A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é doença de alta complexidade, que abrange alterações da formação e do desenvolvimento desta articulação, causando, des-de discreta instabilidade, até a luxação da cabeça femoral (CF)(1).
O tratamento da luxação congênita do quadril (LCQ) necessita de diagnóstico precoce e depende, para alcançar bom resultado, de redução concêntrica, atraumática e estável da CF dentro do acetábulo(3). Atualmente, um dos métodos mais utilizados para tratar a LCQ, no período neonatal, é o suspensório de Pavlik(2,3,4,5,6,7,8,9), cuja eficiência e aplicabilidade, bem como os aspectos importantes que envolvem a sua confecção e seus possíveis efeitos adversos, têm sido relatados em vários estudos na literatura nacional(2,3,10) e internacional(4,6,7,9). Entretanto, nesses trabalhos, não houve distinção entre os resultados com relação ao tipo e ao grau do deslocamento.
Mais recentemente, análises críticas têm revelado alguns problemas e limitações associados ao uso do suspensório (4,5,8,11).
As imagens ultra-sonográficas do quadril do recém-nascido (RN) foram introduzidas por Graf, em 1980, e permitem a visibilização de estruturas cartilaginosas não vistas nas radiografias(12), avaliando as referências anatômicas do quadril e classificando, através de medidas angulares do acetábulo, a posição da CF em relação ao cótilo(13). Com a introdução de novos equipamentos para realização dos exames ultra-sonográficos que possibilitam observar nas imagens os movimentos da CF em relação ao acetábulo, outros autores como Novick et al(14), Harcke(15) e seus seguido-(16,17,18) propuseram suas respectivas modalidades. A técnica dinâmica, proposta por Harcke et al(16), além de determinar, em vários planos, a exata posição entre a CF e o acetábulo, pode testar a estabilidade articular. Em 1993, Harcke et al(17) associaram os dois métodos de exame e propuseram um "Padrão Mínimo de Exame Dinâmico". O princípio dessa análise combinada sugere que o quadril seja examinado em repouso e em movimento, o que permite avaliar a relação da epífise proximal femoral (EPF) em relação ao acetábulo em repouso e sob estresse.
Atualmente, vários autores têm confirmado a eficácia da ultra-sonografia no diagnóstico e na monitorização do tratamento da LCQ em crianças(15,19).
Os objetivos do presente trabalho são os de apresentar os resultados obtidos em pacientes com idade inferior a quatro meses e portadores de LCQ uni ou bilateral, tratados com o aparelho de Pavlik monitorizados pelo exame ultrasonográfico e verificar quais foram os que obtiveram sucesso ou falha no tratamento.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo é constituído por 20 pacientes (30 quadris), 18 do sexo feminino e dois do masculino, portadores de LCQ uni ou bilateral, tratados com o aparelho de Pavlik e monitorizados pelo exame ultra-sonográfico. Foram excluídos do estudo pacientes com quadris deslocáveis (instáveis), subluxados ou com luxações neuromusculares e teratológicas, e os que não apresentavam estudos radiográficos e ultra-sonográficos completos. Todas as crianças fo-ram tratadas por um dos autores no Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT-Passo Fundo/RS). Quanto ao lado acometido, em dois pacientes foi o direito, em oito, o esquerdo e em 10, bilateral. Treze nasceram por parto normal e sete, por cesáreo. Dezesseis tiveram apresentação cefálica e quatro, pélvica. Três das 20 crianças apresentaram história familiar positiva. A idade, por ocasião do diagnóstico, variou de um a 82 dias, com a média de 17 dias e, no início do tratamento, de seis a 100 dias, com a média de 30 dias (tabela 1).
O diagnóstico da luxação foi feito pelo exame clínico realizado pela manobra de Ortolani(20). As radiografias dos quadris foram obtidas com a criança em decúbito dorsal, na incidência ântero-posterior. Esses exames foram realizados por ocasião do diagnóstico, no final do tratamento com o aparelho de Pavlik e na revisão final.
