O crescimento da violência urbana tem mudado, ao lon-go dos anos, o número e o perfil dos pacientes atendidos nos hospitais de emergência(1,2,3). Politraumatizados, vítimas de acidentes de alta energia, invariavelmente apresentando fraturas múltiplas e graves, com grande dano de partes moles adjacentes, tornam a abordagem inicial difícil e trabalhosa. É consenso que, sempre que possível, todas as lesões ósseas devem ser fixadas o mais rapidamente possível. Vantagens como melhora das condições hemodinâmicas, proteção às estruturas adjacentes ao foco de fratura e mobilização precoce do paciente parecem justificar e garantir a adoção dessa conduta.
Desde 1958, com a criação do grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesifragen), muito se tem aprendido em termos de tratamento das fraturas(4). Estudos recentes vêm demonstrando a importância do hematoma fraturário como ponte biológica no processo de reparo ósseo(5,6). Assim, o conceito de redução anatômica e fixação interna rígida das fraturas diafisárias dos ossos longos, um verdadeiro corolário durante muitos anos, foi gradualmente substituído pelo conceito vigente de osteossíntese biológica(7).
Müller e Witzel(8), em 1984, e Heitmeyer e Hierholzer(9), em 1991, estudaram e desenvolveram um método de tratamento cujo objetivo era deixar intacta a zona fraturária, reduzindo a desvitalização dos fragmentos ósseos e a remoção do hematoma da fratura: a placa em ponte.
O objetivo dos autores com este estudo é apresentar a casuística e avaliar os resultados dessa técnica de osteossíntese no tratamento de 14 fraturas multifragmentárias da diáfise femoral em pacientes esqueleticamente maduros.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Sujeitos da pesquisa
No período compreendido entre janeiro de 1998 e janeiro de 2000 foram tratados 12 pacientes com 14 fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur pela técnica de placa em ponte. Nove (75%) eram do sexo masculino e três (25%), do feminino, com idade média de 33,6 anos (variando de 22 a 72 anos). Não houve predomínio de lado, ocorrendo sete (50%) fraturas no lado esquerdo e sete (50%) no direito. A localização anatômica mais freqüente foi o terço mediodiafisário em nove casos (64,2%), seguido do terço diafisário proximal em três casos (21%) e do terço diafisário distal em dois casos (14%). Foram registrados dois casos de bilateralidade. Em relação ao mecanismo de trauma, 10 fraturas (71,6%) ocorreram devido a acidentes no trânsito, um (7,1%) por queda de altura, um (7,1%) por agressão física e dois (14,2%) por projétil de arma de fogo (PAF). Houve oito casos de fraturas associadas: quatro do platô tibial, duas do tornozelo e duas do terço distal do rádio. Dois pacientes sofreram traumatismo craniencefálico.
As fraturas do fêmur foram classificadas segundo Winquist e Hansen(10), sendo três (21%) do tipo 3 e 11 (79%) do tipo 4 (tabela 1).
Técnica cirúrgica e tratamento
No período pré-operatório todos os pacientes foram submetidos à tração transesquelética na tuberosidade anterior da tíbia, colocando-se em média 10% do peso corporal, por sete a 15 dias. Nas fraturas causadas por PAF, realizouse primariamente limpeza mecânico-cirúrgica, desbridamento e colocação de tração transesquelética por 15 dias.
No ato cirúrgico os pacientes foram colocados numa mesa cirúrgica convencional em decúbito dorsal. Realiza-ram-se duas incisões na face lateral da coxa, uma proximal e outra distal ao foco de fratura (respeitando-se o hematoma fraturário). O acesso interessou pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculo vasto lateral até o osso, obtendo-se espaço necessário para um mínimo de quatro parafusos (sete a oito corticais) em cada extremidade da placa. Foi utilizada placa de compressão dinâmica de 4,5mm, larga (DCP 4,5mm) (Synthes, Davos, Suíça) em nove casos e placa de 95º com parafuso dinâmico condiliano (DCS) (Synthes, Davos, Suíça) em cinco casos. As placas foram introduzidas abaixo do músculo vasto lateral, tangenciando e margeando o foco de fratura em sua região proximal, até ser vista distalmente. Realizou-se tração longitudinal do membro operado para correção dos desvios rotacional e angular e do encurtamento. As placas foram fixadas aos fragmentos utilizando-se duas pinças ósseas, seguindo-se a colocação dos parafusos. A colocação do DCS seguiu as recomendações propostas pelo Grupo AO(4) (figs. 1 e 2). Fez-se exame radiológico de controle no centro cirúrgico. Utilizou-se dreno de aspiração tanto proximal quanto distalmente, antes do fechamento por planos anatômicos até a pele. Efetuou-se antibioticoterapia desde o ato cirúrgico até 72 horas após, seguindo protocolo adotado por Ramos et al(11). Os drenos de sucção foram retirados em média entre 24 e 48 horas.
