A reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) com tendão patelar, para tratar a instabilidade anterior em joelho, tornou-se há anos difundida em todo o mundo. Para fornecer a confiabilidade do procedimento foram seguidas as primeiras variantes técnicas por algum tempo, em número suficiente de pacientes(1,2,3,4).
Os resultados considerados maus estiveram associados às más indicações(5,6). Há um grupo desses maus resultados, no que concerne à estabilidade e/ou mobilidade, que se pode imputar à má execução e antes mais à própria insuficiência da técnica(3,5,7,8,9,10,11,12).
É inconteste que muitos outros fatores contribuem para aqueles maus resultados; mas há aí a variável posicionamento do transplante como fator de relevância. Assim, é comum atribuir a causa de perda de extensão ou de flexão a um túnel tibial muito anterior ou medialmente situado(13,14,15). Afirma-se que a localização tibial é favorecida pela maior visualização sobre o sítio e de mais conforto para perfuração, em detrimento da dependência da técni-(7,8,10,12,16). Relativamente ao posicionamento femoral, há ampla discussão sobre o sítio ideal; mas, é inegável a estreita dependência da técnica aplicada à reprodutibilidade (8,10,16,17,18,19,20). Contudo, sobre execução dos túneis, há polêmicas entre os defensores da perfuração de dentro para fora (inside-out)(2,17,20,21,22,23) e os da perfuração de fora para dentro da articulação (outside-in)(1,8,9,10,18,24).
Estudos em laboratório para o posicionamento ideal sugerem a área mais proximal da face axial do côndilo lateral do fêmur ser a mais apropriada. Esta área ideal coincide com uma parte daquela área identificada em radiografias de cadáveres, cujos LCA inatos estavam marcados em suas implantações com fios de aço(25). Também é a mesma área capaz de produzir os melhores resultados clínicos por ocasião dos transplantes nas reconstruções. A perfuração do túnel femoral de dentro para fora está relacionada ao posicionamento mais anterior; em conseqüência, há frouxidão em extensão e limitação da flexão(3,5,8,9,10).
Os objetivos deste estudo foram: verificar o posicionamento alcançado com enxertos, segundo aplicação de uma das técnicas de perfuração em túneis na reconstrução do LCA, e testar a hipótese de o posicionamento de dentro para fora (inside-out) resultar em túneis femorais mais anteriores.
MATERIAIS E MÉTODO
Formação dos grupos
Os pacientes foram operados por uma ou por outra técnica escolhida aleatoriamente. Todos os joelhos contralaterais encontravam-se indenes e o joelho tratado, livre de lesões pregressas. No grupo A, 29 pacientes foram submetidos à reconstrução, descrita por Chambat e Selva(24), utilizando-se de guias e de aparelhos para perfurar os túneis de fora para dentro da articulação (outside-in). No grupo B, 27 pacientes foram operados pela técnica descrita por Dejour et al(2), utilizando-se instrumentos manuais, para aplicar o transplante de dentro para fora (inside-out).
Para efeito dos estudos: no grupo A, os 29 pacientes, sendo 28 homens e uma mulher, foram selecionados, com idade média de 28 anos, variando de 19 a 44, e foram realizadas 17 meniscectomias mediais, três duplas e uma lateral, durante a cirurgia; no grupo B, 27 pacientes, 26 ho-mens e uma mulher, foram selecionados, com idade média de 25 anos, variando de 19 a 35. Foram realizadas 14 meniscectomias mediais durante a cirurgia; todavia, não houve meniscectomia lateral, mas duas meniscectomias duplas.
Pertinente ao tempo, entre a lesão e a cirurgia, decorreram 17 meses, em média, nos pacientes de ambos os grupos.
Técnicas cirúrgicas
Técnica de fora para dentro ("outside-in")(4,24,26)
Grupo A - 29 casos
Nesta técnica, realizada por vídeo, os túneis são perfurados de fora para dentro, servindo-se de guias. Previa-mente à aplicação do enxerto os túneis são fresados com fresa flexível. A pastilha patelar é pequena e destinada ao túnel tibial, sendo introduzida para dentro da articulação através do túnel femoral. O enxerto conta com a pastilha óssea tibial longa e trapezoidal. Esta pastilha é destinada à implantação no túnel femoral, sob pressão, prescindindo de fixação, colocando-se a face esponjosa voltada para a frente. A tensão é dada na inserção inferior, onde a pastilha óssea de origem patelar, depois de girada internamente em 90º, de forma a ficar com a face esponjosa voltada para a frente, é introduzida no túnel tibial e fixada com parafuso de interferência.
