elevados índices de soltura das artroplastias, principalmente em pacientes jovens e ativos, levando à necessidade de revisão precoce, também nos fizeram indicar em menor número de vezes este tipo de proce-dimento(1-3).
Como outra alternativa, a artrodese pode oferecer alívio completo da dor no quadril e permite ao paciente jovem atividade de elevada intensidade e força física(4). Porém, pode causar sobrecarga em outras articulações, principal-mente naquelas posicionadas em excessiva abdução(5-11). Por isso, a posição da artrodese é fundamental para prolongar a vida útil do tratamento.
A posição em flexão da artrodese do quadril no plano sagital é recomendada, por diversos autores, em valores que variam de 15º até 45º(4,5,7,12-14).
A medição da posição do quadril em flexão também não é uniforme. Encontramos dois métodos: o de Thomas(15,16) e o de Ahlbäck e Lindahl(17).
O método de Ahlbäck e Lindahl(17), para a medição da flexão do quadril no plano sagital, leva em consideração o ângulo interfemoral com o quadril móvel em extensão, o que acreditamos tratar-se de método vulnerável, se porventura ocorrer qualquer grau de contratura em flexão naquele quadril.
O método de Thomas está descrito na literatura como a flexão do quadril contralateral àquele a ser examinado, em paciente em decúbito dorsal, até que o examinador sinta com a mão a retificação da coluna lombar. O ângulo formado entre a mesa de exame e o quadril fletido é aquele que mede o grau de flexão(15). Outra forma de exame consiste, com o paciente também em decúbito dorsal, ter ambos os quadris fletidos ao máximo, de modo a retificar a coluna lombar. O quadril a ser testado é estendido até que se sinta a rotação da pelve. O ângulo obtido pelo quadril testado com relação à mesa de exame demonstra o grau de contratura em flexão do quadril(16).
Em nosso serviço, o paciente é colocado em decúbito dorsal, o membro contralateral é flexionado ao máximo até o encontro do abdome, obtendo-se o ângulo entre o quadril artrodesado e a superfície da mesa de exame.
Na literatura, grande parte dos autores não citam como realizaram o teste de Thomas para chegar à conclusão do melhor ângulo de flexão para a artrodese da articulação(5,6,8-10,14,18,19).
Neste trabalho, comparamos as duas formas do teste de Thomas com a medida radiográfica, esta objetiva e que demonstra a coluna lombar totalmente retificada.
O teste de Thomas apresenta algumas desvantagens na sua medição, dentre elas, a dificuldade em pacientes obesos, as diferenças no grau de mobilidade da pelve em relação à mesa e a diferença encontrada, em torno de 5º, quando realizada por dois diferentes examinadores(17).
Entretanto, o teste de Thomas é o mais amplamente empregado por autores no mundo inteiro e o que se faz necessário é a padronização na sua forma de medição. Assim, achamos prudente sugerir, ou uma forma única de medição, ou que os autores, quando apresentem seus trabalhos, esclareçam a forma como o quadril foi examinado.
A utilização da radiografia em perfil do quadril teve o intuito de proceder a uma documentação objetiva do grau de flexão do quadril artrodesado, comparando-a com os testes clínicos. Na literatura encontramos dois autores que estudaram radiografias nos seus trabalhos. Gore et al(20) utilizaram a radiografia em perfil na posição de máxima flexão do quadril contralateral e afirmaram que, na maioria dos pacientes, encontraram valores radiográficos superiores aos dos valores clínicos. Acreditavam que isso estava relacionado à falta da retificação completa da coluna lombar por flexão insuficiente do quadril contralateral durante o exame clínico e que a dificuldade em obter medida apurada pode ser uma das razões para a grande variação das posições recomendadas na literatura, o que foi também observado neste estudo. Ahlbäck e Lindahl(17) realizaram estudo semelhante, obtendo os mesmos resultados.
