Em 1971, com a publicação dos trabalhos de Turco(1), a articulação talonavicular tornou-se o centro das atenções na cirurgia corretiva do pé torto congênito(2,3). Na década seguinte, inúmeros pesquisadores exploraram o papel das articulações tibiotársica e subtalar na fisiopatologia da de-formidade(4,5). Mais recentemente, foi renovado o interesse no estudo da região mediotársica, com especial atenção à articulação calcaneocubóide, cuja deformidade pode ocorrer em maior ou menor grau nessa patologia congênita, resultando de combinação da inclinação medial da articulação com subluxação medial do cubóide sobre o calcâneo(6,7).
A abordagem dessa deformidade também é vista sob distintas óticas pelos diversos autores, que recomendam a liberação da articulação de forma parcial(8,9,10,11) ou total(6,12,13), com indicação reservada a alguns pacientes(6,13) ou aplicada uniformemente em todos os casos(14).
Simons publicou critérios para a avaliação radiográfica da posição relativa do navicular ossificado ou não(15) e também descreveu um método para a quantificação da incongruência calcaneocubóide no pé torto congênito(6,7).
O presente estudo envolve a avaliação funcional(16) de uma série de pacientes portadores de pé torto congênito idiopático, tratados cirurgicamente de maneira uniforme, a qual será comparada com a posição pós-operatória do navicular e com a congruência pré e pós-operatória da articulação calcaneocubóide, de acordo com as classificações propostas por Simons(6,15), a fim de determinar o grau de associação entre essas variáveis. Secundariamente, os autores verificam o grau de correção da incongruência calcaneocubóide obtido pela técnica cirúrgica empregada.
MATERIAL E MÉTODOS
A amostra é constituída por 23 pacientes de ambos os sexos, portadores de 34 pés tortos eqüinovaros congênitos, submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital São Lucas da PUCRS, no período de janeiro de 1992 a janeiro de 1999.
Foram excluídos do estudo os pacientes portadores de outras malformações associadas, os sindrômicos ou neurodisplásicos, os previamente submetidos a outros procedimentos cirúrgicos do pé e aqueles com idade superior a dois anos no momento da cirurgia.
Os pacientes foram inicialmente submetidos ao tratamento conservador pelo método proposto por Kite(17). Quando não obtivemos a correção completa das deformidades após seis meses do emprego dessa técnica, indicamos o tratamento cirúrgico. A tabela 1 apresenta um resumo da casuística com suas principais características.
A idade, por ocasião da cirurgia, variou de sete a 19 meses, com média de 12,5 meses (DP = 3,97) e mediana de 12,5 meses. O tempo de seguimento pós-operatório mínimo foi de 12 meses e o máximo de 88 meses, com média de 43,59 meses (DP = 25,39) e mediana de 37 meses.
Técnica cirúrgica
O tratamento cirúrgico constou de extensa liberação de partes moles póstero-mediais, póstero-laterais e plantares, de acordo com os princípios publicados por McKay(4,12), cuja descrição completa não é objeto deste trabalho.
Salientamos, no entanto, a utilização de uma incisão póstero-medial em forma de "S" alongado, que se inicia no colo do primeiro metatarsiano e estende-se posterior-mente até um ponto localizado 15mm abaixo do maléolo tibial, quando ascende obliquamente por cerca de 8cm, cruzando a face posterior do retropé e do tornozelo em direção lateral (figura 1).
Enfatizamos, outrossim, que o ligamento interósseo é cuidadosamente incisado pelo lado medial, apenas o suficiente para a correção do varo, sendo que a porção lateral remanescente fornece um eixo estável para a rotação do calcâneo sob o tálus, enquanto a articulação calcaneocubóide é abordada pelas porções plantar e medial da incisão, com secção de suas porções superior, medial e plantar em conjunto com o ligamento plantar longo (figura 2).
Adicionalmente, devemo-nos certificar de que todas as aderências da articulação talonavicular e da cabeça do tálus foram liberadas, sendo a luxação desta articulação reduzida e fixada com fio de Kirschner de 1,5mm, introduzido pela face posterior do tálus, tendo o cuidado de não permitir excessiva lateralização ou deslocamento superior do navicular.
