E.V.A., 45 anos de idade, apresentava lesão antiga do ligamento cruzado anterior e do menisco medial, secundária a entorse ocorrida dois anos antes. Ainda sintomático após o tratamento conservador, procurou outra alternativa de tratamento, tendo-se submetido à reconstrução do ligamento cruzado anterior acompanhada de meniscectomia parcial em 12/7/2000. O enxerto utilizado para substituição do ligamento foi o terço central do tendão patelar autólogo, fixado aos túneis ósseos por dois parafusos de interferência. Evoluía satisfatoriamente em recuperação pós-operatória, até que, ao contrair vigorosamente o quadríceps, tentando amenizar queda, flexionou o joelho contra resistência. Avaliado imediatamente em serviço de pronto-so-corro, apresentava-se em 12/11/2000 com fratura da tuberosidade tibial anterior (figura 1). Submetido à fixação com parafuso cortical e arruela com compressão interfragmentária, no mesmo dia, foi avaliado em 18/12/2000, quando apresentava 90º de flexão, extensão completa, elevação ativa do membro contra a gravidade e boa estabilidade articular, com o enxerto que substituiu o ligamento funcionando bem. Em 30/7/2001, data de sua última avaliação, apresentava consolidação clínica e radiográfica da fratura (figura 2), com recuperação completa da amplitude de movimentos e da potência muscular extensora, reassumindo integralmente suas atividades.
DISCUSSÃO
As reconstruções ligamentares utilizando tecido autólogo têm como grande desvantagem, em relação àquelas que usam tecidos homólogos, as repercussões sobre o sítio doador, que podem, em alguns casos, trazer mais transtornos para o paciente do que a própria lesão original(2).
Quando se utiliza o terço central do tendão patelar, as complicações no sítio doador podem ser per ou pós-operatórias, com as fraturas da patela, tendinites e tendinoses ao seu redor, dor e crepitações sendo as mais freqüentes(2).
O primeiro relato dessa rara complicação data de 1998(3), apesar de o tendão patelar ser largamente utilizado como fonte de enxertos para reconstruções ligamentares desde a descrição clássica de Clancy et al, em 1982(4).
A proximidade do túnel tibial com o remanescente medial da tuberosidade da tíbia pode estar relacionada com essa complicação, pois, apesar da fratura, não ocorreu ruptura do mecanismo extensor, com o retináculo permanecendo íntegro e a patela mantendo-se estável em sua altura em todas as avaliações pré-operatórias, tanto clínicas quanto radiográficas. O fragmento avulsionado era tão-somente da metade medial da tuberosidade tibial remanescente.
O posicionamento mais medial do orifício de entrada do túnel tibial poderia diminuir a probabilidade de ocorrência dessa complicação.
A fixação utilizando a compressão interfragmentar promoveu fixação rígida, que permitiu a rápida recuperação dos movimentos articulares e o rápido retorno da extensão ativa.
CONCLUSÃO
Esta parece ser a primeira descrição, na literatura nacional, dessa rara complicação da utilização do terço central do tendão patelar na reconstrução ligamentar do joelho.
Apesar dessa incomum e importante complicação, o paciente apresentou excelente resultado após a revisão cirúrgica, que consistiu de fixação da tuberosidade fraturada.
Não houve comprometimento do resultado final da reconstrução ligamentar originalmente realizada.
1. Carvalho Jr. L.H., Benevides W.A., Nogueira F.C.S., et al: Fraturas da tuberosidade tibial anterior em adolescentes: relato de casos e revisão da literatura. Rev Bras Ortop 30: 87-90, 1995.
2. Cohen M., Abdalla R.J., Carneiro Fo M., et al: Complicações da reconstrução intra-articular com tendão patelar: relato preliminar. Rev Bras Or-top 27: 245-248, 1992.
3. Moen K.Y., Boynton M.D., Raasch W.G.: Fracture of the proximal tibia after anterior cruciate reconstruction: a case report. Am J Orthop 27: 629630, 1998.
4. Clancy W.G., Nelson D.A., Reider B., et al: Anterior cruciate ligament reconstruction using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. J Bone Joint Surg [Am] 64: 352-360, 1982.