Técnica de dentro para fora ("inside-out")(2,4)
Grupo B - 27 casos
Técnica realizada por artrotomia, cujos sítios para implantação das pastilhas ósseas dos transplantes são confeccionadas a mão, a partir do interior da articulação. A pastilha óssea oriunda da patela é aplicada contra o fundo de uma loja criada na face axial do côndilo lateral. Aquela manobra é possível através do arame preso à pastilha, que é tracionado pelo pertuito de um pequeno túnel que sai na face lateral do côndilo lateral. Esse arame será fixado sobre parafuso cortical colocado na face lateral do fêmur. A tensão é dada na pastilha inferior, a qual é previamente rodada internamente em 90º, de forma que a face esponjosa apareça à frente (figura 3).
Avaliação pós-operatória
Avaliação radiológica
Utilizou-se o método proposto por Ramadier et al(27) para obter incidências padronizadas em ântero-posterior e de perfil. A seguir, mediu-se o posicionamento dos túneis do transplante em fêmur e em tíbia, segundo método descrito por Gillquist e Odesten(28) e Lintner et al(25). Três examinadores realizaram as medições, repetindo-as três vezes, a partir do que se calculou uma média para obter o resultado.
As medições realizadas constam do item a seguir.
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Radiografia de perfil
Os pacientes foram submetidos a exames radiográficos de perfil para obter-se as seguintes medidas: 1) percentagem da superfície articular tibial do rebordo anterior até o centro do túnel tibial; 2) percentagem da linha de Blumensat da extremidade anterior até o centro do túnel femoral; e 3) posição da pastilha óssea femoral superior ou inferior à linha de Blumensat.
Radiografia em ântero-posterior
Os pacientes foram submetidos a exames radiográficos em ântero-posterior para obter as seguintes medidas: 1) percentagem do planalto tibial da borda medial até o centro do túnel; 2) ângulo de cruzamento do centro do túnel femoral na linha radiológica circular da fossa intercondiliana.
RESULTADOS
Medições em radiografias com incidência de perfil
Posicionamento sagital do túnel femoral
Os percentuais de posicionamento do túnel femoral, no plano sagital de anterior para posterior ao longo da linha de Blumensat, são maiores na técnica B (p = 0,015).
Na tabela 1 são apresentados os percentuais médios, obtidos conforme as técnicas, juntamente com os desvios padrões observados.
Não houve diferença significativa entre as técnicas, quando foi tomada referência ao posicionamento maior ou me-nor que 60% (p = 0,112).
Posicionamento sagital do túnel tibial
As percentagens médias do posicionamento tibial apresentam apenas tendência a ser diferentes entre os grupos (p = 0,0507). Na tabela 2 estão discriminados os percentuais médios.
Proporção de casos com pastilha óssea femoral, abaixo da linha de Blumensat
A proporção de casos cuja pastilha proximal do transplante era inferior à linha de Blumensat foi maior na técnica B (p = 0,002). Os resultados obtidos na amostra são os apresentados na tabela 3.
Resultados de medições das radiografias com incidência ântero-posterior
Avaliação do percentual tibial na radiografia em ânte-ro-posterior
No plano frontal, a medição do centro dos túneis ósseos de medial para lateral ao longo do planalto tibial resultou em média maior para o grupo B do que para o grupo A; isto é, mais lateralmente situados (p = 0,001).
Na tabela 4 são apresentados os percentuais médios, obtidos em cada uma das técnicas, juntamente com os desvios padrões observados.
Avaliação do ângulo de entrada do túnel femoral
Ao medir o posicionamento femoral do ângulo de entrada do túnel na fossa intercondiliana, não houve diferença significativa entre as duas técnicas (p = 0,17). Os valores e desvios padrões encontrados estão na tabela 5.
DISCUSSÃO
As reconstruções intra-articulares com tendão patelar tornam possível aos pacientes a volta às práticas desportivas em cerca de 85% dos casos, de acordo com as publicações de Dejour et al(3), Odensten e Gillquist(20), Romano et (15) e Tibone e Antique(11).
Nessas mesmas publicações, observa-se que os critérios objetivos de estabilidade foram considerados normais apenas em cerca de 40% dos pacientes.
Observe-se que Dejour et al(5) e Bousquet et al(6), com alta escala de casos e com longo seguimento, encontraram artrose em pacientes sem reaquisição de estabilidade objetiva que haviam reassumido suas atividades esportivas. Aliás, fatores como lassitude constitucional, inclinação tibial exagerada, estado pré-artrósico à operação, meniscectomia associada e afrouxamento periférico estiveram relacionados com o desenvolvimento de artrose nos pacientes citados por alguns autores(5,6,29).
Paralelamente ao presente estudo, realizou-se uma analise clínica da intervenção. Os resultados foram similares em um seguimento de 18 meses (12 a 36). Todavia, persiste o questionamento em ter concordância igualmente ou não de posicionamento do transplante entre os grupos A e B.
