A fratura do escafóide é a mais freqüente dentre as dos ossos do carpo, acometendo em geral indivíduos jovens e com plena capacidade para o trabalho(1-5). O escafóide é um osso importante na dinâmica do carpo, funcionando como uma ponte entre a primeira e a segunda fileira car-pais no lado radial(1). O mecanismo de fratura mais comum é a queda da própria altura com punho em dorsiflexão e abdução(1,6).
A pseudartrose ocorre em torno de 5 a 10% na evolução das fraturas do escafóide e resulta, na maioria dos casos, em artrose da articulação radiocárpica e escafo-capitato que, por sua vez, pode levar à dor e limitação funcional(7).
A associação dessa lesão com alterações nas relações entre os ossos do carpo é bem reconhecida na literatura(1,7-9), podendo levar a sintomas mesmo após a consolidação(9). A presença de desvio da fratura resulta em deformidade em flexão do escafóide que, com a evolução para pseudartrose, se torna estruturada devido à absorção na parte volar do foco de fratura(10). Essas alterações, que podem ser avaliadas pela medida do ângulo escafo-semilunar(11) e do índice de altura carpal(12), são fundamentais para a estratégia do tratamento da pseudartrose.
O presente estudo tem o objetivo de avaliar a freqüência das alterações nas relações carpais num grupo de 21 pacientes com pseudartrose de escafóide e, além disso, relacionar a presença dessas alterações com a intensidade da dor, com o grau de mobilidade articular, com o tempo transcorrido desde o trauma inicial até o diagnóstico e com a localização e o tipo de traço da fratura.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram estudados retrospectivamente os prontuários de 21 pacientes portadores de pseudartrose unilateral do escafóide que procuraram o Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo - "Pavilhão Fernandinho Simonsen", entre março de 1991 e setembro de 1998.
Dos 21 pacientes, apenas um era do sexo feminino. Dez ocorreram do lado direito e 11 do lado esquerdo. A idade média foi de 30 anos, com variação de 19 a 63 anos. O mecanismo de trauma que resultou na fratura está detalhado na tabela 1. Houve apenas uma lesão associada ao trauma inicial (fratura da estilóide do rádio ipsilateral).
A classificação das fraturas do escafóide está apresentada na tabela 2.
A pseudartrose foi diagnosticada através da análise das radiografias póstero-anterior, lateral e oblíqua para escafóide (com extensão de 30º e adução de 20º do punho), em que foi observada a presença do traço de fratura com bordas regulares, escleróticas ou não. Nenhum dos pacientes apresentava artrose. O tempo médio transcorrido entre o trauma inicial e o diagnóstico da pseudartrose foi de sete meses e 21 dias. Os pacientes foram divididos em quatro grupos, conforme demonstra a tabela 3.
Dois pacientes estavam assintomáticos e procuraram atendimento devido a um trauma recente. Recordaram ter sofrido um trauma prévio, pelo qual não procuraram atendimento médico. Dezesseis pacientes que apresentavam dor crônica no punho receberam tratamento inicial em outro serviço.
A presença de dor foi avaliada e classificada em quatro categorias: 1) ausente; 2) mínima (ocasional e aos esforços); 3) moderada (dor aos esforços com compromisso das atividades habituais); e 4) intensa (dor espontânea com grave limitação funcional) (tabela 4).
A mobilidade articular foi avaliada para flexão e extensão do punho conforme a percentagem com relação ao lado contralateral (lado normal). A abdução ("desvio radial") e adução ("desvio ulnar") do punho não foram incluídas porque grande parte dos prontuários estudados não apresentava estes dados. O comprometimento da flexão e extensão foi analisado de acordo como os critérios de Gartland e Werley(14). Dessa forma, verificou-se com que freqüência os pacientes apresentaram flexão comprometida, isto é, menor do que 30º, e extensão comprometida, isto é, menor do que 45º, e qual foi a relação com as anormalidades nas relações carpais.