Os exames ecográficos dos quadris que obtiveram redução foram feitos na primeira visita após o exame clínico, semanalmente, durante o tratamento com o suspensório de Pavlik e uma vez, após o término do tratamento. O aparelho utilizado para o exame é da marca Toshiba, modelo 143, com o transdutor linear de 7,5MHz. Todas as avaliações foram realizadas por um dos autores no setor de ultrasonografia do Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fun-do. A primeira seguiu a metodologia do "Padrão Mínimo de Exame Dinâmico", como a proposta por Harcke et al(17), e constituiu um estudo combinado, com imagens estática e dinâmica do quadril. Após o diagnóstico de LCQ, os pacientes foram submetidos a um protocolo de tratamento desenvolvido para esta finalidade por um dos autores (algoritmo I).
O suspensório de Pavlik foi confeccionado sob medida e, após sua instalação, os pais foram orientados quanto à sua utilização e necessidade de uso permanente durante as 24 horas do dia e quanto aos possíveis riscos da sua colocação inadequada.
Os exames ultra-sonográficos, realizados durante o uso do aparelho, seguiram a técnica proposta por Grissom et (19). Na imagem estática do quadril no plano coronal em flexão, três padrões de medidas foram avaliados: o ângulo alfa e o beta como descrito por Graf(12,13,21,22) e a taxa em percentagem da cobertura acetabular como proposta por Morin et al(23). A cada exame ultra-sonográfico, realizado a partir da primeira semana de tratamento, a progressão da redução era monitorizada quantitativamente.
Os pacientes que obtiveram redução clínica e ultra-sonográfica durante as quatro primeiras semanas de uso do aparelho de Pavlik seguiram o protocolo de tratamento apresentado no algoritmo I. Nessas crianças, o aparelho foi mantido por tempo integral, ou seja, 24 horas/dia, até o quadril tornar-se estável, isto é, manter-se reduzido nas manobras de adução e pistonagem posterior (manobra de estresse) na avaliação ultra-sonográfica. A média, em dias, de uso do aparelho, por tempo integral, foi de 67,7, variando de 50 a 90 dias. Após a comprovação ultra-sonográfica da estabilidade articular, iniciou-se a retirada gradativa do aparelho (período de desmame), passando, o suspensório de Pavlik, a ser utilizado somente durante o período da noite, com duração média de 22,9 dias, variando de 14 a 30. A retirada gradativa do aparelho fundamentou-se nos trabalhos previamente publicados por outros autores(4,7,9,24). Nos pacientes em que a redução da LCQ não foi obtida ou permaneceu instável dentro do acetábulo, após quatro semanas, o tratamento foi considerado como falho. Nessas condições, o uso do aparelho de Pavlik foi interrompido e se passou para a fase seguinte do protocolo (algoritmo I). A decisão para interrupção do tratamento com o aparelho, após quatro semanas, foi fundamentada em nossa experiência clínica, bem como na de outros autores que citaram os possíveis riscos de seu uso prolongado em quadril não reduzido(6,8,11).
O tempo de seguimento do grupo I variou de 12 a 44 meses, com média de 30,8 meses, e no grupo II, de 13 a 49, com média de 35,4 meses.
O diagnóstico de necrose avascular da CF foi estabelecido de acordo com os conceitos de Salter et al(25) e sua classificação, segundo os princípios preconizados por Kalamchi e MacEwen(26).
Para análise estatística dos resultados foram aplicados o teste exato de Fisher, o teste de Mann-Whitney e o teste de Friedman.
RESULTADOS
Para o propósito de análise, dividimos os resultados em dois grupos. O grupo I incluiu os quadris que obtiveram sucesso no tratamento, ou seja, que conseguiram redução estável com o uso do aparelho de Pavlik. O grupo II foi constituído pelos que apresentaram falha no tratamento e não alcançaram redução ou sua manutenção com o aparelho (tabela 2).
A distribuição dos pacientes, segundo os grupos (30 quadris), em relação ao sexo está apresentada na tabela 3.
Os pacientes que alcançaram sucesso na redução tinham significativamente idade menor, no início do tratamento, quando comparados com os do grupo dos que não o obtiveram (tabela 4).
