Nos pacientes portadores de paralisia cerebral espástica o tipo de deformidade na articulação do quadril mais freqüente é a luxação adquirida, que em sua maioria é posterior. A incidência varia, de acordo com o grupo de pacientes estudado, de 2 a 75%, sendo quase exclusivamente presente nos tetraparéticos não deambuladores(1,2,3,4,5).
Revisando a literatura sobre a luxação do quadril nos pacientes espásticos, encontramos poucos dados a respeito do diagnóstico e da incidência da luxação anterior. Uma das primeiras referências à deformidade foi feita por Samilson et al(3), em 1972; os autores relatam que num período de 10 anos, em 1.013 pacientes estudados, 274 eram portadores de sub e luxação no quadril, grupo que representava 28% do total. Desses 274 pacientes com 406 quadris luxados, seis apresentavam luxação anterior, portanto, prevalência de 1,5%.
Em 1981, Bowen et al(6) relatam um grupo de 20 pacientes com contratura em extensão dos quadris. Destes, 11 apresentavam luxação anterior do quadril, cinco dos quais haviam sido submetidos previamente à liberação dos tendões por deformidade em flexo-adução, portanto, de causa iatrogênica, e seis evoluindo de forma espontânea. Todos os pacientes apresentavam-se com os membros inferiores em contratura em extensão dos quadris e joelhos.
Szalay et al(7), em 1986, referem que 29 dos 755 pacientes espásticos que acompanharam apresentavam contratura em extensão e abdução dos quadris, em sua grande maioria de etiologia iatrogênica. Porém, os casos mais graves eram pacientes neurologicamente mais comprometidos.
Como dito anteriormente, pode ocorrer espontaneamente ou ser uma complicação da liberação dos flexo-adutores(2,4,6,7). Consideram-se como fatores de risco em ambas as formas a presença de atetose e rigidez articular, lembrando que todos os pacientes têm comprometimento neurológico grave, tetraparéticos e não deambuladores.
Selva et al(8), em 1998, apresentaram um grupo de 17 pacientes portadores de 27 quadris com luxação anterior tratados no Instituto du Pont. Os autores classificam os pacientes de acordo com a deformidade presente nos membros inferiores associada à luxação anterior do quadril. Assim sendo, tipo 1: pacientes com contratura em rotação externa-extensão-adução do quadril e contratura em extensão do joelho; tipo 2: pacientes com contratura em rotação externa-abdução-extensão do quadril e contratura em flexão do joelho; tipo 3: pacientes hipotônicos, sem contraturas. Para cada tipo clínico recomendam um tratamento.
Com a contratura em extensão, a cabeça femoral causa "erosão" da borda anterior do acetábulo, estiramento da cápsula articular e, eventualmente, luxação anterior, que pode também tornar-se dolorosa e impedir ou dificultar a posição sentada.
Clinicamente, os pacientes apresentam um abaulamento na região inguinal que corresponde à presença da cabeça femoral luxada anteriormente (figura 1). É necessário também avaliar se há deformidades vertebrais, pois a cifose toracolombar está freqüentemente associada.
As indicações do tratamento cruento são: melhorar o posicionamento do paciente para sentar e o alívio da dor(3,4,6,7,8).
O tratamento deve ser avaliado com cuidado e de maneira individualizada. Quando possível, aprofundar o estudo da articulação afetada com tomografia e/ou a ressonância magnética para ter uma visão melhor das alterações anatômicas presentes (figura 2).
Recomendam-se para os casos com contratura em extensão e luxação dolorosa a tenotomia dos extensores do quadril e a redução cruenta da articulação. Correção das deformidades ósseas presentes: coxa valga e anteversa através da osteotomia femoral varizante e de rotação, e displasia acetabular mediante a osteotomia periacetabular(9,10,11, 12,13). Nos casos irredutíveis ou na eventual recidiva da deformidade, a ressecção da cabeça femoral tem sua indicação(6,8,14). Nos casos de contratura em extensão e abdução, a liberação proximal dos músculos isquiotibiais, dos rotadores externos do quadril e, se necessário, a capsulotomia posterior(7,8).
O objetivo deste trabalho é apresentar casos de luxação anterior do quadril em quatro pacientes portadores de paralisia cerebral espástica tetraparéticos, chamando a atenção para a raridade desta deformidade, mostrar as dificuldades encontradas e os resultados preliminares do tratamento empregado.