As alterações das relações carpais foram analisadas através de radiografias nas projeções ântero-posterior e lateral. Os parâmetros radiográficos medidos foram o ângulo escafo-semilunar na projeção lateral (11) e o índice de altura carpal na projeção póstero-anterior, segundo a técnica de Nattrass et al(12). Por não dispormos em todos os casos das radiografias do punho contralateral, utilizamos como valores normais os descritos na literatura. Os valores medidos foram divididos em dois grupos: normais e anormais. As médias e desvios-padrões foram calculados em ambos os grupos e relacionados ao tempo de pseudartrose, dor e grau de mobilidade articular. Esses valores foram analisados estatisticamente. Para as variáveis contínuas foi utilizado o teste F (análise da variância). Para as variáveis discretas (%) foi utilizado o teste de Fisher para pequenas amostras. A significância estatística foi considerada quando p < 0,05.
RESULTADOS
A freqüência na qual a anormalidade do ângulo escafosemilunar e índice de altura carpal ocorreu, bem como a média e o desvio-padrão, estão apresentados na tabela 5. Observa-se que 15 pacientes (71,4%) apresentaram ângulo escafo-semilunar aumentado, isto é, anormal, enquanto 12 (57,1%) tiveram índice de altura carpal diminuída e, portanto, anormal.
A gravidade da dor e a relação com o tempo transcorrido desde o trauma inicial estão apresentados na tabela 4. Observa-se que a maioria dos pacientes (71,4%) apresentou dor moderada. A grande concentração de casos com dor moderada torna difícil a análise da associação entre a gravidade da dor e as alterações das relações carpais. Na tabela 6, observa-se que nenhum paciente com dor ausente ou mínima apresentava índice de altura carpal normal. As diferenças não foram estatisticamente significativas.
A relação entre o grau de mobilidade articular (percentagem com relação ao lado contralateral) e a presença de alterações nas relações carpais está apresentada na tabela 7. Observa-se que o grau de flexão diminui quando o ângulo escafo-semilunar está aumentado. Quando o índice de altura carpal diminui, tanto a flexão quanto a extensão estão diminuídas. As diferença entre o grau de extensão nos pacientes que têm índice de altura carpal diminuída 54,2% com relação ao lado contralateral) e os pacientes com índice de altura carpal normal (71,1% com relação ao lado contralateral) foi estatisticamente significativa.
Quando a mesma relação é analisada de acordo comprometimento ou não da mobilidade articular (tabela 8), segundo os critérios de Gartland e Werley(14), a limitação da flexão (< 30º) só ocorreu quando o ângulo escafo-semilunar e o índice de altura carpal eram anormais. A extensão esteve comprometida em 66,7% dos casos quando o índice de altura carpal era anormal. Esses dados mostram que, em nossa ca-Freqüência de paciente com comprometimento da mobilidade articular suística, as alterações das relações carpais re-conforme as alterações das relações carpais. O comprometimento da mobilidade articular foi definido segundo os critérios de Gartland e Werley(14)
A presença de alterações das relações carpais não variou conforme o tempo transcorrido desde o trauma inicial até o diagnóstico da pseudartrose, segundo o que demonstra a tabela 9. Observa-se distribuição equivalente de casos anormais conforme o tempo de evolução.
Na tabela 10 observa-se a freqüência de anormalidade das relações carpais com relação à localização da fratura; das 13 fraturas que ocorreram no terço médio, nove (69,2%) apresentaram alteração no ângulo escafo-semilunar e oito (61,5%), diminuição da altura carpal, enquanto que, nas seis fraturas do terço proximal, cinco (83,3%) tiveram aumento do ângulo escafo-semilunar e três (50%), diminuição da altura carpal. A tabela 11 demonstra a relação entre o tipo de traço e o ângulo escafo-semilunar. O único paciente com fratura do tipo oblíqua horizontal mostrou aumento no ângulo escafo-semilunar e diminuição da altura carpal, isto é, anormalidade nos dois parâmetros. Dos pacientes com fratura transversa, 70% apresentaram anormalidade no ângulo escafo-semilunar e 55% no índice de altura carpal.