A tabela 5 apresenta os resultados dos grupos I e II quanto ao sinal de Ortolani. Dezesseis dos 18 quadris do grupo I apresentavam sinal positivo e dois, negativo (irredutíveis). Dos 12 quadris do grupo II, oito apresentavam sinal positivo e quatro, negativo às manobras de redução.
Os ângulos alfa e beta e a taxa de percentagem de cobertura acetabular encontravam-se anormais no primeiro exame ecográfico de todos os quadris estudados. A melhora subseqüente foi observada na segunda e terceira avaliações somente no grupo I, ao passo que, no grupo II, a média dos ângulos alfa e beta e a percentagem de cobertura acetabular não evoluíram (tabelas 6, 7 e 8).
A necrose avascular não ocorreu nos quadris do grupo I, mas dois quadris do grupo II desenvolveram necrose avascular tipos I e II pela classificação de Kalamchi e Mac-Ewen(26) (tabelas 9 e 10).
DISCUSSÃO
O sucesso do tratamento da LCQ depende, fundamental-mente, do diagnóstico precoce e da instalação imediata da (2,3,6,10,24). Quando apropriadamente aplicado, o aparelho de Pavlik permite a flexão, a abdução e as rotações dos quadris, desejáveis para obtenção da redução da luxação, e impede as posições impróprias de adução e extensão. Nessa posição fisiológica, ocorre a redução espontânea e gradual da luxação(20,24). Muitos trabalhos têm mostrado a praticidade do uso do aparelho, sua alta taxa de sucesso na redução da LCQ(4,7,9,24) e sua baixa incidência de complicações(7,24).
Todavia, outros relatos têm demonstrado que a redução, às vezes, não é obtida ou mantida com o aparelho, apesar da sua aparente adequada indicação(4,5,8,11,27). Em nossa instituição, o suspensório de Pavlik tem sido utilizado rotineiramente para tratar a LCQ no período neonatal. No presente estudo, a redução estável não foi obtida em 40% dos quadris, tendo sido necessário outro método de tratamento (tabela 2). A percentagem de insucesso na redução em nos-sos pacientes foi semelhante à registrada por Hangen et (28), porém maior do que as citadas por Filipe e Carlioz(4), Pavlik(9) e Warner e Morrissy(27). Isso se deve ao fato de que, nesses relatos, não houve distinção entre os resultados com relação ao grau de deslocamento, ao passo que, em nosso trabalho, incluímos somente quadris luxados.
Em relação ao sexo, não houve diferença significante entre os grupos I e II, fato que foi previamente relatado por Ramsey et al(24) (tabela 3).
A idade do paciente no início do tratamento, no presente trabalho, influenciou nos resultados (tabela 4). Julgamos que a idade do paciente, no início do tratamento, seja um dos fatores principais para êxito da terapia, como demonstraram Viere et al(11) e Warner e Morrisy(27). Portanto, é de fundamental importância, a nosso ver, uma cuidadosa avaliação clínica e ultra-sonográfica no RN com o objetivo de diagnosticar precocemente a luxação e iniciar o mais breve possível o tratamento, pois, dessa forma, obteremos os melhores resultados.
O sinal de Ortolani foi positivo em 24 quadris e negativo, ou seja, irredutível, em seis, estes todos em crianças com idade superior a cinco semanas, com comprometimento bilateral, limitação da abdução e assimetria das pregas, nas quais o diagnóstico foi confirmado pela ultra-sonografia (tabela 5). Portanto, não houve correlação entre o qua-dro clínico e a ultra-sonografia, como foi constatado também por outros autores(18,29).
A partir da última década, a ultra-sonografia tem contribuído para aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico, bem como para auxiliar no tratamento da LCQ em crianças abaixo dos seis meses de idade(13,21,30). Suas vantagens em relação ao exame radiográfico foram amplamente divulgadas pelos autores(12,13,14,16,18,21,22,31). O exame ultra-sonográfico do quadril foi introduzido no IOT-Passo Fundo-RS em 1993 e tem sido usado rotineiramente, des-de então, para diagnosticar e monitorizar o tratamento de crianças com LCQ. Entendemos que o propósito da ultrasonografia não é o de substituir a anamnese e o exame clínico, mas, sim, o de reduzir a exposição à radiação ao mínimo possível, principalmente nos pacientes com menos de seis meses de idade, que ainda não apresentam o centro de ossificação do núcleo epifisário do fêmur proxi-(14,22,30), bem como o de auxiliar a detecção precoce da LCQ.