Método de avaliação funcional dos resultados
As avaliações pós-operatórias serão realizadas segundo o sistema de avaliação funcional proposto por Lehman (SAF)(16). Tal sistema confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos. São avaliados 10 parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. O escore final é obtido pela soma das notas dos 10 itens, permitindo a classificação dos resultados em excelentes (de 85 a 100 pontos), bons (de 70 a 84), regulares (de 60 a 69) e ruins (menos de 59 pontos), conforme ilustrado na tabela 2.
Método de estudo radiográfico
Nas incidências ântero-posterior e lateral, são avaliados e quantificados o ângulo talocalcâneo, a posição do navicular (ossificado ou não) e a relação calcaneocubóide de acordo com os critérios propostos por Simons(5,6), que serão descritos a seguir:
Posição do navicular na incidência ântero-posterior: A posição do navicular é estabelecida como sendo de grau zero se o mesmo está centrado em relação à cabeça do tálus. Se houver deslocamento lateral ou medial do navicular, correspondente a um quarto do diâmetro da porção cefálica do tálus, sua posição será classificada como +1 ou -1, respectivamente. Os graus +2 e -2 significam que foi encontrado um deslocamento lateral ou medial igual à meta-de do diâmetro da cabeça talar. De maneira similar, os graus 3 e 4 serão conferidos quando houver deslocamento de três quartos do diâmetro ou total do navicular em relação à cabeça do tálus. Quando o navicular ainda não está ossificado, a referência passa a ser o primeiro metatarsiano (figuras 3 e 4).
Posição do navicular na incidência de perfil: Nesta situação, o grau zero ocorre quando o navicular está centrado em relação à cabeça do tálus. Quando ocorre deslocamento dorsal do mesmo, teremos os graus +1 (até um terço da altura do navicular), +2 (até dois terços da altura do navicular) e +3 (superior a dois terços). Na ausência de um navicular ossificado, tomamos o eixo do primeiro metatarsiano como ponto de referência (figuras 5 e 6).
Relação da articulação calcaneocubóide: Será grau zero quando o eixo longitudinal do calcâneo na radiografia em posição ântero-posterior coincidir com o centro do núcleo de ossificação do cubóide. Quando houver deslocamento medial do centro do núcleo de ossificação do cubóide em relação ao eixo longitudinal do calcâneo, teremos os graus +1 (o centro do núcleo de ossificação não ultrapassa a borda medial do calcâneo), +2 (o centro do núcleo de ossificação ultrapassa a borda medial do calcâneo) e +3 (associa-se migração proximal do núcleo de ossificação), como visto nas figuras 7 e 8.
Metodologia estatística
As variáveis quantitativas, tais como o escore final, a idade no momento da cirurgia e o tempo de seguimento pós-operatório, tiveram a média, o desvio padrão, a me-diana e os valores mínimo e máximo determinados.
O teste de Mann-Whitney (U) foi utilizado para verificar a associação entre a pontuação total do sistema de avaliação funcional e a posição relativa do navicular em ambos os planos, bem como a congruência pós-operatória da articulação calcaneocubóide.
A correlação entre o resultado do tratamento e a congruência pré-operatória da articulação calcaneocubóide foi avaliada pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis.
Os resultados obtidos quanto à correção da relação calcaneocubóide pelo tratamento cirúrgico, tomando como referência a congruência pré-operatória da referida articulação, foram avaliados pelo teste de Wilcoxon (W).
O nível de significância adotado foi de 5% (p = 0,05). Níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes.
RESULTADOS
Avaliação funcional
Os resultados finais, classificados segundo o SAF, com seus respectivos valores percentuais, estão demonstrados na tabela 3. A média dos escores obtidos por este método foi de 87,09 pontos (DP = 13,63) e a mediana, de 90 pontos, com valores mínimo e máximo de 48 e 100 pontos, respectivamente.
Posição do navicular na radiografia em ântero-posterior
Com a finalidade de avaliar a associação entre a posição pós-operatória do navicular na radiografia em ântero-pos-terior e os resultados cirúrgicos, agrupamos os primeiros em centrados (0), complicações menores (-1/+1) e complicações maiores (-2/+2). Os escores finais decorrentes da aplicação do SAF foram agrupados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins). Os dados resultantes desta distribuição são ilustrados na tabela 4.
A análise estatística dos resultados obtidos demonstrou a existência de relação significante entre a posição pósoperatória do navicular nas radiografias em ântero-posterior (centrada, complicações menores e maiores) e os escores obtidos pela aplicação do sistema de avaliação funcional, de forma que a presença de navicular centrado tende a as-sociar-se com melhor resultado.