DISCUSSÃO
A associação entre a pseudartrose do escafóide e os padrões de instabilidade carpal dorsal, com conseqüente colapso do carpo, altera a morbidade desta afecção. Durante muitos anos, a atenção esteve voltada de tal forma para a consolidação da fratura, que se ignorou a reconstituição dos contornos anatômicos do escafóide ou os resultados clínicos(10). As diretrizes para o tratamento devem, entretanto, levar em consideração que a obtenção da consolidação, isoladamente, não é critério suficiente para cura(9,15-17).
A consolidação viciosa leva a alterações no sinergismo entre a primeira e segunda fileiras carpais durante o movimento de flexo-extensão do punho. Além de problemas com a mobilidade(18), pressões anormais na cartilagem articular podem resultar em alterações degenerativas(19). Nakamura et al(9), em 1991, relataram 10 pacientes com dor e consolidação viciosa do escafóide; realizaram osteotomia corretiva com interposição de enxerto em sete, conseguindo alívio completo da dor em seis e quase completo em um paciente.
Os ângulos radiolunato e lunocapitato(4,10) também podem ser utilizados para analisar as relações carpais, porém não foram incluídos neste estudo porque suas variações são extremamente suscetíveis ao grau de flexo-extensão do punho no momento da radiografia, fator que não estava sob nosso controle. O ângulo intra-escafóide(10) foi preterido ao ângulo escafo-semilunar porque este último, na nossa opinião, traduz melhor as relações do escafóide com o semilunar.
A grande freqüência com que o ângulo escafo-semilu-nar está aumentado nos pacientes com pseudartrose do escafóide em nossa casuística (71,4%), embora não corroborada por outras séries(7,20-23), apresenta substrato teórico. A presença de desvio na fratura inicial traduz instabilidade, que piora o prognóstico(9,15,24,25), no que se refere à evolução para pseudartrose. Seria lógico supor que a maior parte das pseudartroses seja resultado dessas fraturas com desvio inicial e instabilidade.
Em algumas publicações(13,23,26-31), a estratégia para o tratamento da pseudartrose do escafóide é indiferente à presença de alterações das relações carpais. O sucesso da cirurgia é geralmente avaliado em termos de consolidação radiográfica. A causa de dor persistente nos pacientes que foram submetidos a enxerto ósseo pode ser a consolidação viciosa(32).
Estudos(16) com seguimentos longos de pacientes submetidos a enxerto ósseo mostram que, apesar do sucesso em obter a consolidação, uma proporção considerável de pacientes desenvolve osteoartrose. Broström et al(33) estudaram 18 pacientes após 13 a 19 anos, sendo que, antes da cirurgia, sete apresentavam artrose leve. Com a evolução, esse número dobrou para 14. Todos com fraturas desviadas desenvolveram osteoartrose, estivesse a fratura consolidada ou não. Steiger e Sennwald(34) reviram 25 pacientes por 10 anos após a cirurgia e verificaram sinais de osteoartrose em quase todos, especialmente aqueles com deformidade tipo DISI (dorsal intercalated segment instability). Amadio et al(15) estudaram 45 pacientes com 46 fraturas do escafóide por mais de seis meses após a consolidação. Observaram artrose pós-traumática em apenas 22% dos com anatomia normal, enquanto que aqueles com mais de 45º de angulação intra-escafóide após a consolidação apresentaram freqüência de 54%.
A presença de dor ocorreu em 90,5% dos casos (tabela 4), porém deve ser analisada sob o prisma de que estes pacientes procuraram o "Pavilhão Fernandinho Simonsen" para tratamento e podem não representar a população total de pacientes com pseudarto the abnormal carpal relations trose do escafóide. É possível, portanto, que muitos pacientes portadores dessa entidade de fratura não procurem tratamento por estar assintomáticos. Em nossa casuística, entretanto, observou-se que a presença de dor coexistiu com ausência de artrose radiográfica. Além disso, a presença e a gravidade da dor não foram influenciadas pelo tempo decorrido entre o trauma inicial e o diagnóstico da pseudartrose. Na série publicada por Ruby et al(7), 82,6% dos pacientes apresentaram dor sem artrose radiográfica.