A reabilitação foi iniciada no segundo dia pós-opera-tório, realizando-se movimentos passivos de flexão e extensão do quadril, joelho e tornozelo. Os pacientes foram acompanhados no ambulatório após a alta hospitalar. No 10o dia pós-operatório iniciou-se movimentação ativa das articulações. A partir daí, as revisões clínicas e radiográficas foram realizadas a cada 30 dias até a consolidação da fratura, que variou de 18 a 26 semanas, com média de 20 semanas.
Deambulação com muletas e liberação de carga parcial foram realizadas entre a 8a e a 22a semanas, com média de 15 semanas. Carga total foi liberada somente após sinais de consolidação, o que se deu em média com 20 semanas.
Avaliação dos resultados
O protocolo de avaliação dos resultados foi o seguinte(11):
° Excelente - fratura consolidada, ausência de dor, mobilidade articular normal, ausência de infecção e retorno às atividades físicas;
° Bom - fratura consolidada, ausência de dor, flexão do joelho diminuída embora maior ou igual a 90°, ausência de infecção, retorno às atividades profissionais;
° Regular - fratura consolidada, ausência de dor ou dor esporádica, flexão do joelho menor que 90°, ausência de infecção, deambulação com apoio de bengala;
° Mau - fratura sem sinais de consolidação, dor constante, rigidez articular, infecção (estando estes fatores isolados ou associados).
RESULTADOS
Das 14 fraturas multifragmentárias do fêmur avaliadas no presente estudo, oito casos (57,1%) foram considerados excelentes; quatro (28,6%), bons; e dois (14,3%), regulares (fig. 3 e tabela 2). Não ocorreram resultados maus. O tempo médio de seguimento foi de 14 meses (figs. 4 e 5).
Houve um caso de retarde de consolidação, resolvido com novo procedimento cirúrgico para colocação de enxerto ósseo autólogo (crista ilíaca), evoluindo para a consolidação (caso 9). Dois pacientes (duas fraturas) evoluíram com desvio angular em varo de 30º, não aceitando novo procedimento cirúrgico para correção desta deformidade (casos 7 e 10). Nenhum paciente evoluiu com encurtamento maior que 1cm ou deformidade rotacional.
DISCUSSÃO
As fraturas multifragmentárias do fêmur em adultos têm indicação absoluta de tratamento cirúrgico, exceto nos pacientes que não apresentam condições clínicas para tal. A rápida estabilização dos fragmentos minimiza a perda sanguínea, melhora o quadro álgico, permite mobilização articular precoce e facilita os cuidados gerais do paciente. Atualmente, o tratamento de escolha para a maioria dessas fraturas é a fixação com haste intramedular bloqueada(12, 13,14). Entretanto, esse procedimento necessita de material específico, como intensificador de imagens, mesa radiotransparente, aventais de chumbo e protetores de tireóide, itens que nem sempre estão disponíveis em todos os hospitais.
Com a introdução da osteossíntese com placa em ponte, conseguiu-se associar a simplicidade do material com as vantagens da osteossíntese biológica das hastes intramedulares bloqueadas. Esse método preserva a vascularização dos fragmentos e o hematoma fraturário, possibilitando a formação precoce do calo ósseo(15). Heitmeyer et al(16) demonstraram as vantagens da organização do hematoma no foco de fratura. Recentemente, estudos conduzidos em nível molecular vêm mostrando a presença de inúmeros fatores de crescimento e diferenciação ósseos, diretamente implicados no processo de reparo ósseo, e que se encontram em abundância no hematoma da fratura(17,18).
