Luxações do tálus em "pivô medial" são lesões raras e freqüentemente não diagnosticadas no exame inicial do paciente( 1). Resultam de força em adução exercida sobre a região anterior do pé. Anatomicamente, ocorrem luxação talonavicular e subluxação rotatória talocalcânea, mas a articulação calcâneo-cubóide permanece intacta. Main e Jowett observaram sete casos de luxação em "pivô medial" em 71 lesões envolvendo a articulação de Chopart(1). Além desses, somente outros dois casos foram relatados na literatura( 2,3). O objetivo dos autores é apresentar um caso de luxação em "pivô medial" diagnosticada tardiamente e tratada com artrodese tríplice do tarso, com resultado final satisfatório. Trata-se do décimo caso descrito na literatura.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo feminino, com 69 anos de idade, sofreu acidente automobilístico (colisão frontal), em janeiro de 1997, tendo seu pé direito preso entre os pedais do veículo. Foi retirada do carro pela equipe de resgate do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro e levada a um hospital de emergência. Deu entrada no serviço de emergência de um hospital público, lúcida e orientada no tempo e no espaço, hemodinamicamente estável, queixandose apenas de dor no pé direito. Clinicamente, apresentava grande aumento de volume no tornozelo e pé direito, sem deformidades aparentes e com dor difusa à palpação. Não foram realizadas radiografias. A paciente recebeu alta hospitalar após colocação de uma tala gessada suropodálica à direita e prescrição de medicação antiinflamatória não-es-teróide. Foi orientada a retornar para revisão após 10 dias. A paciente retornou à consulta após o tempo solicitado, quando foi retirada a imobilização provisória e liberada para deambular. O quadro doloroso e o edema persistiam e a paciente só conseguia apoiar o pé no solo sobre a sua borda lateral. Apesar disso, recebeu alta definitiva com orientação para fazer crioterapia caseira até a melhora dos sintomas.
A persistência da sintomatologia levou-a a procurar novo atendimento ortopédico, quando foram realizadas radiografias do pé direito nas incidências ântero-posterior (AP) e lateral, não tendo sido constatada nenhuma alteração que justificasse a permanência do quadro clínico. Novamente, foi orientada a realizar crioterapia caseira e a iniciar tratamento fisioterápico apropriado. Esse tratamento foi mantido por cerca de cinco meses, sem que houvesse qualquer grau de melhora dos sintomas. Ao contrário, a cada dia, notava-se o pé direito mais invertido e mais doloroso.
Em junho de 1997, a paciente procurou novo especialista, levando consigo as radiografias realizadas anteriormente. Não foi feito novo exame radiográfico. Foi encaminhada à hidroterapia e orientada a reiniciar o tratamento fisioterápico, com algumas modificações. Submeteu-se a esse tratamento por mais três meses, sem obter remissão dos sintomas. Após expor seu descontentamento ao médico assistente, este resolveu encaminhá-la a outro especialista, com mais experiência em medicina e cirurgia do pé. Procurou o terceiro ortopedista em setembro de 1997, com as radiografias originais em mão. Queixava-se de intenso quadro doloroso no momento, impedindo-a praticamente de apoiar o membro inferior direito. Quando o fazia, o apoio dava-se inteiramente sobre a borda lateral do pé. Uma vez mais, foi indicado o tratamento fisioterápico. Além disso, foi prescrita uma palmilha para o pé direito com cunhas eversoras de aproximadamente 8mm.
Em outubro de 1997, a paciente procurou-nos apresentando quadro clínico idêntico ao do mês anterior e com as radiografias do pé direito. Foi solicitado novo exame radiológico, com radiografias em AP, lateral e oblíqua de ambos os pés, em posição ortostática (figuras 1, 2 e 3). Foi constatada luxação da articulação talonavicular à direita, com componente rotacional da articulação subtalar, embora a articulação calcâneo-cubóide estivesse normal. Observação cuidadosa dos exames por imagem e revisão da literatura sobre lesões envolvendo a articulação de Chopart revelaram tratar-se de luxação do tálus do tipo "pivô medial", variação da luxação medial do tálus(1,4). Foi solicitada tomografia computadorizada dos pés, na qual se nota-ram alterações degenerativas da articulação talonavicular direita (figura 4). A paciente foi submetida a tríplice artrodese do tarso no mesmo mês, utilizando-se agrafes de Blount como material de fixação interna (figuras 5 e 6). Não foi usado enxerto ósseo. No período pós-operatório foi utilizado aparelho gessado suropodálico por seis semanas, seguido de órtese suropodálica removível. Carga parcial do peso com o uso de muletas foi autorizada após seis semanas da cirurgia e apoio total sem restrições após 12 semanas. A paciente evoluiu satisfatoriamente, sem complicações precoces relacionadas ao tratamento instituído. A consolidação clínica (melhora do quadro álgico) e radiográfica (fusão entre os ossos do tarso) ocorreu após 12 semanas. Atualmente, a paciente tem o pé direito plantígrado e indolor, com um tempo de seguimento pós-opera-tório de 36 meses (figura 7).
1. Main B.J., Jowett R.L.: Injuries of the midtarsal joint. J Bone Joint Surg [Br] 57: 89-97, 1975.
2. Meister K., Demos H.A.: Fracture dislocation of the tarsal navicular with medial column disruption of the foot. J Foot Ankle Surg 33: 135-137, 1994.
3. Verhaar J.A.N.: Recurrent medial swivel dislocation of the foot. J Bone Joint Surg [Br] 72: 154-155, 1990.
4. Heckman J.D.: "Fraturas e luxações do pé" in Rockwood Jr. C.A., Green D.P, Bucholz R.W.: Fraturas em adultos. São Paulo, Manole, p.p. 20012141, 1993.
5. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S., Nunley J.A., Myerson M.S., Sanders M.: Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle 15: 349-353, 1994.
6. Ferris L.R., Vargo R., Alexander I.J.: Late reconstruction of the midfoot and tarsometatarsal region after trauma. Orthop Clin North Am 26: 393406, 1995.
7. Ouzounian T.J.: Triple arthrodesis. Foot Ankle Clin 1: 133-150, 1996.
8. Schon L.C., Bell W.: Fusions of the transverse tarsal and midtarsal joints. Foot Ankle Clin 1: 93-108, 1996.