É pertinente a evidência de o posicionamento do enxerto articular se revelar fator mais importante em função de o cirurgião poder intervir, a fim de deter a evolução de lesões. Entretanto, pelo aspecto do envolvimento de numerosas variáveis, há dificuldade em correlacionar resultados clínicos aos posicionamentos dos enxertos, conforme se observa nos estudos de Melhorn e Henning(10), Amis e Daw-kins(17) e Hefzy et al(8).
Para Chambat e Selva(24), Melhorn e Henning(10), Hoogland e Hillen(12), Arms et al(30), Fleming et al(31), cada um separadamente, os túneis femoral e tibial devem ser perfurados de fora para dentro; o feixe para reprodução referese ao ântero-medial, evitando o posicionamento femoral muito anterior, que está a se correlacionar com lassitude em extensão e à conseqüente instabilidade, demonstrada por Fleming et al(31).
A perfuração do fêmur pela técnica de dentro para fora - inside-out - segundo os testes descritos por Penner et al(16) e Melhorn e Henning(10), apareceu situada mais anteriormente do que com aplicação de outras técnicas como outside-in ou over the top. Além disso, em estudo de Lintner et al(25), quando mensurados os centros dos túneis ao nível da linha de Blumensat, aparentaram estar mais posteriores do que a própria saída da abertura dentro da articulação, colocando-se, em conseqüência, os transplantes ainda mais anteriormente do que faria supor a medição radiográfica. Este fato devia-se à obliqüidade de entrada do túnel femoral, quando confeccionado a partir do interior da articulação - inside-out, através do túnel tibial.
Em que pese aos aspectos anteriormente referendados para testar a hipótese de que perfurações de dentro para fora resultam mais anteriores, neste estudo, houve-se por escolher a técnica modificada por Dejour(2). Analisando os resultados, entendeu-se que, pelo fato de ser esta técnica realizada manualmente com instrumentos curvos - permissíveis à abordagem da região posterior do côndilo femoral lateral - os resultados dos posicionamentos femorais do grupo B foram mais posteriores do que aqueles do grupo A, com pacientes submetidos às perfurações de fora para dentro. Julgou-se, portanto, a hipótese inicial. Na verdade, por questões técnicas, a modificação desenvolvida por Dejour(2), por artrotomia, não é representativa das recentes técnicas de perfurações do túnel femoral de dentro para fora, através do túnel tibial, de forma a ser realizada por via artroscópica.
Entretanto, há de se levar em conta ainda que esse fato que conduziu à hipótese nula não explica o achado operatório de autores como Chambat e Selva(24) e Domit Filho et (4), quando da aplicação da técnica de fora para dentro, em cujo local da operação notaram escassez de comprimento do transplante, se aplicada a técnica de Chambat utilizada no grupo A, com pequena porção restante para efeito de fazê-lo introduzido ao túnel tibial. Essa constatação invoca um posicionamento femoral mais distante em direção posterior no côndilo femoral.
Há relevância em atribuir essa ocorrência à angulação de entrada do transplante na desembocadura articular do túnel femoral. É o mesmo que dizer: o ângulo entre o eixo do túnel femoral e o eixo do túnel tibial é maior no grupo A. Aliás, fator que se traduz em maior angulação das fibras do transplante, que por sua vez se relaciona com aumento de tensões e risco de rotura. A referência ao aumento de tensões, segundo Chambat e Selva(24), é favorável à estabilidade e há de se considerar que não há maior risco de rotura, desde que as bordas cortantes dos túneis sejam fresadas.
Outro fato que justifica o menor comprimento disponível do transplante para o túnel tibial no grupo A: os túneis femorais deste grupo, devido à angulação de perfuração aqui referendada, aparecem em radiografia de perfil ao nível da linha de Blumensat, em posição mais anterior do que a saída da abertura do túnel, para dentro da articulação, no côndilo lateral mais abaixo quando na posição em flexão. Assim, o real posicionamento da abertura do túnel revela-se mais posterior, quando o joelho passa à extensão (figuras 8 e 9). Observe-se que essa constatação se dá exatamente ao inverso do efeito com perfurações inside-out, relatado por Lintner et al(25).
Mas no presente estudo, encontrou-se o posicionamento femoral com a média de 72% para o grupo A e 77% para o grupo B. Assinale-se o fato de nenhum túnel femoral se situar mais anteriormente do que o limite de 60%, estipulado por Khalfayan et al(9), em cujo estudo a média relatada é de 71%.
Neste estudo, relativo à incidência de frente, procedeuse à medida do ângulo de entrada do túnel na chanfradura intercondiliana, para o que a maioria dos autores(1,2,3,28,32,33) preconiza situar o enxerto posicionado ao modo de 11 ho-ras em joelho direito ou ao modo de 13 horas em joelho esquerdo. Estabelece-se inclinação de 30º - em média aproximada nos grupos A e B - em relação ao eixo da diáfise femoral, embora com maior variabilidade no grupo A com tendência de perfuração mais horizontal, com entrada em angulação de 40º. Essa diferença decorre da necessidade de evitar a comunicação posterior e é encorajada por Cham-bat e Selva(24).