CASUÍSTICA E MÉTODO
No período entre abril de 1996 e setembro de 1999 fo-ram tratados, no Grupo de Doenças Neuromusculares da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Pavilhão "Fernandinho Simonsen", quatro pacientes portadores de luxação anterior do quadril, sendo um caso bilateral.
Todos os pacientes eram tetraparéticos espásticos não deambuladores, com impossibilidade de ser colocados na posição sentada, mobilidade dolorosa da articulação comprometida e presença de massa palpável na região inguinal que correspondia à cabeça femoral luxada. Quanto ao tipo clínico, segundo Selva et al(8), dois pacientes eram do tipo 1 e dois do tipo 2.
As indicações para a cirurgia do quadril foram: melhora do posicionamento do quadril do paciente e/ou a presença de dor.
A idade média por ocasião da cirurgia foi de seis anos e quatro meses (mínima de dois anos e oito meses e máxima de 11 anos e dois meses).
Em dois pacientes foi realizado estudo tomográfico para identificação da luxação anterior do quadril, casos 1 e 2. Nos demais pacientes esse estudo não foi realizado.
Todos os pacientes foram submetidos a liberação das partes moles contraturadas, redução cruenta da articulação do quadril e capsuloplastia, osteotomia varizante e de rotação do fêmur proximal e, em um caso (nº 2), devido à presença de displasia acetabular, foi realizada acetabuloplastia. Todos os casos fizeram uso de gesso pelvipodálico por período de seis semanas. Após esse período, os pacientes foram readmitidos no hospital para a retirada do gesso e início da fisioterapia, por período médio de duas semanas.
O tempo médio de seguimento foi de três anos e quatro meses (mínimo de um ano e nove meses e máximo de quatro anos e oito meses); um paciente foi a óbito com quatro anos de pós-operatório por complicações pulmonares não relacionadas ao tratamento ortopédico.
Os resultados foram analisados clínica e radiograficamente. Os resultados satisfatórios foram aqueles que clinicamente evoluíram com melhora funcional, permitindo a posição sentada, melhor adaptação à cadeira de rodas, ausência de dor e, radiograficamente, os quadris centrados, segundo o índice de Reimers(15).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: S.S.L., sexo feminino, dois anos e oito meses de idade. Apresentava os quadris em posição de extensão e rotação externa e joelhos em extensão (tipo 1). A paciente foi submetida a estudo tomográfico para planejamento cirúrgico, em que foi diagnosticada a luxação anterior do quadril bilateral. O tratamento consistiu em: no lado esquerdo, em abril de 1996 - redução cruenta do quadril, osteotomia varizante e de rotação do fêmur proximal e capsuloplastia; no lado direito, em novembro de 1996 - os mesmos procedimentos. A paciente evoluiu com os quadris indolores e com melhora do posicionamento para sen-tar. Radiograficamente, os quadris mostraram-se centrados, com índice de Reimers normal. O resultado inicial foi considerado satisfatório, mas a paciente foi a óbito no quarto ano pós-operatório por complicações pulmonares não relacionadas com as cirurgias.
Caso 2: J.L.S.J., sexo masculino, 10 anos e quatro meses de idade. Apresentava o quadril direito em abdução, rotação externa e joelho em flexão (tipo 2), à esquerda, contratura em abdução e rotação externa sem luxação. No estudo tomográfico evidenciou-se a luxação anterior do quadril direito. O paciente foi submetido à liberação dos flexo-adutores à direita há cinco anos em outro serviço. Em março de 1998, no quadril direito: liberação das partes moles contraturadas, redução cruenta, osteotomia varizante e de rotação do fêmur proximal, associada à capsuloplastia e, no quadril esquerdo, somente liberação de partes moles. Evoluiu com o quadril indolor e com posicionamento melhor. O resultado inicial foi considerado satisfatório, tanto clínico quanto radiográfico, este último mostrando normalização do índice de Reimers. Porém, o paciente deixou de comparecer ao serviço por seis meses e, quando do retorno, apresentava recidiva da deformidade em abdução bilateralmente, mas a luxação anterior do quadril direito que havia sido reduzida assim permaneceu. Em outubro de 1999, foi então submetido a nova liberação dos abdutores à direita e osteotomia femoral varizante e de rotação do quadril esquerdo. Não compareceu novamente ao ambulatório para acompanhamento e apenas um ano pós-operatório retornou com o quadril direito rígido e doloroso. Devi-do à posição não funcional em abdução dos quadris, foi então submetido à ressecção de terço proximal do fêmur bilateral, pela técnica de Castle e Schneider(14). Evoluiu satisfatoriamente quanto ao posicionamento e à dor até o presente.