Devido ao fato de que apenas três pacientes apresentaram dor ausente ou mínima, a relação entre a dor e anormalidade no ângulo escafo-semilunar e índice de altura carpal, como demonstrado na tabela 7, não foi conclusiva.
A relação entre diminuição da mobilidade articular e anormalidades das relações carpais baseia-se no princípio teórico de que a deformidade em flexão do escafóide limitaria a flexão, enquanto que a posição em DISI do semilunar diminuiria a extensão. Nakamura et al(9) e Amadio et (15) relatam que a consolidação viciosa resulta em dor, fraqueza e diminuição da mobilidade, especialmente à extensão. Não foram encontrados trabalhos na literatura que relacionem a mobilidade articular com a deformidade do escafóide na pseudartrose. Em nossa casuística, a flexão foi comprometida quando o ângulo escafo-semilunar estava aumentado, enquanto a flexão e a extensão estavam comprometidas quando o índice de altura carpal estava diminuído. A diferença do grau de extensão entre o grupo com índice de altura carpal diminuída e o normal foi estatisticamente significativa. Como a maioria dos pacientes apresentava dor, a possível influência desta variável na mobilidade articular não foi importante em nossa série.
Embora existam evidências de que a evolução para artrose está correlacionada com o tempo de evolução da pseu-dartrose(35), a presença de alterações dos ângulos intercarpais não foi influenciada pelo tempo de evolução em nos-sos pacientes (tabela 9). O grau de desvio inicial é o principal responsável pela deformidade no escafóide. Entre-tanto, para analisarmos se o grau de deformidade é influenciado pelo tempo de evolução, o ângulo escafo-semilunar deve ser medido seqüencialmente em um grupo de pacientes portadores de pseudartrose que, eventualmente, recusem o tratamento.
As fraturas do terço proximal do escafóide têm recebido atenção devido à maior incidência de pseudartrose e necrose avascular do fragmento proximal(1). Embora a associação entre fratura do terço proximal e instabilidade não esteja bem estabelecida na literatura, Herbert e Fisher(36), em sua classificação, colocam-na como um dos quatro subgupos das fraturas instáveis (tipo B3). Os pacientes de nossa série que apresentaram pseudartrose do terço proximal do escafóide tiveram 83,3% de ângulo escafo-semilunar alterado, o que pode sugerir que as fraturas nesta localização, além de serem mais propensas a evoluir com necrose do fragmento proximal, podem também ter mais propensão ao desvio e instabilidade, o que contribuiria para a maior incidência de pseudartrose.
No presente estudo, é possível verificar que a maioria dos pacientes com pseudartrose do escafóide que procuraram o "Pavilhão Fernandinho Simonsen" apresentou ângulo escafo-semilunar aumentado. Esses dados são importantes para que, frente a um paciente com pseudartrose, se tenha em mente a necessidade da reconstituição anatômica do escafóide. A interposição de enxerto de osso do ilíaco para correção da deformidade(8,37) associada ou não à fixação rígida(38) é, portanto, mais adequada para estes pacientes.
CONCLUSÕES
Dos 21 pacientes portadores de pseudartrose do escafóide que procuraram o "Pavilhão Fernandinho Simonsen" para tratamento, a maioria apresentou anormalidades nas relações carpais, traduzidas pelo aumento do ângulo esca-fo-semilunar (71,4%) e diminuição do índice de altura carpal (57,1%).
Não foi possível estabelecer correlação entre a gravida-de da dor e a presença de alterações nas relações carpais, em função da grande concentração de casos com dor de grau moderado (71,4%).
Os pacientes com anormalidades das relações carpais mostraram limitação da flexão quando o ângulo escafosemilunar estava aumentado e da flexão e extensão quando o índice de altura carpal estava diminuído. A limitação da extensão nos pacientes com índice de altura carpal diminuído foi estatisticamente significativa.
O tempo transcorrido entre o trauma inicial e o diagnóstico de pseudartrose não influenciou a presença de alterações nas relações carpais.
A maioria dos pacientes com pseudartrose do terço proximal (83,3%) apresentou aumento no ângulo escafo-semilunar.
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