Posição do navicular na radiografia de perfil
Na tabela 5, demonstramos a relação entre os resultados obtidos pela utilização do SAF e a posição do navicular na radiografia de perfil classificada de acordo com Simons(2), a qual não apresentou significância estatística. O grau 0 corresponde aos naviculares centrados, enquanto o grau +1, às complicações menores e o +2 às complicações maiores citadas pelo referido autor. Os escores finais resultantes da aplicação do SAF foram agrupados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins).
Relação pré-operatória da articulação calcaneocubóide
Na tabela 6, demonstramos a relação entre os resultados obtidos em decorrência da aplicação do SAF, agrupados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins) e a congruência pré-operatória da articulação calcaneocubóide, a qual não foi estatisticamente significante.
Relação pós-operatória da articulação calcaneocubóide
Na tabela 7, demonstramos os resultados obtidos quanto à correção da relação calcaneocubóide pelo tratamento cirúrgico, tomando como referência a congruência pré-ope-ratória da referida articulação.
A aplicação do teste não-paramétrico de Wilcoxon para duas amostras não-independentes, com o objetivo de comparar a congruência calcaneocubóide antes e após o tratamento cirúrgico, demonstra correção estatisticamente significante dessa relação.
Na tabela 8, demonstramos a relação entre os resultados obtidos em decorrência da aplicação do SAF, agrupados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins) e a congruência pós-operatória da articulação calcaneocubóide, a qual não apresentou significância estatística.
DISCUSSÃO
O problema inicial, enfrentado por todo pesquisador que se disponha a avaliar os resultados do tratamento do pé torto eqüinovaro congênito, é a existência de um amplo espectro de deformidades pré-operatórias. Os métodos publicados visando a uma classificação prévia dos casos(18) são de difícil aplicação devido à sua complexidade, subjetividade e grande variação entre os observadores.
Concordamos com Ghanem e Seringe(19) ao afirmarem que o sistema ideal de avaliação deve levar em consideração não apenas a morfologia e a função do pé, mas, também, a satisfação pessoal do paciente. Esse método deverá ser de fácil utilização e aprendizado, podendo ser aplicado a todas as formas de tratamento, sem apresentar variações significativas dos resultados obtidos por diversos observadores.
Métodos de avaliação subjetivos, sem a atribuição de nota, conforme proposição de Simons(15), acabam tornandose imprecisos e de difícil interpretação. Outros sistemas(14,20) falham por estar baseados em uma escala com escore máximo superior a 100 pontos, o que dificulta a sua utilização e compreensão.
Finalmente, consideramos que a situação mais próxima do ideal é aquela na qual o sistema de avaliação está baseado em uma escala de 100 pontos e existe equilíbrio entre a morfologia clínica, o aspecto radiográfico e a função. Dessa forma, optamos por analisar nossos resultados pelo sistema de avaliação funcional proposto por Lehman(16), o qual nos pareceu o mais sólido e confiável entre as opções estudadas, apresentando ampla aceitação e utilização em nosso meio(13,21,22).
Na avaliação final dos nossos resultados (tabela 3), obtivemos 25 pés (73,53%) com resultados excelentes e quatro pés (11,77%) com resultados bons, que, somados, formam o grupo de resultados considerados satisfatórios (85,30%). Os resultados insatisfatórios, por sua vez, representam a adição dos casos regulares (dois pés) e ruins (três pés), perfazendo 14,70% dos pés estudados.
As técnicas cirúrgicas constituídas por liberação extensa de partes moles posteriores, mediais e laterais apresentam resultados satisfatórios situados em torno de 80%(11,14, 15,20,23). Percentual semelhante é encontrado quando nos reportamos aos autores que utilizam o mesmo sistema de avaliação empregado em nosso estudo(13,21,24), o que nos per-mite concluir pela obtenção de resultados equivalentes por meio da técnica empregada em nossos pacientes.
A importância de redução adequada da articulação talonavicular tem sido enfatizada na literatura que aborda o tratamento do pé torto eqüinovaro congênito(25,26). O navicular costuma ossificar-se entre o segundo e o quarto ano de vida nos pés normais, porém, nos pés afetados pela patologia, tal processo pode atrasar-se consideravelmente(24,27). Assim, no momento da cirurgia, esse não é demonstrado pelo estudo radiográfico convencional, o que dificulta o seu posicionamento adequado no final do ato cirúrgico.