Caso 3: W.C.S., sexo masculino, quatro anos e seis meses de idade. Apresentava o quadril direito em adução, flexão e rotação interna, e o joelho em extensão; o quadril esquerdo em abdução e rotação externa, e o joelho em extensão (tipo 2). O tratamento consistiu em julho de 1998: redução cruenta do quadril esquerdo, osteotomia femoral varizante e de rotação, capsuloplastia e abaixamento dos espinhais e glúteos. Em novembro de 1999 foi submetido à redução cruenta da luxação posterior do lado direito e osteotomia femoral e pélvica. Clinicamente, os quadris evoluíram indolores e com posicionamento melhor. O resultado radiográfico foi considerado satisfatório, com normalização do índice de Reimers (figuras 3 a 6).
Caso 4: W.J.S., sexo masculino, 11 anos e dois meses de idade. Apresentava o quadril direito em abdução, rotação externa e extensão, e o joelho em extensão (tipo 1). No quadril esquerdo, apenas deformidade em abdução. O tratamento consistiu no lado direito: em setembro de 1999, a redução cruenta, osteotomia femoral varizante e de rotação, acetabuloplastia tipo Dega(9) e capsuloplastia. Evoluiu com o quadril indolor e com posicionamento melhor, radiograficamente, com índice de Reimers normal. O resultado foi considerado satisfatório.
DISCUSSÃO
A freqüência da luxação anterior do quadril na paralisia cerebral é rara. Sua prevalência é de aproximadamente 1,5% dos casos de luxação na paralisia cerebral(3,8), mas é uma deformidade que se deve ter em mente quando frente a pacientes espásticos e gravemente comprometidos.
As causas estão diretamente relacionadas ao grave comprometimento neurológico dos pacientes e à imaturidade do sistema nervoso central. Tais eventos resultam na permanência dos reflexos primitivos, no atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e na presença do desequilíbrio entre os músculos flexo-adutores e extensores-abdutores do quadril. Com o predomínio da ação dos extensores (glúteos e isquiotibiais), ocorre a deformidade em extensão subseqüente à luxação anterior. As liberações musculares inadvertidas dos adutores e flexores do quadril podem causar essas deformidades, principalmente naqueles pacientes atetóides e rígidos, que apresentam espasticidade dos músculos extensores de difícil avaliação(6,7).
A luxação anterior está freqüentemente associada a dor, dificuldade para fazer a higiene e impossibilidade de sen-tar. Esses eventos tornam-se relevantes na criança com paralisia cerebral tetraparética, em que o objetivo do tratamento ortopédico é de manter ou melhorar sua função, facilitando os cuidados com a higiene, promovendo alívio da dor e estabilidade na posição sentada(2,6,7).
O uso da tomografia axial computadorizada pode ser de grande valia para o melhor entendimento da deformidade, uma vez que é rara, e para o planejamento cirúrgico, que evidencia com precisão a displasia acetabular. Nos nossos pacientes, apenas dois foram examinados com o método, isto porque foi necessário um procedimento anestésico para a sua realização.
Os resultados do tratamento cirúrgico são satisfatórios sempre que se proceda à liberação cirúrgica das partes moles contraturadas, associada aos procedimentos ósseos no fêmur proximal e/ou no acetábulo. Associada ao tratamento operatório, a fisioterapia após a retirada da imobilização gessada é fundamental para melhora da amplitude de movimentos do quadril e para o alívio da dor. Quando da falha do tratamento cirúrgico, restam poucas opções, uma vez que é uma rara situação, como, por exemplo, a ressecção artroplástica de Castle e Schneider(14) empregada em um dos pacientes, também com objetivo de melhorar o posicionamento da criança.
Este relato de casos não nos permitiu concluir sobre a eficácia do tratamento cirúrgico, porém chama a atenção para o diagnóstico, o planejamento cirúrgico acurado e a necessidade do tratamento dessa rara deformidade.
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