Falavinha(19) avaliou clínica e radiograficamente os resultados de 21 pacientes portadores de fraturas multifragmentárias do fêmur (Winquist e Hansen(10) tipo 3 [13 casos] e tipo 4 [oito casos]), tratados pela técnica de placa em ponte. Embora não tenha graduado seus resultados em satisfatórios ou não, a consolidação ocorreu em todas as fraturas, em média, com 129 dias. Observou, ainda, que nos pacientes em que utilizou enxerto ósseo intramedular (10 casos) a formação do calo ósseo deu-se precocemente, apesar de este achado não ter sido comprovado estatisticamente. Fernandes et al(20) estudaram 30 fraturas diafisárias e instáveis do fêmur (oito tipo 3 e 21 tipo 4 de Winquist e Hansen(10)) tratadas com o método de placa em ponte. Os resultados foram analisados pelo método de Thöresen(14), tendo sido satisfatórios em 90% dos casos. Ramos et al(11) acompanharam dez pacientes com fratura cominutiva diafisária do fêmur (tipo 4 e tipo 5 de Winquist e Hansen(10)) tratadas com osteossíntese pelo método de placa em ponte.
Utilizaram critérios próprios para a avaliação dos seus resultados, encontrando 90% de satisfatórios. Osório et al(21) analisaram clínica e radiograficamente os resultados de 10 casos de fraturas cominutivas graves do fêmur tratadas pela técnica de placa em ponte, considerando 90% satisfatórios. Dos 14 casos avaliados no presente estudo, 12 obtiveram resultado final considerado satisfatório, com tempo médio de seguimento de 14 meses. Optou-se pela utilização dos critérios de avaliação de resultados propostos por Ramos et al(11), por incluir parâmetros como dor, função (consolidação, atividades cotidianas e mobilidade articular) e infecção. Acreditamos que a inclusão de alguns outros dados ligados à função (alinhamento e comprimento do membro acometido, e marcha), assim como o uso de um questionário de avaliação do tratamento e da qualidade de vida pelos pacientes (por exemplo, SF12 ou SF36(22)), tornaria a análise dos resultados mais completa. De qualquer forma, a elaboração de um protocolo único de avaliação dos resultados para os casos de fratura da diáfise femoral é definitivamente necessária, pois a falta de uniformidade nesse aspecto torna difícil a comparação entre os estudos encontrados na literatura.
Não se observou caso de falência de material de síntese. A formação de grande calo ósseo irritativo e precoce pro-move a distribuição do estresse, não sobrecarregando o material de síntese(23) (fig. 3). O conceito de "instabilidade confiável" é de fundamental importância para o sucesso da osteossíntese biológica com placa em ponte. Devem-se fixar no mínimo oito corticais em cada extremidade da placa, permitindo-se que ocorram micromovimentos entre os fragmentos (strain effect), agindo como estímulo à consolidação das fraturas(23,24). Com relação às complicações, um caso apresentou retarde de consolidação, o que provavelmente ocorreu devido a desbridamento e lavagem exaustiva do ferimento causado por PAF, evoluindo satisfatoriamente após enxertia óssea num segundo tempo cirúrgico (caso 9). Outra complicação foi o desvio angular em varo ocorrido em duas fraturas proximais do fêmur em pacientes politraumatizados (casos 7 e 10).
Atualmente, tem sido utilizada em nosso hospital a osteossíntese intramedular com haste bloqueada para as fraturas diafisárias fechadas do fêmur. Razões como a compra do material necessário para a realização deste procedimento cirúrgico, menor perda volêmica intra-operatória (descartando a necessidade de reserva de sangue e transfusões) e menor tempo de cirurgia fizeram-nos optar pelas hastes intramedulares bloqueadas. No entanto, diante dos resultados apresentados neste estudo, consideramos a osteossíntese biológica com placa em ponte um método eficiente e com baixo índice de complicações. Os autores defendem o uso da placa em ponte como boa opção no tratamento das fraturas multifragmentárias da diáfise do fêmur em pacientes esqueleticamente maduros.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
1) O método de osteossíntese biológica com placa em ponte amplia as opções de tratamento das fraturas diafisárias do fêmur, principalmente os tipos 3 e 4 de Winquist e Hansen(10).
2) O método dispensa o uso de enxertia óssea, diminuindo a morbidade do ato cirúrgico.