Os nossos pacientes apresentaram média de 45,4º pelo teste de Thomas 1, que é um valor compatível com a proposta deste serviço de realizar artrodese em torno de 50º de flexão. Da mesma maneira, a média obtida pelo teste de Thomas 2, de 28,5º, não está em desacordo com a posição em torno de 30º proposta por diversos autores(5-8,10,18-20). As medidas radiográficas deste estudo apresentaram correlação estatisticamente significante quando comparadas entre si (Thomas 1, Thomas 2 e Thomas R).
Isso significa que ambos os testes podem ser utilizados para a mensuração clínica da flexão ou da posição da artrodese, sem que se necessite de radiografia para comprovação; porém, deve-se ter ciência de que, uma vez que se opte pelo teste de Thomas 2, a tendência é que se obtenha um valor inferior ao valor real da flexão.
Isso nos leva a preferir realizar em todos os casos o teste de Thomas 1, porém, encontramos, em muitos dos casos, dificuldades em atingir a flexão máxima do quadril contralateral ou mesmo a retificação completa da coluna lombar, o que nos leva à utilização do teste de Thomas 2, tendo sempre em mente as considerações feitas anteriormente.
Para um longo passo, necessitamos um ângulo entre as coxas em torno de 50º no plano sagital(12). Waters et al(21) demonstraram que durante a marcha o quadril normal se flete 45º durante a fase de balanço e se estende totalmente na última fase de apoio. No paciente artrodesado, durante a fase de balanço havia menor dificuldade para o avanço do lado artrodesado se a artrodese estivesse entre 30º e 40º de flexão. Durante a fase de apoio é necessária inclinação anterior da pelve com lordose da coluna lombar. O nosso serviço preconiza a artrodese do quadril com flexão em torno de 50º, utilizando o teste de Thomas 1.
Sobania et al(18) acreditam que a dificuldade que os pacientes artrodesados possuem em permanecer na posição sentada pode supor que uma posição acima de 30º de flexão deva ser considerada, principalmente nos que trabalham sentados; contudo, não obtiveram dados para sustentar essa afirmação. Acreditamos que a posição em torno de 50º de flexão do quadril utilizando-se do teste de Thomas 1 ofereça maior conforto ao paciente quando este estiver sentado. Contudo, a posição em flexão do quadril não é a única variável ao sentar-se. A mobilidade da coluna lombar é fundamental para compensar a artrodese no quadril.
O grau de mobilidade da coluna lombar parece ser decisivo para o paciente na realização de suas atividades diárias, como sentar-se, andar e subir escadas. Provavelmente, por ser a região mais sobrecarregada após a artrodese do quadril, a dor lombar é o sintoma mais comumente encontrado, seguido, respectivamente, por dor no joelho ipsilateral e dor no quadril contralateral(5-11).
Apesar de os estudos com seguimento a longo prazo te-rem mostrado que sintomas nas articulações sobrecarregadas começam a desenvolver-se entre 20 e 25 anos após a artrodese(7,11), alguns autores mostram que a dor lombar aparece mais precocemente(6,8,10).
Embora bons resultados possam ser obtidos a longo prazo com a artrodese do quadril, a possibilidade de conversão futura para a artroplastia do quadril deve ser considerada no planejamento cirúrgico e, portanto, manter a integridade completa da musculatura abdutora e sua inserção é de vital importância(19,22).
CONCLUSÕES
Na análise da posição do quadril no plano sagital utili-zando-se os testes de Thomas 1 e Thomas 2, comparandoos com a medição radiográfica, observou-se que:
1) O teste de Thomas 1 é o que mais se aproxima do valor radiográfico, quando comparado com o teste de Thomas 2.
2) Existe correlação estatisticamente significante entre os testes de Thomas 1 e Thomas 2.
3) Existe alta correlação entre o teste de Thomas 1 e o valor radiográfico.
4) Existe correlação entre o teste de Thomas 2 e o valor radiográfico, porém, o mesmo não retrata tão bem a correlação entre eles.
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