Em relação à metodologia do exame ultra-sonográfico, atualmente existe unanimidade entre os autores de que a melhor forma é a combinação das duas técnicas, ou seja, a estática e a dinâmica(1,17). Esse exame foi bem tolerado pelos pacientes, o que permitiu, além da imagem estática dos quadris, exame dinâmico dos mesmos, identificando precocemente aqueles que não reduziram ou que não se estabilizaram com o aparelho de Pavlik.
No presente estudo, obtivemos, no exame ultra-sonográ-fico inicial de todos os quadris, anormalidades nas medidas dos ângulos alfa e beta e na percentagem de cobertura acetabular. Notamos, entretanto, melhora significativa, a partir da primeira semana de tratamento, nas medidas dos ângulos alfa e beta e na percentagem da cobertura acetabular nos quadris que obtiveram sucesso no tratamento com o suspensório de Pavlik. Porém, a ecografia realizada no início do tratamento foi incapaz de predizer quais os quadris que obteriam sucesso ou não com o procedimento realizado. Dessa forma, consideramos que a maior contribuição da ultra-sonografia no exame dos quadris tratados pelo aparelho de Pavlik tenha sido a capacidade de detectar a mudança na posição da cabeça femoral em relação ao acetábulo durante o tratamento, pois, além de determinar a posição de redução do quadril, as imagens ultra-sonográficas permitiram verificar sua estabilidade (tabelas 6, 7 e 8).
A complicação mais grave do tratamento da LCQ é a necrose avascular da cabeça do fêmur. As taxas de necrose, relatadas na literatura, após a utilização do aparelho de Pavlik, têm variado de 0%(2,3,7,24) a 28%(5). No presente estudo, a necrose avascular não se desenvolveu nos quadris que obtiveram sucesso no tratamento com o aparelho de Pavlik, mas ocorreu em dois (16%) dos 12 quadris nos quais o tratamento falhou (tabelas 9 e 10).
Ao pesquisarmos a literatura, verificamos no trabalho de Jones et al(10) que o uso prolongado do aparelho de Pavlik, sem ter havido a redução da luxação nas quatro primeiras semanas de tratamento, potencializa uma deficiência na parte posterior e lateral do acetábulo, tornando mais difícil a obtenção da estabilidade da cabeça femoral após redução incruenta ou cirúrgica. Fundamentados nos relatos desses autores, decidimos interromper o tratamento se, após quatro semanas de uso do aparelho de Pavlik, o quadril não pudesse ser reduzido ou mantido no acetábulo. Se, por um lado, a ausência de dano secundário no acetábulo desses pacientes, no momento da redução cirúrgica da luxação, sugere que o período de quatro semanas de uso do aparelho de Pavlik seja seguro e possa ser tentado nos quadris que persistem incompletamente reduzidos, por outro, não podemos comentar os resultados do tratamento num quadril não reduzido e mantido com o suspensório de Pavlik por período superior a quatro semanas.
CONCLUSÕES
1) A ultra-sonografia demonstrou ser um método seguro e eficaz no diagnóstico e na monitorização do tratamento da LCQ com o aparelho de Pavlik.
2) O diagnóstico precoce e a instituição imediata do tratamento com o aparelho de Pavlik, dentro das quatro primeiras semanas de vida, aumentaram significantemente as probabilidades de sucesso na redução dos quadris completamente luxados.
3) O exame ultra-sonográfico, realizado no início do tratamento, foi incapaz de predizer que quadris alcançariam sucesso ou falha no tratamento.
4) Os quadris que obtiveram sucesso com o suspensório de Pavlik apresentaram melhora significativa nos exames ultra-sonográficos obtidos, a partir da primeira semana de tratamento, nas medidas dos ângulos alfa e beta e na percentagem da cobertura acetabular.
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