Simons(15) definiu a posição do navicular nas radiografias em ântero-posterior e perfil como normal, quando esse se encontra centrado em relação ao tálus. Os desvios dessa situação ideal foram classificados em complicações menores, correspondentes aos graus -1 e +1, e complicações maiores, que abrangem as deformidades situadas acima de tal patamar. Desse modo, as complicações menores seriam toleráveis, não produzindo repercussão funcional, enquanto as maiores seriam indicativo da necessidade de cirurgias complementares.
Em decorrência dos critérios ora apontados, obtivemos 44,1% de naviculares centrados, 52,9% de complicações menores e apenas 2,9% de complicações maiores no plano ântero-posterior. Enquanto isso, nas radiografias em perfil, observamos 70,6% de relações normais, 26,5% de complicações menores e 2,9% de complicações maiores.
Em concordância com os achados de Atar et al(24), o tratamento estatístico de nossa amostra, associando a posição pós-operatória do navicular nas radiografias ântero-poste-riores e o resultado da avaliação funcional, mostrou-se significante (tabela 4). O mesmo não ocorreu quando essa associação foi realizada tendo como parâmetro a posição do navicular no estudo radiográfico em perfil (tabela 5), o que se opõe ao estudo previamente citado.
A análise dos dados apresentados por esses autores re-vela ocorrência expressiva de complicações maiores, tanto na incidência ântero-posterior (22,2%) quanto na de perfil (17,8%). Tal achado pode estar relacionado à falta de fixação da articulação talonavicular durante o ato cirúrgico, a qual contribuiu para alta incidência de incongruências graves, fato que não foi observado em nossa série de casos, provavelmente em decorrência de fixação meticulosa da referida articulação.
A articulação calcaneocubóide, por sua vez, tem despertado interesse crescente entre os autores que se dedicam ao estudo do pé torto eqüinovaro congênito. Em nossa série de casos, a avaliação pré-operatória da relação entre o cubóide e o calcâneo permitiu verificar a existência de 8,8% de articulações congruentes (grau 0), 55,9% com deformidades de grau +1 e 35,3% com incongruências de grau +2. Chama-nos a atenção a presença de maior percentagem de deformidades graves, em comparação com outras séries existentes na literatura(6,14).
Ao analisarmos nossos resultados, não encontramos associação significativa, do ponto de vista estatístico, entre o escore resultante da avaliação funcional e a posição relativa do cubóide, tanto no pré quanto no pós-operatório (tabelas 6 e 8). No entanto, foi possível documentar uma adequada correção dessa deformidade pela técnica empregada, com expressiva significância frente ao teste não-paramé-trico de Wilcoxon (tabela 7).
Esses resultados vão ao encontro das observações de Cooper e Dietz(28) e de Herbsthofer et al(29), ao asseverarem que as mensurações radiográficas guardam pouca ou nenhuma relação com o resultado funcional do tratamento. MacNicol e Flocken(30), por sua vez, acreditam que um grau mínimo de desvio medial do cubóide, em relação ao eixo do calcâneo, pode ser aceito como normal. Eles também afirmam que, uma vez restaurada a divergência entre o tálus e o calcâneo no plano horizontal, a correção da congruência calcaneocubóide assume importância secundária.
Em vista dos resultados relatados, parece-nos relevante a recomendação de liberação e fixação meticulosas da articulação talonavicular, especialmente no plano coronal. No caso da articulação calcaneocubóide, tal precisão pare-ce dispensável à luz dos dados obtidos, ficando demonstrada a eficácia de abordagem médio-plantar, a qual torna desnecessária a liberação lateral desta articulação.
Por outro lado, vislumbramos, no futuro, a necessidade de reavaliar nossos casos após a maturidade esquelética. Isso decorre da possibilidade de deterioração progressiva dos resultados, à medida que as alterações morfológicas e estruturais residuais causem expressão clínica, na forma de dor e rigidez articular.
CONCLUSÕES
1) Foi demonstrada associação estatisticamente significante entre a posição relativa do navicular nas radiografias em ântero-posterior e o escore funcional.
2) A análise estatística dos resultados obtidos comprovou a correção da congruência calcaneocubóide pela técnica empregada.
3) Os demais parâmetros radiográficos (posição relativa do navicular na incidência de perfil e congruência pré e pós-operatórias da articulação calcaneocubóide) não apresentaram associação estatisticamente significante com os resultados finais.
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