No plano sagital, a grande maioria das pastilhas ósseas do grupo A se situou acima da linha de Blumensat; as do grupo B se situaram abaixo dessa mesma linha, com diferença significativa entre os grupos. Ressalte-se que esse aspecto não significa que as pastilhas do grupo B estavam intra-articulares, mas que se encontravam implantadas em pleno côndilo lateral e, portanto, não penetraram no sítio a ponto de ultrapassar a linha de Blumensat; não obstante, encontram-se junto a ela. Esse fator foi responsável pela leitura de a radiografia de perfil do grupo B tornar-se mais representativa da real posição articular do transplante (figuras 6 e 7).
No plano frontal, a posição do túnel tibial foi similar para ambos os grupos. Há que se ter em conta que tal posicionamento, se inferior a 40% da borda medial do planalto tibial, pode causar perda de flexão, segundo Khalfayan et (9) e Romano et al(15).
Sobre a rotação do transplante, observou-se a orientação contida no trabalho de Dejour et al(3), rodando 90º medialmente todos os transplantes, concordando com os estudos de Blum et al(34) e discordando, portanto, de Samuelson et al(35). Ainda em relação ao estudo de Draganich et al(19), buscou-se a mesma orientação de implantação das pastilhas, porém com rotação de 90º. Mas os mesmos autores afirmam ser necessária rotação de 180º, objetivando que a pastilha óssea tibial fique alinhada ao plano frontal. Esta é uma evidência de que a técnica de Dejour não obedece aos padrões de implantação tipo inside-out, pois a pastilha femoral é implantada em curva no côndilo lateral, mais similarmente à técnica outside-in, sendo, pois, suficiente uma rotação de 90º para posicionar a pastilha tibial alinhada ao plano frontal (figura 3).
Com efeito, talvez o presente estudo não tenha sido eficiente; falhou em comparar a técnica inside-out com a técnica outside-in, em virtude de a técnica do grupo B se mostrar não-representativa da técnica inside-out. Isso pos-to, há de se enfatizar que aqui não se vinculam os atuais resultados à possível indicação da perfuração inside-out no nível de fêmur; mesmo porque essas perfurações realizadas da forma habitualmente descrita, por via transtibial, podem resultar demasiadamente anteriores, segundo Hoo-gland e Hillen(12), Melhorn e Henning(10) e Lintner et al(25).
É preciso levar em conta que a posição do túnel femoral se localiza em espaço de três planos, a saber: o proximal-distal, o anterior-posterior e o medial-lateral.
Quanto a esse aspecto, há de se atentar para a nomenclatura, pois o que se chama de posterior em extensão do joelho se torna distal ou inferior, quando se flexiona o joelho a 90º, sendo que é nesta última posição em que são realizadas as cirurgias de reconstrução. Ainda há que se atentar para o fato de que a linha de Blumensat segue trajeto diagonal aos dois outros planos. Assim, seguindo-se a direção dessa linha vai-se no sentido posterior e proximal ou anterior e distal, como se observa nas figuras 8 e 9.
Durante o ato operatório com o joelho fletido, na publicação de Odensten e Gillquist(20), deve-se abrir o túnel femoral pelo túnel tibial para cima na direção do teto da chanfradura, o que significa furar em direção anterior e proximal. Significa também que, na técnica de fora para dentro, se perfura de cima para baixo, joelho em flexão, e que, uma vez estendido, essa abertura teria sido direcionada de anterior e distal para posterior e proximal.
Ainda, a leitura do posicionamento do túnel femoral, no grupo A, é mais anterior do que a real implantação do transplante, ou seja: os dois grupos se equivaleriam para esse posicionamento. Esse fato não obscurece o achado no grupo B com posicionamentos femorais, constantemente bem colocados. Mas, trata-se de uma técnica que não pode ser realizada por via artroscópica. É pertinente que no presente estudo, embora não se tenha centrado sobre o efeito clínico, a via utilizada não foi um fator relevante nos resultados clínicos até um ano de seguimento conforme se deu em resultados dos trabalhos de Raab et al(36) e Domit Filho et al(26).
CONCLUSÕES
1) O método de reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizado no grupo B, resulta em posicionamento femoral mais posterior e proximal do que a técnica utilizada no grupo A, mensurado pela radiografia de perfil, no nível da linha de Blumensat; e
2) A mensuração radiológica de perfil, sobre a linha de teto da chanfradura (linha de Blumensat) na técnica A - outside-in - se apresenta, em muitos casos, mais anterior-mente do que a real saída da abertura do túnel, dentro da articulação, devido ao ângulo de perfuração ser posterior.
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