3) Apresenta baixo índice de complicações e alto índice de consolidação.
1. Capewell S.: The continuing rise in emergency admissions. BMJ 312: 991-992, 1996.
2. Court-Brown C.M., McQueen M.M.: Editorials. Trauma management in the United Kingdom. J Bone Joint Surg [Br] 77: 417-421, 1995.
3. Gregory P., Sanders R.: Editorial comment. Clin Orthop 318: 2-3, 1995.
4. Rüedi T.P., Murphy W.M.: AO Principles of Fracture Management. Stuttgart, Thieme, 2000.
5. Baumgaertel F., Buhl M., Rahn B.A.: Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury 29 (Suppl 3): S-C3-S-C6, 1998.
6. Elias N., Carvalho J.J., Oliveira L.P., et al: Participação do hematoma na consolidação da fratura. Estudo experimental comparativo entre fraturas aberta e fechada da tíbia. Rev Bras Ortop 27: 529-533, 1992.
7. Miclau T, Martin R.E.: The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 28 (Suppl 1): S-A3-S-A6, 1997.
8. Müller K.H., Witzel U.: Die brückenplatte zur osteosynthese bei ossärcn shaftdefekten des femur nach fehlschlägen von plattenosteosynthesen. Unfallheilkunde 87: 1-10, 1984.
9. Heitmeyer U., Hierholzer G.: Indikation zur überbrückenden plattenosteosynthese komplexer femurschaftfrakturen. Aktuel Traumatol 21: 173181, 1991.
10. Winquist R.A., Hansen S.T.: Comminuted fractures of the femoral shaft treated with intramedullary nailing. Orthop Clin North Am 11: 633-647, 1980.
11. Ramos M.R.F., Ramos M.V.M., Hashimoto R., Rotbande I.S., Giesta C.: Tratamento das fraturas cominutivas da diáfise do fêmur pela técnica de placa em ponte. Amostragem - casuística. Rev Bras Ortop 30: 497502, 1995.
12. Nowotarski P., Brumback R.J.: Immediate interlocking nailing of fractures of the femur caused by low- to mid-velocity gunshots. J Orthop Trauma 8: 134-141, 1994.
13. Schütz M., Kolbeck S., Hoffmann R., Südkamp N., Haas N.P.: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Current status and clinical results. Injury 30 (Suppl 3): S-C5-S-C20, 1999.
14. Thöresen B.O., Alho A., Ekeland A., Stromsoe K., Folleras G., Haukebo A.: Interlocking intramedullary nailing in femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg [Am] 67: 1313-1320, 1985.
15. Wenda K., Runkel M., Degreif J., Rudig L.: Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures. Injury 28 (Suppl 1): S-A13-S-A19, 1997.
16. Heitmeyer U., Kemper F., Hierholzer G., et al: Severely comminuted femoral shaft fractures: treatment by bridging plate osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg 106: 327-330, 1987.
17. Einhorn T.A.: The cell and molecular biology of fracture healing. Clin Orthop 355S: S7-S21, 1998.
18. Giordano V., Giordano M., Knackfuss I.G.: Fatores de crescimento e diferenciação ósseos: presente e futuro. Rev Bras Med 57: 1018-1029, 2000.
19. Falavinha R.S.: Fixação biológica das fraturas multifragmentárias do fêmur. Rev Bras Ortop 31: 449-456, 1996.
20. Fernandes H.J.A., Reis F.B., Christian R.W., Colleoni J.L., Tucci Neto P.: Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur pelo método de placa em ponte. Rev Bras Ortop 33: 417-425, 1998.
21. Osório L., Osório E.G., Amaral F.G., Chambriard C., Couto P.: Trata- mento das fraturas cominutivas do fêmur pelo método de placa em pon- te. Rev Bras Ortop 29: 855-860, 1994.
22. Ware J.E., Sherbourne C.D.: The MOS 36-item short-form health sur- vey (SF36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 30: 473-483, 1992.
23. Goodship A.E., Kenwright J.: The influence of induced micromovement upon healing of experimental tibial fractures. J Bone Joint Surg [Am] 67: 650-655, 1985.
24. Hungria Neto J.S.: Fraturas diafisárias do fêmur. Ainda há indicação para o uso de placas? Rev Bras Ortop 31: 444-448, 1996.
